Beyin yapısı ile fonksiyon arasında ilişki yok dense de, son zamanlardaki bilgiler oldukça ilişkili olduğunu göstermektedir. Beyin, belirli bölgelere ve bu kısımlar da daha spesifik bölümlere ayrılmaktadır, bu alt bölümler arasındaki sınırlar eskiden düşünüldüğünden daha bulanıktır. Bu nedenle beyin cerrahlarının sadece MR’ları değerlendirmek için değil de fonksiyonları düşünerek cerrahi planlamaları ve yapmaları için de, mikroanatomi bilgisine sahip olmaları gerekmektedir. Halen yerleşmiş beyin cerrahi prosedürü olan mikro beyin cerrahisi prosedürlerinde transsisternal, transfissüral ve transsulkal yaklaşımlarda beyin yüzeyindeki sulkusların ana anatomik belirleyiciler olduğunu bilmek gerekmektedir. Korteksteki fonksiyon noktalarındaki değişiklikler tam olarak yerinin belirlenmesi için beyin haritalanma tekniklerinin doğmasına sebep olmuştur. Fakat sulkal ve giral yapıların detaylı olarak bilinmesi cerrahi koridorun tespitinde önem arz etmektedir.
Literatüre bakıldığı zaman bu konuda tarihi, gelişimsel, embriyolojik ve anatomik olarak çalışmalar yapıldığını görmekteyiz.
Tarihi Gelişim
İnsan beynine ilgi antik çağlara kadar gitmektedir, kraniyal trepanasyon en eski cerrahi uygulamalar arasında yer almaktadır. Yaklaşık olarak 10000 yıl kadar önce başarılı (trepanasyonun etrafında yeni kemik oluşumu) trepanasyonun Avrupa’nın neolitik kültüründe yeri olduğunu görmekteyiz, 2000 yıl kadar önce (Peru’da İnka’lardan önce ve İnka’lar zamanında) trepanasyonun Güney Amerika’da sık uygulanan bir yöntem olduğunu görmekteyiz.
Nöroanatomi’ye ilk katkı Eski Yunanın altın çağından gelmiştir. Hipokrat (460-370 MÖ) ki kendisi tıbbın babası olarak bilinmektedir, akli melekelerin ve epilepsinin beyinden kaynaklandığını ifade etmiştir, ki o dönemlerde önemli Yunan filozoflarından Aristoteles’in ise (384-322 MÖ) kalbin, entelektüel, duygusal ve de bağlantılı fonksiyonları yürüttüğünü düşünmekteydi.
Mısır İskenderiye’de ki o zaman Yunan şehriydi, Yunanistan’da anatomik diseksiyonlar yasak iken burada yapılmaya başlanmış MÖ 300 yıllarında. Hipokrat’ın takipçisi ve anatominin babası olarak bilinen Herofilus (MÖ 335-280), beyin anatomisi, ventriküller, serebellum üzerinde çalışmış ve motor sinirleri duyu sinirlerinden ayırmış, venöz sinüslerin toplandığı bölümü tespit etmiş ve bugünde “torkular herofili” ismi ile anılmaktadır. Onun takipçilerinden biri de Erasistratus’dur (MÖ 310-250) beyin yüzeyi ile ilgili olarak çalışmış ve beyin yüzeyindeki sulkal yapıların kompleksisitesi ile zekanın ilişkisi olduğunu ortaya atmıştır. Eski Yunan katkısına rağmen en geniş olarak bilinen anatomik katkıyı Bergama’da doğan anatomiyi İskenderiye’de çalışıp daha sonrada Roma’da yerleşen Galen yapmıştır (130-199 MÖ) öncelikle babunlarda çalışmış ve yaptığı tariflerin bu nedenle insana uymadığı ifade edilmektedir ama gladyatörler üzerinde de çalışmalar yapılmıştır.
Orta çağda yaklaşık olarak 400 ile 1400 yılları arasında genel olarak bilim açısından ilerleme yapılamamıştır. Buna rağmen başka bir bölgede özellikle Arap bölgesinde İbn-i Sina (MÖ 980-1037) ve bazı bilim adamları beyin konusunda çalışmalar yapmışlardır. Avrupa’da İtalya Bologna’dan Mondino de Luzzi Avrupa’daki ilk insan diseksiyonlarını yapmıştır ama anatomik çalışmaları kadavra diseksiyonlarının yasak olması nedeniyle kısıtlı kalmıştır. Rönesans döneminde (yeniden doğuş) yasaklar kaldırılmış ve anatomik bilgi konusunda hızlı ilerleme sağlanmıştır. Bu dönemdeki en önemli figür şüphesiz ki Andreas Vesalius’dur (1514-1564) Padua Üniversitesinde Anatomi ve Cerrahi profesörü iken “De Humanis Corporis Fabrica” adlı kitabını yayınlamıştır ve Galen’in hatalarını ortaya koymuş ve gri ve beyaz cevherin arasındaki farkı göstermiş ve beyin anatomisinin değişik yönlerini tarif etmiştir.
Vesalius, ventriküller kavite ve onun ilişkili olduğu derin yapılar hakkında ayrıntılı çalışmasına rağmen sulkal ve giral yapıların şeklinin çizimini oldukça kaotik yapmıştır. Bir diğer Rönesans otörüde muhteşem Leonardo da Vinci’dir (1472-1519) harika ventrikül tarifinin yanında çok güzel beyin yüzeyi çizimleri yapmıştır. 1545-1616 yılları arasında yaşayan Julius Casserius beyin kıvrımlarını ince bağırsakta ki kıvrımlar gibi tarif etmiştir.
1663’de Franciscus de la Böe (1614-1672) aynı zamanda Dr Sylvius olarak ta bilinir, lateral sulkusu tarif etmiştir ve bu nedenle bu sulkusun ismi silviyan fissür olarak anılmaktadır.
1664 yılında Thomas Willis (1621-1675) kendisinin yaptığı beyin anatomisini yayınlamıştır ve çizimler mimar Christopher Wren (1632-1723) tarafından yapılmıştır. Beyin tabanındaki arteryal yapıları tarif etmenin yanında, ki Willis poligonu olarak bilinmektedir, değişik terimlerinde kullanılmasına sebep olmuştur bunlar; nöroloji, hemisfer, lob, korpus striatum, pedinkül, piramid ve beyin girusları ile hafıza arasındaki ilişkiyi göstermiştir.
Raymond Vieussens (1644-1716) meşhur “Neurographia Universalis” adlı kitabını 1690 yılında yayınlamış ve sentrum semiovale ve diğer beyin yapılarını detaylı olarak tarif etmesine rağmen beyin kıvrımlarını hala küçük bağırsağa benzer şekilde çizmiştir. Godefroid Bidloo kendi atlasında santral sulkusu açık bir şekilde resmetmiştir ve kitap 1685 de basılmıştır. Daha sonra Felix Vicq d’Azyr (1748-1794) mamillotalamik traktı tarif etmesi ile tanınmaktadır ama aynı zamanda persantral ve postsantral kıvrımları tarif edip unkus terimini kullanmıştır. Devamında Johann Christian Reil (1759-1813) detaylı olarak insulayı tarif etmiş ki ilk olarak Bartholin tarafından 1641’de bulunmuştur. Tanınan cerrah ve anatomist olan Charles Bell’in (1774- 1842) öğrencisi olan Herbert Mayo diğer önemli yapıları yanında korona radiyata ve internal kapsülü resmetmiştir. 1829 da İtalyan anatomist Luigi Rolando (1773-1831) “Della Strutura degli Emisferi Cerebrali” başlıklı yazısını yayınlamış ve serebral sulkusların tarif eden ilk otör olarak tarihe geçmiş ve daha sonra santral sulkusa rolandik sulkus olarak ismi verilmiştir. Kafa kemiklerini tarif etmek için frontal, paryetal ve oksipital terimini ilk olarak Alman Fizyolog Friedrich Arnold (1803-1890) kullanmıştır. Makale 1851 de yayınlanmış ve Arnold silviyan fissür ile pariyetooksipital sulkusun (daha sonra internal perpendikülar fissür olarak isimlendirilir) sabit olduğunu tarif etmiştir. Serbral sulkuslar arasında bir organizasyonun olduğunu tanımlayamamış ve temporal lobu da oksipital lobun uzantısı olarak kabul etmiştir.
Fransız Anatomist Louis Pierre Gratiolet (1815-1865) doğru olarak ilk kez serebral lobları ve serebral fissürleri tarif etmiştir. Optik yolları çok iyi tarif etmiştir ama bunun yanında filogenetik olarak primer ve sekonder sulkusların ayırt etmiş ve başlangıçta Arnold tarafından teklif edilen her hemisferi bölümlere ayırmayı 5 loba ayırarak yapmıştır (frontal, paryetal, oksipital, temporal ve insular). Komşu girusların birbiri ile olan bağlantılarını tarif etmek için elegan bir terim olan “plis de passage” i ortaya atmıştır. Kişisel varyasyonlar göstermesine rağmen serebral sulkus ve girusların genel bir uyum içinde olduğunu ilk anlayan ve tarif eden anatomisttir. Beyin ile yüz yıllardır ilgi olmasına karşın beyindeki sulkus ve girus anatomik organizasyonu 19. Yüzyılın ortalarında anlaşılmış ve tarif edilmiştir. Bu konuya ilgi duymayan cerrahların hala bu konudan haberdar olduklarını sanmıyorum.
Gratiolet’in çalışmalarını temel olarak alan Fransız anatomist, antropolojist ve cerrah Paul Broca (1824-1880) beyin sulkus ve girusları hakkında çalışmalar yapmıştır. Broca kraniyoserebral topografik ilişkiyi ve motor konuşma alanını tarif eden ilk bilim insanıdır. 1861 Broca serebral lokalizasyon konseptini ortaya atmıştır. Broca, temel korelasyonlar kullanarak kraniyumdaki noktalarla beyin yüzeyi arasındaki ilişkiyi kurup modern nöroşirurjinin kurucularından olmuştur.
1869 da Alexander Ecker orbital, presantral, paryetooksipital ve transvers oksipital sulkusların tarif edip diğer tüm sulkus ve girusları tam olarak tarif etmiştir. William Turner (1832-1916) da sulkus ve girusları tarif etmiş ve intraparyetal sulkus Turner’in sulkusu olarak adlandırılmıştır.
Brodmann (1909) ve Von Economo (1925) serebral sulkus ve giruslar üzerinde ince detaylara kadar çalışmışlardır ve girusların sitoarkitektonik özelliklerini tarif etmişlerdir.
Beynin Evrimi
Evrim teorisine göre (ki buna inanmayanlar da var) ilkel balıklar okyanusu yaklaşık 350 milyon yıl önce terk etmişlerdir. Balıktan Amfibik canlıya oradan da sürüngenlere geçiş çok önemli fiziksel değişime neden olmuştur, bu değişimlerden biride SSS (santral sinir sistemi) dir ki buradaki yapılar sadece omurilik, beyinsapı, hipotalamus ve striatumdu. Sudan çıkınca etrafı anlamak için önce olfaktor lob ve beraberinde hipokampus ve amigdala oluştu bunlarda hipotalamusla bağlantılıydılar, bu şekilde çevre anlaşılabiliyor ve davranışlarını kontrol edebiliyorlardı. İlkel SSS’nin etrafını saran bu yapıya limbik sistem denildi, Latince Limbus yani halka kelimesinden türetilmiştir. Değişik girdi ve çıktı bağlantılarını yaratmak için laminar düzlem içine girip, en ilkel korteksi yaptılar, bu yapılar; arşikorteks (amigdala ve hipokampus), paleokorteks ve en son olarak olfaktör (piriform) korteks isimlendirildiler. Beyin hemisferlerinin ve korteksinin oluşması bu ilkel yapıların oluşmasından kısa bir süre sonra meydana gelmiştir. Neokorteks ilk olarak erken memelilerin beyinlerinde görülmüştür (yaklaşık 230 milyon yıl önce) ve primatların gelişmesi ile daha kompleks bir hal almıştır ve bu birikim yaklaşık 50000 yıl önce birikerek modern insanın oluşmasına sebep olmuştur.
Sarnat ve Netsky’e göre sitoarşitektonik deliller ilkel memelilerin altı katlı neokorteksi simültane olarak arşikorteks ve paleokorteksden oluşmuştur. Başlangıçta arşikorteks ve paleokorteks sırasıyla serebral hemisferlerin medial ve lateral bölümlerini yapmışlardır. Bu iki yapı 3 katlı korteksten standart altı katlı korteks yapısını yapmışlardır. İkincil bölüm olarak bu kompleks yapıya dönüşen eşmerkezli halka kısmı parahipokampal bölge, medialde singulat girus lateralde insular korteks yer almaktadır. Daha sonraları üçüncü halka olarak iyi diferansiye olmuş neokortikal yapı görülmüştür bunlar; paralimbik ve parainsular kortekslerdir bu alanlar duyu ve motor fonksiyonlarla ilişkilidir. Vizüel korteks paralimbik bölgede gelişirken parainsular bölge işitme merkezi haline gelmiştir (tablo 1).
Morfolojik olarak memeli korteksindeki belirgin gelişme yoğun bir şeklide kıvrılma ve katlanmalarla artış göstermiş bu sayede korteks yüzey alanı dış kafa hacmi ya da total hacimde çok artış yapmadan oluşabilmiştir. İnsan beyninin kortikal şekli fissürler, sulkuslar ve sınırsız giral kıvrılmalarla karakterlidir. İnterhemisferik fissürde dahil olmak üzere fissür ve sulkuslarla yapılan kıvrılmalarla yaklaşık olarak 3/2 korteks yüzeyi sulkal ve fissüral derinliklerde saklanmıştır. Filogenetik olarak ilk hemisferik sulkus hipokampal sulkusdur ve arşikorteksi (hipokampusun dentat girusu) etraf yapılardan ayırır ki burası parahipokampal subikulumdur aşağı migre olmuş orijinal suprakallozal hipokampusun kalıntısıdır. İkincil hemisferik sulkus ise rhinal sulkusdur, paleokorteks ile neokorteks arasındaki sınırı belirler. İnsan da rhinal sulkus, parahipokampal sulkus ve unkus ile geri kalan neokortikal temporal bölgeyi ayırmaktadır. Hipokampal ve rhinal sulkus ilkel memelilerde bulunmaktadır.
TABLO 1: Memeli kortikal gelişimi
Primitif Korteks: Allokorteks (3 katlı) | Medial Kortikal Ring: Mezokorteks (6 katlı) | Lateral Kortikal Ring: İzokorteks (altı kat) |
Limbik yapılar | Paralimbik yapılar ve insula | Parainsular ve diğer neokortikal yapılar |
Arşikorteks | neokorteks | |
amigdala | parahipokampal girus | motor korteks |
hipokampus | singulat girus | duyu korteksi |
paleokorteks | | vizüel korteks |
Olfaktör ve piriform korteks | insula | İşitme korteksi |
| | konuşma korteksi (insanlarda) |
| | neokorteksin geri kalanı, birleştirici alanlar |
Silviyan fissür insula etrafındaki ilişkili lobların operkulum kısmının insulayı örtmek için kıvrılması ile oluşmuştur, sadece insanlarda daha kapalıdır, özellikle frontoparietal operkulumun insanlarda geliştiğini görmekteyiz, insandan önceki en gelişmiş canlı olan antropoid maymunlarında bile gelişmemiştir. İnsanlardaki en belirgin görünen gelişim inferior frontal girusun pars operkularis ve pars triangularis bölgesidir ki burası dominant hemisferde Broca alanına denk gelmektedir.
Embriyolojik Bakış açısı
Embriyolojik bakış açısına göre sulkuslar, filogenetik olarak aralarında hiyerarşi olacak şekilde gelişim göstermektedir. Formasyon fissürlerin görülmesi ile başlar, sonra elegan alanlar ile ilgili olan sulkuslar ve en son olarak da ikincil ve üçüncül kortikal sulkal alanlar gelişim göstermektedir.
Embriyogenezisin en erken döneminde, ön beyin vezikülü ( yada prosensefalik vezikül, nöral tüpten orijin alan üç primer beyin veziküllerinin en süperiyorunda olanıdır) ikiye bölünerek telensefalik (endbrain (uç beyin)) ve diensefalik (interbrain) veziküllere bölünür.
Gestasyonun yaklaşık olarak onuncu haftasında telensefalonun ortasında olan girinti interhemisferik fissürü yapacaktır, transvers fissür de telensefalon ile diensefalon vezikülleri arasında görünmeye başlar.
Gestasyonun sekizinci ve onuncu haftaları arasında hafif geçici oluklar görünür ama bunlar kalıcı sulkuslar değildir. Beyin yüzeyinin düz olduğu beşinci aya kadar bu oluklar görülür ve sadece insular alanın girintisi belirgindir.
Gestasyonun dördüncü ve beşinci ayında ilk görülebilen sulkuslar (olfaktor, kalkarin, pariyetooksipital, singulat ve santral) ikincil ve üçüncül olukların onları takip etmesine neden olur (tablo-2) ve bazıları doğumdan sonra gelişeceklerdir.
Tablo 2 prenatal dönemdeki serebral sulkusların gelişimi
Özellikleri | Chi ve Ark., 1977 | Nishikuni, 2006 |
Fetüs sayısı | 207 | 107 |
Gestasyonel yaşları (hf) | 10-44 | 12-40 |
Longitudinal serebral fissür | 10 | 12 |
Süperolateral yüzey | | |
Lateral sulkus | 14 | 17 |
Sirküler insular sulkus | 18 | 17 |
Santral insular sulkus | | 29 |
Santral sulkus | 20 | 21 |
Presantral sulkus | 24 | 26 |
Süperior frontal sulkus | 25 | 25 |
İnferior frontal sulkus | 28 | 30 |
Postsantral sulkus | 25 | 29 |
İntrapariyetal sulkus | 26 | 29 |
Transvers oksipital sulkus | | 30 |
Lunate sulkus | | 24 |
Süperior temporal sulkus | 23 | 26 |
İnferior temporal sulkus | 30 | 31 |
Transvers temporal sulkus | 31 | 33 |
İnferior yüzey | | |
Olfaktör sulkus | 16 | 17 |
Orbital sulkus | | 22 |
Hipokampal sulkus | 10 | 12 |
Rhinal sulkus | | 25 |
Kollateral sulkus | 23 | 29 |
Oksipitotemporal sulkus | 30 | 33 |
Medial Yüzey | | |
Kallozal sulkus | 14 | 12 |
Singulat sulkus | 18 | 19 |
Marjinal ramus | | 33 |
Parasantral sulkus | | 30 |
Paraolfaktor sulkus | | 29 |
Subparyetal sulkus | | 30 |
Kalkarin sulkus | 16 | 17 |
Pariyetooksipital sulkus | 16 | 19 |
Sekonder sulkus | 40 | 38 |
Sulkusların gelişmesi ve ilişkilerinin son hali genetik tarafından belirlenir. Bununla beraber sulkuslar halkasal kıvrımla morfolojik merkez olan talamusun etrafını etkili bir şekilde sarmaktadır. Bu nedenle sulkusların son şeklinin önemi yoktur, buradaki kesinlik beynin üst, lateral ve inferior bölümlerindeki sulkuslar lateral ventrikülere yönlenmişlerdir. Medial yüzeydeki sulkusların paterninin gelişimi özellikle korpus kallozumun gelişimine çok bağlıdır. Korpus kallozumun konjenital olarak gelişmemesi singulat ve interhemisferik yüzeydeki komşu girusların yapısının kaotik bir hal almasına neden olmaktadır.
Genel Anatomik Özellikler
Filogenetik ve embriyolojik gelişme, gerçekte katlanma işlemine dayanmaktadır. Fissürler ve giruslarla subaraknoid bölge girinti çıkıntı yapmaktadır, oluşan derinlik 1-3 cm civarındadır ve bu girintilerde kortikal yüzey iki taraflı olarak genişlemektedir. Küçük olan giruslara transvers giruslar denilmektedir. Dalgaya benzeyen yüzeyler birbirine dişli çark benzeri girmişlerdir. İntrasulkal transvers girusları ayıran oluklar değişik uzunluk ve derinliktedir ve bunlar bazen arterlerin yaptığı girintilere de bağlıdır.
Beyin yüzeyindeki sulkuslar uzun veya kısa olabildiği gibi devamlıda olabilirler (silviyan fissür, kallozal, kalkarin, pariyetooksipital, kollateral ve genellikle santral sulkus gibi), yada kesintili olabilirler. Ono ve arkadaşları dört ana tip sulkus tariflemişlerdir; uzun primer sulkuslar (örneğin: santral, presantral, postsantral ve kontinius sulkus gibi), kısa primer sulkuslar (örneğin: Rhinal, olfaktör, lateral ve oksipital sulkuslar), birçok dalı olan kısa sulkuslar (örneğin: orbital ve subparyetal sulkuslar) ve kısa serbest suplemantar sulkuslar (örneğin: medial frontal ve lunate sulkuslar). Sıklıkla, sulkuslarda yan dallar vardır ve bunlar bazen bağlantılı bazen de değildir (uçtan yana, uçtan uca veya yandan yana bağlantılar ki bunlar iki paralel sulkusu birbirine bağlarlar).
Sulkuslar arasındaki bağlantılar çok yaygın olduğu için isimlendirmelerde değişim gösterir ve değişik otörler değişik isimlendirme yapabilir. Sulkusların şekli ve büyüklüğünün kişiden kişiye değişebileceği hep akılda tutulmalıdır. Serebral giruslar bazen sulkuslarla kesilmiş gibi görünse bile sulkusların derinliğinde devam ettiği görülmüştür. Bu nedenle her girus şeklindeki kesiklikler olsa bile bulunduğu bölgeye göre anlam kazanmaktadır.
Hadise katlanma sonrasında olduğu için, serebral sulkusların interhemisferik kısmı hariç hep en yakın ventrikül bölümüne doğru uzanım gösterir. İnterhemisferik bölümdeki sulkuslar korpus kallozumun gelişimine bağlıdırlar. Kesin olarak her beyinde görülen tek yüzeysel özellik silviyan fissürdür.
İnsan beynindeki sulkus ve girusların varyasyonları ve düzensizlikleri labirente benzerlik göstermektedir. Her şeye rağmen oldukça düzenlidir ve belirli bir konfigürasyondadır. Sabitlenmiş kadavra beyninden araknoid ve damarlar çıkarıldığında en karakteristik ve sabit olan sulkuslar ortaya konulduğunda konfigürasyon tanınabilmektedir.
Kabaca bakıldığında insan beyni aşağıdaki şekilde organize olmuştur: frontal ve temporal bölümler her hemisferde üçer adet horizontal girustan oluşmuştur; santral alan iki adet hafif oblik girusdan yapılmıştır; paryetal bölge iki lobülden oluşmaktadır bunlar kuadrangüler süperior lobül ve inferior lobüldür (iki semisirküler girusdan yapılmıştır); oksipital bölge üç adet düzensiz, daha az belirgin, özellikle longititünal girusdan oluşmuştur (süperior olan vertikal, orta ve inferior ise horizontaldir); insula ise 4-5 adet diogonal giruslardan oluşmuştur.
Medialde eksternal lateral giruslar ve lobüller her hemisferin süperior ve inferiolateral sınırları arasında yer almaktadır. Hep birlikte bu giruslar C şeklindeki iki sıra halinde olan girusları sarmaktadır. İnferiorda her hemisferin bazalinde iki horizontal girus longititünal olarak lateral (inferolateral ve inferomedial sınırları boyunca) ve medial giruslar (iç halka) şekilinde yer almaktadır.
Bütün bu özelliklerin yanında beynin süperolateral görünümündeki en önemli belirteç presantral ve postsantral giruslar ve ilgili sulkuslarla silviyan fissürdür.
Serebral Loblar
Gratiolet’in ilk olarak 19. Yüzyılda yaptığı korteksin üzerindeki bulunan kafa kemiğine göre isimlendirme ilk önce Arnold tarafından yapılmıştır. Bu isimlendirme aslında Nöroloji radyoloji ve nöroşirürji kullanımı için önem arzetmiştir
Serebral lobların resmi olarak isimlendirilmesi Nomina Anatomica’da bulunabilir (en son “Terminologia Anatomica” olarak çıkmıştır).
Basel deki ilk toplantı 1888 de yapılmış ve Uluslararası anatomist dernekleri fedarasyonu anatomik isimlendirmeyi Latince olarak bir sisteme oturtmuş ve Nomina Anotomica’nın ilk baskısı 1895 yılında yapılmıştır. Bu basım Basel Nomina Anatomica olarak isimlendirilmiş ve her iki hemisfer frontal , paryetal, oksipital ve temporal loblara ve insula ise lob değil de ayrı bir ek olarak isimlendirilmiştir.
İkinci baskı 1935 yılında yapılmış ve Jena Nomina Anatomica olarak isimlendirilmiş ama serebral bölümlerde değişiklik yapılmamıştır. 1955 de Parisiensia Nomina Anatomica basılmış bunda da serebral bölümlerde değişme olmamış ve Nomina Anatomica uluslararası anatomik referans olarak sayılmıştır.
Tokyo’daki 10. Anatomistler kongresinde 1975 de Parisiensia Nomina Antomica’nın dördüncü baskısı yapılmış ve insula beyin lobu olarak kabul edilmiş. Beşinci baskı 1980 yılında herhangi bir değişiklik yapılmadan Mexico City de kabul edilmiştir.
1989 yılındaki Rio de Janeiro’daki Dünya Anatomi kongresinde Anatomi ile ilgili federatif terminoloji komitesi seçilmiştir (FCAT). Daha sonraki sekiz yılda yapılan birçok toplantı sonrasında Latin terminoloji revize edilmiş ve sık kullanılan İngilizce terimlerin de listesi Terminologia Anatomica olarak yayınlanmıştır. Buna göre resmi anatomik isimlendirmede beyin altı loba bölünmektedir; Frontal, paryetal, oksipital temporal, insular ve limbik.
20. yy. ikinci bölümünde mikronöroşirürjinin Yaşargil hocanın sayesinde öğrenilmesi ile transsisternal yaklaşımların yaygınlaşması ile beraber transfissüral (ekstrensek lezyonlar için) ve transsulkal yaklaşımlar (intrensek lezyonlar için) yapılmaya başlamıştır. Bunun sonucunda da çok detaylı sulkal ve giral anatomik bilgiye ihtiyaç duyulmuştur. 1990 da Ono ve arkadaşları ana serebral sulkuslarla ilgili detaylı çalışma yapmışlardır. Son olarak Yaşargil Hoca didaktik ve detaylı olarak serebral sulkus ve girus çalışması yapmış ve her hemisferi 7 loba bölmüştür: Frontal, santral, paryetal, oksipital, temporal, insular ve limbik lob. Santral lob konsepti ile presantral ve postsantral giruslar ifade edilmektedir bu bölümün tek bir morfolojik ve fonksiyonel ünit olduğu kavramı Penfield ve Rasmussen ile Rasmussen’in tek başına yayınlarında ifade edilmiştir.
Sulkus, Girus ve Serebral Loblar
Lateral serebral sulkus ya da diğer deyişle silviyan sulkus ve buraya gelen presantral ve postsantral sulkusun oblik açısı ve bu girusları kesen sulkusların ilk bakışta konumlarını anlamak diğer sulkal ve giral yapıların anatomisini anlamaya olanak tanıyacaktır. Bu yaklaşım sayesinde her hemisferdeki yedi lobu aşağıdaki şekilde isimlendirmeye yaramaktadır: frontal, santral, paryetal, oksipital, temporal, insular ve limbik. Limbik lobun bağlantıları oldukça kompleks olduğu için burada bu lobla ilişkili ya da komşu olan alanlardan da bahsedilecektir.
Frontal Lob
Frontal lob, her hemisferin en önünde olan en geniş bölümdür. Frontal lob posteriorda oblik olarak yerleşen santral sulkus ile sınırlandırılmıştır ve longititünal olarak yerleşmiş üç adet girus süperior, orta ve inferior olarak isimlendirilir ve iki adet sulkus ile bölünmüştür bunlar süperior ve inferior sulkus olarak isimlendirilir. Bu giruslar sırasıyla F1, F2 ve F3 olarak bilinmektedir.
Serebral yüzeyin posterioruna doğru süperior frontal girusdan az bir kıvrımla presentral girusa bağlanır ve mediale sıklıkla interhemisferik fissüre yayılır. Anteriorda süperior frontal girus, orbital girus ve girus rektus ile beraber orta frontal girusa bağlanır. Süperior frontal girus, en medial yüzünün presentral girusa temas ettiği yüzü boyunca önemli bir yapıyı yapar buraya “supplementary motor alan” denilir kişiden kişiye değişim gösterir ve sınırları tam belirlenemez. Orta frontal girus en geniş frontal girus olup diğerlerine nazaran yüzeyel girintiler içerir bu sulkusun ön 2/3 kısmındaki sulkusa middle yada intermediate frontal sulkus denilir. Presentral girus ile iki dal halinde bağlantı göstermektedir. İnferior frontal sulkusdaki sık kesintiler orta ve inferior girusdaki bağlantıların göstergesidir.
İnferior frontal girus zikzaklar yaparak devam eden bir yapıya sahiptir. İnferiorda bu girus silviyan fissür ve onun kolları tarafından sınırlandırılmıştır. Anteriorda inferior frontal girus orta frontal girusun inferior bölümüne bağlanmıştır. İnferior frontal girus anteriordan posteriora doğru orbital, triangular ve operkular bölümlerini yapar. Silviyan fissürün horizontal ve çıkan kollarının birleşmesi ile sınırlanan yapı inferior frontal girusun pars triangularis kısmını yapmaktadır bu kısım diğer iki bölüme nazaran daha geri çekilmiş olarak görülmektedir. Bu üç bölümün en belirgini pars orbitalistir ve pars operkularis ise “U” şeklindedir. Silviyan fissürün horizontal ve çıkan kollarının birleşmesi ile sınırlanan yapı olan retrakte inferior frontal girusun uç kısmı bir araknoid boşluğu gösterir burası “anterior silviyan nokta” olarak bilinir. Bu nedenle anterior silviyan nokta triangular bölümün inferiorunu yaparken U şeklindeki pars operkularisin anterior sınırını yapar. Bu nokta çıplak gözle görülebilir ve silviyan fissürü anterior ve posterior bölümlere ayırır.
Triangular bölüm, sıklıkla süperiordan inferior frontal sulkusun inen dalı tarafından bölünür, operkular bölüm ise U şeklinin ortasına giren presantral sulkus tarafından ayrılır. Bu yapı sayesinde operkular bölüm presentral girus ile önemli bir bağlantı kurmuş olmaktadır. Bazı anatomik görüntülerde operkular bölümün anterior bazal bölümü daha gelişmiştir ve silviyan fissürün diğer dalı tarafından bölünür. Bu dal önden geriye doğru ilerler ve buna “Eberstaller ‘in diyagonal sulkusu” adı verilir. Eğer Eberstaller ‘in diyagonal sulkusu varsa operkular bölümün anterior kısmı birbirlerinin içine dönmüş şeklinde iki triangular bölüme ayrılır.
Dominant hemisferde operkular ve triangular bölüm Broca alanını yapmaktadır ki burası konuşmanın motor organizasyonunun yapıldığı bölümdür.
İnferiorda orbital bölüm lateral orbital girus ile devam eder altından frontoorbital sulkus geçmektedir, triangular bölüm ise hep silviyan fissürün üzerinde yer almaktadır ama operkular bölümün tabanı bazen süperiyorunda bazen de aynı fissür içinde yer alır. Presantral ve postsantral girusu bağlayan subsantral girus, triangular ve operkular bölümler ve insular yüzeyin süperior bölümünü saran supramarjinal girus frontopariyetal operkulumu oluşturmaktadır. Bu nedenle frontopariyetal operkulum silviyan fissürün posterior çıkan ve horizontal dalları arasında yer almaktadır.
Anteriorda frontal giruslar frontomarginal sulkus ile sınırlanmaktadır ki bu sulkus orbital frontal yüzey ile süperolateral yüzeyi birbirinden ayırmaktadır.
Frontobazal ve orbital yüzey derin olfaktör sulkus ile ayrılmaktadır ve burada olfaktör bulb ve olfaktör traktus yer almaktadır. Posteriorda olfaktör trakt medial ve lateral striyaya ayrılmaktadır ki burası anterior perforating substansın en anterior ucudur.
Olfaktör sulkusun mediali uzun ince girus olan girus rektus tarafından yapılmaktadır, en sabit girus olup frontalin medialinde süperior frontal girus olarak devam eder.
Olfaktör sulkusun lateraline orbital giruslar denir ve frontobazal yüzeyin en büyük parçasıdır. H şeklindeki orbital sulkus (Rolando’nun cruciform ligamenti) anterior, posterior, lateral ve medial orbital giruslar olarak bölümlere ayırır. Burada en belirgin olan girus posterior orbital girusdur anterior perforating substansın önündedir ve Napolyon’un üç köşeli şapkasına benzer.
Posterior orbital girus medialde medial orbital girus ile bağlantılı olup posteromedial orbital lobül posteriora yerleşmiştir ve olfaktör trakt ve lateral olfaktör stria boyunca devam eder ve burada transvers insular girus sayesine insulanın anterior bölümü ile bağlantı kurar. Geri kalan orbital giruslar frontal uç boyunca süperior, orta ve inferior frontal giruslarla bağlantılıdırlar
Santral Lob
Santral lob presantral (motor girus) ve postsantral (duyu girusu) giruslardan oluşmaktadır, süperolateral yüzeyde oblik olarak yerleşmiştir, santral sulkus tarafından ayrılmıştır, bu iki girusun inferior (subsantral girus) ve süperior (parasantral girus ya da lobül, medial yüzde bulunur) bağlantıları ve diğer ilişkili sulkusları vardır.
Morfolojik olarak santral lob serebral hemisferin orta kısmındadır ve silviyan fissürün üzerinde oblik olarak yerleşmiştir.
Süperolateral yüzeyde santral lob önde presantral ve anterior subsantral sulkus ve posteriorda postsantral ve posterior subsantral sulkus tarafından sınırlanmaktadır. Serebral hemisferin medial yüzeyinde parasantral lobül anteriorda parasantral sulkus inferior ve posteriorda singulat sulkusun çıkan ve distal bölümleri (Singulat sulkusun Marjinal kolu olarak bilinir) tarafından sınırlanmıştır.
Presantral ve postsantral girus interhemisferik fissüre göre oblik olarak yerleşmiştir ve diğer giruslara bakınca daha az kıvrımlıdır ve presantral ve postsantral sulkuslar ile kesintilere uğramaktadır.
Presantral ve postsantral giruslar subsantral girus tarafından (Broca’nın inferior frontopariyetal pli de pasajı yada rolandik operkulumu) üstte ise her hemisferin medial yüzeyinde yerleşen parasantral lobül tarafından (Broca’nın süperior frontopariyetal pli de pasajı) birleştirilirler. Presantral ve postsantral giruslar hep birlikte ince uzun elipse benzerler ve santral sulkus tarafından ortadan bölünmüştür. Presantral ve postsantral giruslar önden ve arkadan presantral ve postsantral sulkuslar tarafından sınırlanmıştır. Bu morfolojik ünite fonksiyonel olarak motor ve duyu merkezleri arasındaki ilişkinin sağlanmasında önem arz etmektedir ve bu nedenle tek bir lob oluşturmaktadır.
İnferiorda subsantral girus önde ve arkada silviyan fissürün anterior ve posterior subsantral ramileri ile sınırlandırılır. Bazen bu bölge silviyan fissürün içine doğru ilerleyerek santral sulkusu yanlışlıkla silviyan fissürün dalı gibi gösterebilir. Subsantral girusun postsantral girus tarafı altta temporal lobun operkular yüzeyine lokalize Heschl’in transvers girusu üzerine yatmıştır.
Süperiorda interhemisferik fissürde yer alan parasantral lobül anteriorda parasantral sulkus posteriorda ise singulat girusun assending marjinal ramusu tarafından sınırlandırılır.
Presantral girus diz olarak bilinen 3 çıkıntı ile kendini gösterir: süperior ve inferior dizler anterior konveksisite ile karakterli iken orta diz posterior konveksisite ile karakterlidir (oblik olarak konulmuş W gibi). Presantral girusun süperior ve inferior bağlantıları parasantral lobül ve subsantral girus ya da rolandik operkulum sayesinde olmaktadır alttaki birleşmeyi sağlayan transvers girus yapısı Broca’nın medial frontopariyetal pli de pasajı olarak bilinir. Bu katlantı presantral girusun orta diz seviyesine lokalize olmuştur, ki burası fonksiyonel olarak karşı tarafın el motor bölgesidir. Bu nedenle süperior frontal sulkusun presantral girus ile birleştiği yer medial frontoparyetal pli de pasaj denilen bölgeyi işaret eder ki burasıda karşı taraf elin motor yeridir. Aksiyel MRI görüntülerde presantral girusun bu bölümü sıklıkla Yunanistan alfabesindeki küçük omega (ω) harfine benzer.
Oblik olarak gittiğinde presantral ve postsantral girusun serebral hemisferin medial yüzündeki bölümü parasantral lobülü oluşturur, topografik olarak atriuma denk gelir ve talamusun posterioruna yerleşmiştir. İnferior bölümü ise posterior insulayı örtüp lateral ventrikülün gövdesine denk gelip talamusun süperioruna lokalize olmuştur.
Paryetal lob
Paryetal lob yapısı itibariyle daha komplekstir giral yapılar daha dağınık olup lobül olarak da isimlendirilirler.
Süperior yüzeyinde paryetal lob anteriorda postsantral sulkus ve posteriorda pariyetooksipital sulkusun çıktığı yer ile (süperomediyal sınırında) preoksipital girinti (notch) ki burası oksipital polden 5 cm anteriorda yerleşmiştir, arasındaki hayali çizgi ile sınırlandırılmıştır. İntrapariyetal sulkus postsantral sulkusun orta noktasından başlar paryetal süperolateral yüzey boyunca belirgindir, genelde interhemisferik fissüre paralel gider ve posteriorda oksipital loba girer. İntrapariyetal sulkus süperolateral paryetal yüzeyi süperior ve inferior paryetal lobüle böler.
Süperior paryetal lobül dört köşelidir ve tipik olarak postsantral girusa bağlanır bu bağlantı postsantral sulkusun en üst kısmını kesintiye uğratır. Süperior paryetal lobül lateralde intrapariyetal sulkus tarafından sınırlandırılmıştır; Medialde, süperomediyal sınır boyunca prekuneus girusu ile devam eder; posteriorda arak şeklindeki süperior pariyetooksipital kıvrım yolu ile süperior oksipital girus ile devam eder.
İnferior paryetal lobül anteriorda supramarjinal girus, (ki bu silviyan fissürün distal bölümünü çevreleyen kıvrıntılı girusdur) posteriorda ise angüler girus (süperior temporal sulkusun horizontal distal bölümünü sarar) tarafından oluşmaktadır. Supramarjinal ve angüler giruslar kraniyal paryetal tüberositi ya da bossa denilen çıkıntı ile karakterizedir. Bu iki giral yapı intermediate sulkus (Jensen’in) tarafından birbirinden ayrılmaktadır bu sulkus ya intraparyetal sulkusun inferior vertikal dalıdır ya da süperior temporal sulkusun süperior vertikal dalıdır.
Anteriorda supramarjinal girus postsantral girusa postsantral girusun inferiorunda yer alan bir katlantı ile bağlanır; inferiorda silviyan fissürün terminal bölümü tarafından çevrelenir ve süperior temporal girusla devam eder; posteriorda bazen intermediate sulkusun inferior sınırı ile çevrelenir ve angüler girus ile bağlanır. Angüler girus tipik olarak süperior temporal sulkusun distal horizontal dalının anteriorunda kıvrılır bu sulkusa da angüler sulkus denilir, Broca da, Gratiolet’in çalışmalarından esinlenerek supramarjinal ve angüler girusların, paryetal lobu temporal loba bağlayan yapılan olduğunu ileri sürmüştür.
Bu nedenle intrapariyetal sulkus süperiorda kıvrıntılı ve konkav gidişle supramarjinal ve angüler girusu sınırlar anteriorda postsantral sulkusun inferior bölümü ile devam eder. Posteriorda intrapariyetal sulkusun devamıyla intraoksipital sulkus adını alır, aynı zamanda süperior oksipital sulkus ya da transvers oksipital sulkus adını alır ve süperior oksipital girusu orta oksipital girusdan ayırır. İntrapariyetal sulkus uzunluğu boyunca iki vertikal kıvrım yapar; daha küçük olan süperior kıvrım eksternal pedinküler fissürün anteriorunda yer alır ve buna Brissaud’un transvers paryetal sulkusu denilir, diğeri inferiordadır, daha belirgindir ve önceden de bahsettiğimiz Jensen’in intermediate sulkusunu yapar buda supramarjinal girusu angüler girusdan ayırır. Süperior paryetal lobül, supramarjinal girus ve angüler girus sırasıyla P1, P2 ve P3 olarak da bilinir.
Her hemisferin medial yüzeyi yani prekuneus girusu, paryetal lobun medial bölümü olarak bilinir. Prekuneus da dört köşelidir, anteriorda singulat sulkusun marjinal dalı tarafından sınırlanır, posteriorda pariyetooksipital sulkus ve inferiorda subparyetal sulkus ile sınırlandırılmıştır. İnferiorda subparyetal sulkus aracılığı ile prekuneus, singulat girusun istmusu ve parahipokampal girus ile bağlanır.
Oksipital Lob
Oksipital lob süperolateral yüzeyinde hayali bir çizgi (pariyetooksipital sulkus ile preoksipital notch arasında) ile pariyetal lobdan ayırılır. Diğer loblarla karşılaştırıldığında oksipital lob girus ve sulkusları daha fazla varyasyona sahiptir. Daha az belirgin olmasına rağmen oksipital lob süperolateral de interhemisferik sulkusa paralel 3 adet girus içermektedir bunlar da oksipital polde birleşirler. Frontal ve temporal loblarda olduğu gibi oksipital lobda süperior, orta ve inferior oksipital girusları içerir ve sırasıyla O1, O2 ve O3 olarak numaralandırılır. Süperior oksipital girus interhemisferik sulkusa göre daha vertikal dururken orta ve inferior girus daha horizontal yerleşimdedir.
Medial yüzünde oksipital lob anatomik olarak daha belirgindir. Pariyetal lobdan pariyetooksipital fissür tarafından ayrılırken kalkarin fissür tarafından ayrılan kuneal ve lingual giruslar tarafından oluşturulur. Oksipital lobun bazal ya da inferior yüzeyi temporal lobun bazal yüzeyi ile devam eder.
Süperolateral yüzeyde süperior ve orta oksipital girus intraoksipital sulkus tarafından ayrılır, intrapariyetal sulkusun devamı olup süperior oksipital sulkus ve transvers oksipital sulkus olarak da bilinir. Orta ve inferior oksipital giruslar ise daha az belirgin olan inferior oksipital sulkus tarafından (lateral oksipital sulkus olarak da bilinir) ayrılır. Göründüğü zaman lunate sulkus denilen sulkus vertikal olarak oryante olup oksipital pol ile yüzleşir. Gratiolet’in yaptığı açıklamaya göre pariyetal ve temporal lobun oksipital lob ile olan bağlantıları 4 kıvrım sayesinde olur “iki pariyetooksipital ve iki temporooksipital” : 1) ilk ve daha süperiorda ki pariyetooksipital kıvrım, ki eksternal perpendiküler oksipital fissür tarafından çevrilmiştir, süperior oksipital girus ile süperior pariyetal lobülü bağlar; 2) ikinci ve daha aşağıdaki inferior pariyetooksipital kıvrım angüler girusun posterior çıkıntısından oluşmuştur orta oksipital girus ile bağlanırken bazen de süperior oksipital girus ile de bağlantılı olabilir; 3) ilk temporooksipital kıvrım orta temporal girusun çıkıntısı ile karakterlidir ve inferior oksipital girus ile bağlantılıdır; 4) ikinci temporooksipital kıvrım inferior temporal girusun çıkıntısı olup inferior oksipital girus ile bağlantılıdır.
Süperiorda, süperior oksipital girus serebral hemisferin süperior sınırı boyunca yayılır, böylece kuneal girusun medial yüzeyi boyunca devam eder. İnferiorda, inferior oksipital girus inferolateral sınır boyunca yayılır ve bazal yüzeyi aynı zamanda lingual girus olarak bilinen medial temporooksipital girusun lateralinde yer alır ve bu iki yapı kollateral sulkus tarafından ayrılır.
Serebral hemisferin medial yüzeyinde, daha önce de bahsedildiği gibi, oksipital lob daha belirgin sulkus ve giruslara sahiptir. Buradaki ana sulkus kalkarin fissürdür ve serebral hemisferin inferomedial sınırının hemen üzerine yerleşmiştir. Kalkarin fissür korpus kallozumun spleniumundan başlar, aşağı doğru singulat girusun istmusunu parahipokampal girusdan ayırır posteriora devam ederek süperiora kibar konveks bir kıvrım yapar ve bunun apeksi süperiorda pariyetooksipital sulkus ile birleşir ve anteriorda oksipital lobu serebral hemisferin medial yüzünden ayırır. Posteriorda kalkarin fissür süperomediyal kenarı çaprazlar ve serebral hemisferin süperolateral yüzeyinde oksipital lob boyunca uzanır.
Pariyetooksipital sulkus ile birleştiği noktada, kalkarin fissür proksimal ve distal bölüme ayrılır. Kalkarin fissürün proksimalinin süperioru ve pariyetooksipital sulkusun anterioru prekuneal girusdur, burası pariyetal lobun bölümüdür. Distal bölümün süperioru ve pariyetooksipital sulkusun posterioru kuneusdur veya kuneal girusdur, şekil olarak kamaya benzediğinden dolayı bu isim Latince verilmiştir.
Kalkarin fissürün inferiorunda medial temporooksipital girus ya da bir diğer deyişle lingual girus yer alır, anteriora doğru hipokampal girus ile devam eder ve oksipital lobun mediobazal bölümünü yapar ve altında serebellar tentorium bulunur.
Lingual girus, yukarda kalkarin fissür, aşağıda kollateral sulkus tarafından sınırlandırılmıştır, kollateral sulkus derindir ve genellikle oksipital polden temporal loba uzanır kalkarin fissüre paraleldir.
Pariyetooksipital sulkus ve kalkarin fissür yüzeyde devam eder. Buna rağmen sınırları esnerse aşikâr bir şeklide bir ya da daha fazla girus ile ayrılırlar. Bu giruslar kuneusun uzantısıdır ve kuneolingual girus olarak bilinir.
Kalkarin fissürün proksimal bölümü tam bir sulkus olarak sınıflandırılır çünkü derinliği lateral ventrikülün oksipital boynuzunun medial duvarında bir yükselti yapar, buna kalkar avis denilir ve distal bölümü aksiyel sulkusdur ve vizüel kortekse uzanır. Sadece distal bölüm primer vizüel kortikal alanlarıdır bunlar, süperior (kuneal) ve inferior (lingual) yüzeyleridir.
Serebral hemisferlerin bazal yüzeyinde lingual girusun lateralinde medial temporooksipital girus veya fuziform girus yer alır, kollateral sulkus ve temporooksipital sulkus arasında yerleşmiştir. Temporooksipital sulkus kollateral sulkusun lateralindedir ve ona paraleldir, nadiren oksipital pole uzanım gösterir, genellikle kesintiye uğrayıp 2 ya da daha fazla bölüme ayrılır. Anteriorda temporooksipital sulkus sıklıkla kıvrılıp kollateral sulkusa katılır. Fuziform girus temporal lobun bazalinde genişler, posteriorun lateralinde inferior oksipital girus bulunmaktadır ki burası en alt lateral oksipital bölgeyi yapar.
Temporal Lob
Temporal lob silviyan fissürün inferiorunda yer almaktadır ve posteriorda preoksipital girinti ve pariyetooksipital sulkusun süperomediyal yüzeyi arasındaki hayali çizgi ile sınırlandırılmıştır. Lateral yüzeyinde süperior, orta ve inferior giruslar bulunmaktadır ve sırasıyla T1, T2 ve T3 olarak bilinirler ve silviyan fissüre paralel süperior ve inferior temporal sulkuslar ile birbirinden ayrılmaktadır. Anteriorda orta temporal girus kısadır, bu nedenle, süperior ve inferior giruslar onun önünde birleşirler.
Süperior temporal sulkus her zaman iyi belirlenmiştir, devamlıdır ve silviyan fissüre paraleldir. Gerçekte bu sulkusa eskiden paralel sulkus denilirdi. İnferior temporal sulkus kesintilidir ve birçok bölümden oluşur. Her iki temporal sulkus proksimalden başlayıp posterior sınıra kadar ulaşırlar. Silviyan fissürün posterior bölümü tipik olarak sonlanım gösterir yukarı olan kıvrım supramarjinal girusun içine girer süperior temporal sulkus ise silviyan fissürün posterior sınırında sonlanım gösterir (posterior silviyan nokta). Genellikle süperior temporal sulkus iki dala ayrılıp çıkan sulkal segmente yönlenir ki burada supramarjinal girusu angüler girusdan ayırır ve Jensen’in intermediate sulkusuna karışır, distal ya da horizontal segment ise angüler girusu penetre eder. Sulkuslardaki bu konfigürasyon süperior temporal girusu her zaman posteriorda supramarjinal girus ile devam etmesine neden olur ki burasıda silviyan fissürün terminal bölümü ile sarılmıştır. Orta temporal girus sıklıkla parsiyel olarak angüler girus ile süperior temporal sulkusun altında ve horizontal bölümünde bağlantılıdır ki burası inferiorunda inferior oksipital girus ile bağlantılıdır. İnferior temporal girus inferior oksipital girus ile devam eder ki burası preoksipital çentik olup posteriorunda temporal lobu sınırlar. İnferiorda inferior temporal girus serebral hemisferin inferolateral bölümü boyunca uzanır. Bunun medialinde bazal yüzeyde lateral temporooksipital girus ya da başka deyişle fuziform girus bulunmaktadır bu girusların arasında temporooksipital sulkus bulunur.
Süperior temporal girus temporal operkulumu yapar ve insular yüzeyin inferior bölümünü örter, bunun yüzeyi silviyan fissürdür ve süperior temporal girusdan çıkan birkaç küçük girus insular sirküler sulkusun inferioruna yönlenme göstermişlerdir.
Operkulumun bu temporal giral yapılarından en belirgini, süperior temporal girusun en posteriorunda yer almaktadır, diyagonal olarak silviyan fissürün tabanının posterior verteksine ve ventriküler atriuma doğru yönlenmiştir. Bu girusun adı Heschl’in transvers girusu olarak bilinir. Bazı beyinlerde bir ya da iki sulkus tarafından bu girus bölümlere ayrılmıştır. Süperior temporal girusun en posterior bölümü ve Heschl girusunun en anterior bölümü birlikte olarak işitmenin kortikal alanını yaparlar. Bu girus aynı zamanda topografik olarak önemlidir çünkü postsantral girusun operkular yüzeyinin altını yapar ve en uzun aksı ise atriumu gösterir ve temporal operkular yüzeyi iki plana ayırır: anterior plan polar plan olarak bilinir ve posterior plan ise temporal plan olarak bilinir.
Polar planın yüzeyi oblik açılı kısa transvers giruslardan oluşmaktadır ve en alt kısmı da sirküler insular sulkus tarafından sınırlandırılmıştır silviyan fissürün tabanı boyunca ilerler. Temporal plan ise üç köşeli açıyı internal verteks ve silviyan fissürün tabanındaki posterior verteks arasında yapar, inferior bölümü sirküler insular sulkusun süperior bölümü ile temas halindedir. Temporal plan horizontaldir supramarjinal girusun inferior yüzüne temas eder. Beynin koronal kesitlerinde (ki koronal MR da önemlidir) polar planda silviyan oblik görülürken temporal plan ise horizontal görülmektedir.
Temporal lobun bazal yüzeyi oksipital lobun bazal yüzü ile devam eder ve orta kraniyal fossanın tabanına ve temporal kemiğin petroz parçasının anterior kısmına oturmuştur, bazal oksipital yüzey ise serebellar tentoriumun süperior yüzeyine oturmuştur.
Temporal lobun laterali, inferior temporal girusun inferior bölümü ve fuziform girusun anterior bölümü tarafından yapılır mediali ise parahipokampal girusun inferioru tarafından yapılmaktadır. Fuziform girus parahipokampal ve lingual girusun lateralinde yer almaktadır bu yapıların arasında kollateral ve temporooksipital sulkus bulunmaktadır. Orta kraniyal fossanın hafif konkav özelliği ile temporal lob bazali hafif çıkıntılıdır. Anterior bölümü kıvrım yapıp uca doğru toplanmıştır çünkü temporooksipital sulkus en önde mediale kıvrılarak kollateral sulkus ile birleşir. Fuziform girusun anterior bölümü genellikle medialde mezensefalik pedinkül seviyesi ile komşudur, bütün hepsi, atrium ve lateral ventrikülün inferior bölümünün tabanını yaparlar.
Parahipokampal girus ve kollateral sulkusun anterior bölümü limbik lob yapıları olarak tanımlanmışlardır.
İnsular lob
Nomina Anatomica’nın Paris’te ki 1975 yılındaki 4. basımında insula beyin lobu olarak kabul edilmiştir. İnsular yüzey mezokorteks olarak tanımlanmıştır, çünkü topografik olarak medialde ve daha eski olan allokorteks (amigdala ve hipokampus) ile yüzeydeki izokorteks (filogenetik olarak en genç ve topografik olarak laterale yerleşmiş; örneğin, serebral hemisferlerdeki neokorteks) arasında yer almaktadır.
Her iki hemisferin frontal ve temporal lobları arasında silviyan sisternin tabanına yerleşmiş olan insulanın bir lateral birde anterior yüzeyi vardır ve ilişkili oldukları operkular kıvrımlar tarafından örtülmüşlerdir. Anterior yüzeyi frontoorbital operkulum tarafından örtülmüştür (posterior orbital girusun posterior bölümü ve inferior frontal girusun orbital bölümü) lateral bölümü ise frontopariyetal operkulum tarafından örtülmüştür (inferior frontal girusun triangular ve operkular bölümü, subsantral girus ve anterior ve bazal supramarjinal girus bölümü) ve inferiorda temporal operkulum (süperior temporal girus) tarafından örtülmüştür.
İnsulanın lateral yüzeyi üçgen tabanlı bir piramide benzer ve bunun anteroinferioru limen insula tarafından yapılır ve oblik santral sulkus ile anterior ve posterior bölümlere ayrılır ve ilkinin alanı daha fazladır. Anterior bölüm üç adet girusdan oluşur, insulanın apeksinden orijin alırlar, apeks insular piramidin en çıkıntılı bölümüdür; posterior bölüm iki adet uzun girusdan oluşur apeksten orijin almazlar fakat oblik olarak birbirlerine paraleldirler. Transvers ve aksesuar insular giruslar birlikte insular polü oluştururlar ve aynı zamanda insulanın apeksinden orijin almışlardır. Transvers insular girus, daha inferiora yerleşmiştir limen insula boyunca devam eder ve posteromedial orbital lobül (medial orbital girusun posterior bölümü ve posterior orbital girusun medial bölümüdür) ile bağlantılıdır ve lateral olfaktör striya boyunca ve anterioruna yerleşmiştir. İnsular yüzey periferde Reil’in sirküler sulkusu ya da periinsular sulkus tarafından sınırlandırılmıştır bu sulkusda daha önce bahsettiğimiz giruslar tarafından kesintiye uğratılmıştır. İnsulaya üçgen şeklini veren yapı sirküler ya da periinsular sulkusun genellikle üç bölüme ayrılmasındandır, bunlar; anterior, süperior ve inferior periinsular sulkuslardır, aynı zamanda anterior süperior ve insulanın inferior limiting sulkusu olarak da isimlendirilir.
Periinsular alanın tam anlaşılması için insulanın bir lateral ve bir de anterior yüzeyinin olduğunun bilinmesidir. Süperior ve inferior limiting sulkuslar morfolojik olarak gerçek sulkuslar olarak bilinir ve lateral insular yüzey ile frontopariyetal operkulum ve temporal operkulum arasındaki geçişi yapar.
Anterior limiting sulkusun fundusunun üst yarısı kaudat nükleusun başında, anterior ventriküler resesden internal kapsülün anterior bacağının lifleri ile ayrılır, öyle ki alt yarımın fundusu ventral striatopallidal bölge ile devam eder.
Morfolojik ve topografik perspektiften bakıldığında insula, beynin gerçek santral çekirdeklerin dış kılıfını temsil etmektedir. Beynin bu santral çekirdekleri her iki beyin hemisferinde insula proper, bazal çekirdekler, talamus ve internal kapsülden oluşmaktadır. İnsulanın lateral yüzeyinin anterior yarısı içerde kaudat nükleusun başı ile ilişkili iken posterior yarısı talamus ve kaudat nükleusun gövdesi ile ilişkilidir. Her iki hemisferde bulunan santral çekirdekler yukarda bahsedilen yapıları içermektedir bu yapılarda kendi tarafındaki mezensefalon yarısı ile ilişkilidir ve morfolojik olarak bu yapı beyin sapı ve iki santral çekirdeği ifade eden iki baş olarak kendini göstermektedir.
İnsular korteksin altında sırasıyla subkortikal beyaz cevher bulunmaktadır buna extreme kapsül denilmektedir, altında ince gri cevher örtüsü ile devam eder buna claustrum denilir. Onun altında putamen bulunur ve o da eksternal ve internal kapsülü sarmaktadır. İnce eksternal kapsül putamenin lateral yüzünü sarmaktadır ve majör fonksiyonel önemini kaybetmiştir ama internal kapsül serebral korteksten gelen önemli lifleri içermektedir. Putamenin lateral yüzeyinin insuladan küçük olması nedeniyle ve internal kapsülün şekli sebebiyle anterior, süperior ve inferior limitig sulkus internal kapsülün liflerine komşuluk gösterir.
Limbik lob ve ilişkili alanlar
Limbik lob. 1998 de basılan International Anatomical Terminology, bir önceki Nomina Anatomica’yı değiştirmiştir ve limbik lobu bir başka beyin lobu olarak tarif etmiş ve bu loba singulat ve parahipokampal girusu ilave etmiştir.
Limbik terimi ilk kez 19. yy da Broca tarafından kullanılmıştır, yaptığı gözlemde bazı serebral sulkusların diensefalik bölgeyi sardığı ve C şeklinde olduğunu görmüştür. Limbik kelimesinin anlamının sınır, ring veya çevrelenmiş olması sebebiyle yukarda tarif edilen yapıyı tam tarif etmesi sebebiyle tam oturmuştur.
TABLO 3: Temel limbik kortikal yapılar
Singulat girus
Parahipokampal girus
Hipokampal formasyon
Hipokampus (Ammon boynuzu)
Subikulum
dentat girus
prehipokampal kalıntı/indusium griseum
Frontal mediobazal kortikal alan
paraterminal girus
paraolfaktor girus ya da subkallozal alan
Olfaktör kortikal alanlarDaha sonra yapılan çalışmalarla ortaya yeni bir nosyon atmışlardır, limbik sistem anatomik ve fonksiyonel farklılıklarına rağmen telensefalik ve diensefalik yapıları içermektedir, bu yapılar, özellikle öğrenme, hafıza ve emosyonun fizyolojisinden sorumludurlar.
Limbik sistem tümü ile kortikal subkortikal alanlar ve çekirdek yapılarından oluşmuştur ve karmaşık ağ yolakları ile santral sinir sisteminin (SSS) yapıları ile bağlantı kurmaktadır (tablo 3). Limbik sistemin temel yapıları hipokampal formasyon ve amigdala olmasına rağmen, bu yapılar beynin geri kalanı ile bağlantılıdırlar. Hipokampal formasyon temel olarak diensefalik ve telensefalik yapılar ile temel amacı kısa süreli hafızayı uzun süreli hafızaya çevirme olan bağlantılar kurarlar, bu ağlar amigdalayıda içermektedir ve daha çok emosyon ve kesin olarak effektör sistemi primer olarak hipokampus yolu ile (otonomik, nöroendokrin ve motor) etkiler.
Her iki serebral hemisferin iç yüzeyinde bulunan en belirgin özellik singulat girus olup korpus kallozumun üzerinde yerleşip posterior inferiorda hipokampal girus ile devam edip diensefalonun etrafını “C” şeklinde dolaşır. Broca orijinal olarak singulat ve parahipokampal girusu devamlılık arz eden bir yapı şeklinde “greater limbik lob” olarak tarif etmiştir. Broca aynı zamanda singulat, subparyetal ve kollateral sulkusları limbik sulkusun segmentleri olarak tarif etmiştir.
Singulat girus kallozal sulkusun süperiyorunda singulat sulkusun inferiorunda yer alır. Korpus kallozumun rostrumunun altında başlar korpus kallozumun dizinin etrafından yukarı çıkar, tipik olarak medial frontal girus ile bağlantı kurar. Korpus kallozumun gövdesi hizasında parasantral lob ile bağlantılı iken posteriorda prekuneus ile bağlantılıdır. Bu bağlantılar sayı olarak değişiklik gösterir eğer singulat girusu fiber diseksiyon tekniği ile uzaklaştırırsak yapılan bağlantıların değişimini görebiliriz.
Korpus kallozumun posteriorunda ki spleniumda singulat girus daha incelir ve buraya singulat girusun istmusu denilir ve parahipokampal girus ile devam eder. Bu iki girusun geçiş bölgesi kalkarin fissürün dalının birleşme yerine denk gelir ki singulat girusun istmusunun altından orijin alır. Daha öncede bahsedildiği gibi singulat sulkusun terminal çıkan dalı anteriorda parasantral lobül posteriorda prekuneusu ayırır, subparyetal sulkus ise prekuneusun inferiorunda lokalizedir aradaki son kesintiden sonra singulat sulkusun posteriora devamı gibi görünmektedir. Singulat ve prekuneal girus arasındaki bağlantılar subparyetal sulkusun anterior ve posteriorundadır.
Parahipokampal girus diensefalik bölgeyi saran C şeklindeki yapının alt yarısını yapar. Posteriorda singulat girusun istmusuna katılır ve lingual girusun anterior devamıdır ki burası kalkarin fissürün altında bulunur. Parahipokampal girus serebral pedinkülün lateraline lokalizedir. Anteriorda geriye mediale dönerek çengel şeklini yapar, buraya Latince çengel anlamına gelen parahipokampal girusun unkusu denir serebral pedinkülün anterolateraline yerleşmiştir unkal sulkus ile sınırlanmıştır.
Medialde parahipokampal yüzey süperior ve laterale doğru kıvrılır, subikulumu yapar düz bir şekli vardır talamusun pulvinarının tam altındadır ve bu iki yapı arasındaki oluk transvers fissür olarak bilinir burada ambiyen sisternin kanadı yerleşmiştir. Hipokampus subikulumun lateraline yerleşmiştir.
Hipokampus Ammon boynuzunu içermektedir ki burası da intraventriküler çıkıntı ile karakterlidir ve küçük dentat girus Ammon boynuzu boyunca lateraline uzanmaktadır. Dentat girus subikulumdan hipokampal sulkus ile ayrılmaktadır ki bu sulkus anteriorda unkusun içinde sonlanmaktadır. Ammon boynuzunun büyük bir kısmını yapan bölüme hipokampus denilmektedir. Ventriküler kavitenin içinde Ammon boynuzu veya hipokampus, hipokampusun ana efferent yollarının demeti olan, forniksin fimbriasına devam eden, alveus denilen ince tabaka tarafından sarılmıştır. Bu yapılar bütün olarak hipokampal formasyon adını alır. Dentat girus ile forniksin fimbriası arasında yer alan fimbrodentat sulkus laterale yerleşmiştir ve hipokampal sulkusa paraleldir.
Parahipokampal girusun unkusu verteksi medialde olan bir piramit şeklindedir, anteromedial yüzeyi karotid sistern ile yüz yüze iken, posteromedial yüzeyi mezensefalik pedinkülü çevreler. Unkusun anterior yüzünde ambiyen ve semilunar giruslar belirgindir ve aralarında semilunar sulkus bulunmaktadır. Ambiyen girus inferiorda bulunur ve sıklıkla serebellar tentoriumun serbest kenarının yaptığı bası ile girinti olarak kendini gösterir. Unkusun anterior yarısı amigdalayı içerirken posterior yarısı ise hipokampusun başını içermektedir. Süperiorda amigdala globus pallidusun tabanına doğru devam eder, koronal kesitte, lentiform nükleusun tabanı ve amigdala 8 ya da kum saatine benzer görüntü verirler.
Serebral taban boyunca parahipokampal girus, lateralde kollateral sulkus ve kollateral sulkusun devamı olan rhinal sulkus ile fuziform girusdan ve ayrılır. Rhinal sulkus, her zaman görülemese de sabit bir sulkusdur unkusu geri kalan temporal polden ayırır.
Bazı otörler insideum griseumu ve bağlantılarını hipokampal formasyona katarlar. İnsideum griseum, ince gri cevher tabakasından oluşur ve korpus kallozumun üzerine yerleşmiştir. Her iki tarafta insideum griseum medial ve lateral striya olarak kallozal sulkus içinde uzanır ve vestigial indusiumun kalanını oluşturur. Kallozal sulkusun lateralinde yattığı için, her iki tarafta singulat girus korteksi ile karışır. Anteriorda insideum griseum prehipokampal kalıntı ile paraterminal girusa bağlanır. Posteriorda korpus kallozumun spleniumunu çevreler ve her iki tarafta fasiolar gri cevher (fasiolar cinerea, Andreas Retzius girusu ve retrosplenial girus) boyunca uzanır ve bu ince gri cevher tabakası dentat girusun posterior bölümüne ulaşır.
Anatomik özelliklerin anlaşılabilirliğini kolaylaştırmak için filogenetik olarak hipokampusun suprakallozal orijinli olduğunu ve posterior-inferiora göç edip, sonuç olarak lateral ventrikülün inferior boynuzunun tabanına yerleştiğini hatırlamak ilginç olacaktır. Bu gözlem sonucunda, insideum griseumun, suprakallozal hipokampusun kalıntısı olduğu ve forniksin inferiora göç esnasında arkasındaki kuyruğu olduğunu anlayabilmekteyiz.
Temporal stem. Lateralde, parahipokampal girus, fuziform girus ile komşudur ve geri kalanı beynin bazal yüzeyindedir. Posteriorda singulat girus ile devam eder. Medialde talamusun altında koroidal fissürün yaptığı doğal yarık boyunca devam eder. Anteriorda temporal stemin unkal bölümünün süperioru frontobazal bölümün en lateral kısmını yapar ki burası iyi belirlenebilen lateral ventrikülün inferior boynuzunun önündeki nöral pedinküldür.
Anterior ve dış kısımda, bu gerçek temporal pedinkül, transvers insular girusun korteksi ile yapılmıştır ki limen insulayı çaprazlayarak posteromedial orbital lobüle bağlanır. İç kısımda unsinat fasikülden oluşur ki frontal ve temporal lobları bağlar; frontooksipital fasikülün lifleri ki hemen unsinat fasikülün posterioruna sıraya dizilmiştir; amigdalofugal lifler, ki amigdalanın ventral çıkıntısıdır ve septotalamohipotalamik bölgeye ve kaudat nükleusun altına yerleşmiş olan nükleus stria terminalise yayılım gösterir; ve anterior komüssürün lifleri. Medialde amigdalanın süperiora genişlemesini içerir, süperiora genişlerken putamenin medialinden globus pallidusa doğru uzanır.
Literatürde bu yapı grubuna jenerik ve tartışmalı olarak temporal stem denilir, bunun eşiti temporal aksis dir. Duvernoy’a göre temporal stem sadece ventriküler kavite ile süperior temporal sulkusun fundusu arasına yerleşmiş olan ince bir beyaz cevherden ibarettir. Buna karşın Wen ve arkadaşları bu terim sadece temporal lob ile insula arasındaki bağlantıyı ifade eder ve amigdalanın süperiora ekstansiyonu ve globus pallidus ve limen insulaya uzanımını bunun dışında tutmak gerekir demişlerdir. Türe ve arkadaşları temporal stemi şu şekilde tarif etmişlerdir “temporal lob ile insulanın anterior sınırı ve inferior boynuz arasındaki... frontooksipital fasikül ve anterior talamik pedinkülden oluşan beyaz cevher bölümüdür” ve bu nedenle sagital stratumun anterior bölümüne yerleşmiştir ve temporal stemin pedinküler bölümü olarak anlaşılabilir.
Posterolateralde temporal stem sagital strata denilen lif tabakası ile devam eder ki inferior boynuzu ve ventriküler atriumu kaplar. Bütün bu yapılar hepsi beraber temporal lobu serebral hemisferin geri kalan kısmına insulanın altında bağlar. Sagital stratum denilen yapı frontooksipital fasikül, inferior talamik pedinkül veya radyasyon (işitme (odütuar) ve optik radyasyonları sarar) ve anterior komissür ile tapetumu yapan liflerden oluşmuştur. Tapetum olarak bilinen kallozal lif tabakası optik radyasyonun altına yerleşmiştir ve sagital stratumun en alt tabakası olarak devam eder. Sagital stratum insulanın inferior limiting sulkusunun inferioruna yerleşmiştir, inferior boynuzun tavan ve lateral duvarını yapar ve ventriküler atriumun lateral duvarını oluşturur. Sagital stratumun yüzeyi tüm temporal lobun neokortikal bölümünün subkortikal beyaz cevheridir.
Topografik perspektiften bakıldığında sagital stratum ventrikülün atrium ve inferior boynuzunu saran lif demetine, insulanın inferior ve posteriorunda karşılık gelir, ki temporal stem inferior boynuzun anterioruna yerleşmiştir ve anteromedial temporal bölüm ile beynin basolateral frontal bölümünü birbirine bağlar.
Bazal Ön Beyin ve Ventral Striatopallidal Bölge. Her iki hemisferin mediobazal frontal kortikal alanı, paraterminal girus ve paraolfaktor giruslardan oluşmaktadır ve aynı zamanda limbik kortikal alan olarak bilinmektedir. Paraterminal girus her iki serebral hemisferin medial duvarına yerleşmiştir, hemen lamina terminalis ile yüzleşir ve yarı-devam eder ve anteriorda posterior olfaktör sulkus olarak bilinen kısa vertikal sulkus ile sınırlanır. Prehipokampal kalıntı olarak adlandırılan küçük anterior kıvrım, süperiora doğru daha önce bahsettiğimiz insideum griseum boyunca yayılır. İnferiorda paraterminal girus Broca’nın digonal bandı ve lateral olfaktör stria boyunca uzanır.
Posterior ve anterior paraolfaktor giruslar vertikaldirler ve anterior paraolfaktor sulkus tarafından ayrılırlar ve paraterminal girusun anterioruna yerleşmişlerdir. Bu paraolfaktor girus alanı aynı zamanda subkallozal alan olarak da bilinir. Subkallozal alanın anterioru, girus rektus ile singulat girusun en bazal bölümünü birleştiren bir katlantıdır ve süperior rostral sulkusun en posterior bölümünü sınırlandırır ve buraya singulat pole denilir.
Paraterminal giruslar septal nükleusları barındırır ve septal alanı yapar ki burası Broca’nın paraolfaktor alanı olarak isimlendirilir. Bu nedenle septal bölge serebral hemisferin medial yüzeyine yerleşmiştir ve hemen anterior komissür ile yüz yüzedir. Bu bölge aynı zamanda septum verum (gerçek septum) veya prekomissüral septum olarak da bilinir, septum pellisidumdan farklıdır çünkü septum pellisidum nöral hücre içermez ve anterior komissürün süperiorundadır, morfolojik olarak anterior boynuz ve ventriküler gövdenin medial duvarını yapar. (Septal nükleuslar afferentlerini temel olarak parahipokampal girusun subikulumu ve hipokampusdan indusium griseum ve aynı zamanda prekomissüral forniksden alır. Septal çekirdeklerin efferentleri forniks yolu ile hipokampusu çevreler ve aynı zamanda hipotalamus, mezensefalon (medial prosensefalik fasikül) ve habenula’ya (stria medüllaris talami yoluyla) ulaşır ve buradan döner ve mesensefalona ulaşır. Fonksiyonel olarak septal nükleuslar limbik yapıların hipotalamus ve beyin sapına bağlanmasından sorumludur bunu da temel olarak hipokampal formasyonla yapar. Septal sendrom denilen ve klinik olarak çevresel uyaranlara aşırı reaksiyon göstermek, davranışsal değişikler, yeme ve içme alışkanlıklarını değişmesi ve seksüel davranış bozuklukları ile karakterizedir.)
Jenerik tanım olarak olfaktör kortikal alanlar denilince; olfaktör sinir, olfaktör bulb, trakt, trigon ve stria ve bununla beraber anterior perfore edici substans, Broca’nın diyagonal bandı ve piriform lob anlaşılır ve her iki hemisferde bulunur. Piriform lob takip edenleri içerir: 1) prepiriform kortikal alanı; 2) girus semilunarise uzanan lateral olfaktör stria; 3) parahipokampal girusun unkusu ve içindeki küçük giruslar (unsinat girus, dentat girusun kaudal kısmı veya Giacomini bandı ve intralimbik girus); ve 4) entorhinal alan (parahipokampal girusun en ön kısmıdır yüzeyde olan benekleri ile kolayca tanınır bu lekeler en üstteki buluna hücre tabakasının kesintiye uğramasıdır, geniş multipolar sinir hücreleri ile karakterizedir).
Anterior perfore edici substans alanı, ön beyinin bazal bölgesindeki önemli bir alandır. Makroskobik olarak, bu alan anteriorda olfaktör trigonda bulunan lateral ve medial olfaktör strialar ki bunlar posteriorda optik traktlar tarafından sınırlanır, medialde interhemisferik fissür, lateralde parahipokampal girusun unkusu ve limen insula ile sınırlandırılır. Topografik olarak anterior perfore edici substans karotid bifürkasyonun hemen üzerine oturmaktadır ve bu şekilde hem karotid hem de anterior ve orta serebral arterin tavanını yapar. Bu arterlerden çıkan perfore edici dallar lentrikülostriat arterleri yapar, bu perfore edici arterler anterior perfore edici substansda ki frontobazal beyin bölgesindeki delikleri yapar. Fiks anatomik preparatlarda o bölgedeki araknoid ve damarları çıkarırsak delikler çok net olarak görülür. Lateralde anterior perfore edici substans limen insula ile devam eder ki prepiriform kortekse kadar uzanır (olfaktör strianın lateralinde yer alan kortikal alan ve burası lateral olfaktör girus olarak da isimlendirilir). Daha posteriorda periamigdaloid alana uzanır (semilunar girus ki burası lateral olfaktör strianın sonlandığı ve amigdaloid kompleksin kortikal amigdaloid nükleusudur). Anterior perfore edici substansın en posterior bölümü Broca’nın diyagonal bandı, özellikle optik traktla yüz yüze gelen düz lif demedi, tarafından transvers şekilde sınırlanır.
Posteriorda anterior perfore edici substans, hücrelerin toplandığı şekilde yayılır ve sinir lifleri ventral striatum bölgesi denilen yeri oluşturur ki burası ventral striopallidal sistem yapılarına yaslanır ve limbik sistem ile ilişkili önemli bir yer olarak bilinir. Fonksiyonel bakış açısından bakıldığında limbik sistemin ana prensiplerinden bir tanesi yapının bütün beyin korteksinin yaptığı gibi bazal gangliyonlara değil de hipotalamusa projeksiyon göstermesidir. Mamafih, bazal ve en önündeki striatumun (nükleus akkumbens ve olfaktör tüberkülün striatal alanı) sadece olfaktör korteks, hipokampus, entorhinal alan, singulat girus ve temporal polden değil aynı zamanda orbitomedial ve insular kortekslerden de projeksiyonlar aldığı gösterilmiştir. İlaveten, nükleus akkumbens globus pallidusun en ön bölümüne de projeksiyon göstermektedir ki globus pallidus da talamokorkital projeksiyonlara uzanım gösterir. Bu bulgular Heimer ve ark. tarafından “büyük limbik lob” konseptinde insula ve orbital korteksin posteriorunun içinde bahsedilmiştir. Değişik otörler ventral pallidum ve ventral striatumu bazal gangliyon bölümü olarak görmüşlerdir ki bu bölüm ventral kortikostriatopallidal sistemi de içermektedir, klasik dorsal kortikostriatopallidal sistemin (motor aktiviteler ile ve özellikli nöropsikiatrik durumlarla ilişkilidir) ayrı bir formudur. Fonksiyonel olarak, kaudal veya dorsal sistem bazı kortikal yüzeyel bağlantıları içermektedir (neokorteks-dorsal striatum-dorsal pallidum-ventrolateral talamik nükleuslar-motor korteks), öyle ki ventral sistem allokorteks ve mezokorteks bağlantılarını içermektedir (büyük limbik lob-ventral striatum-ventral pallidum-dorsomedial talamik çekirdekler-prefrontal korteks/singulat girusun anterior bölümünün korteksi).
Ventral striatopallidal sistem olarak bilinen beyin bölgesi veya daha basitiyle ventral striatum, “substansia innominata”nın bir bölümüne karşılık gelir ki bu isim Alman tarihi literatüründen alınmıştır ve şimdiki İngiliz literatüründeki “bazal ön beyin” konsepti ile kafa karışıklığı yaratabilir. (Reichert’in substansia innominata’sı ventropallidalin çok yakınına karşılık gelir). Ventral striatum bazal ön beyin bölgesini kastetmektedir ve her iki serebral hemisferde anterior perfore edici substans ile anterior komissür arasına yerleşmiştir. Süperiorda internal kapsülün anterior kolunun en uç anterobazal bölümü ile yakın ilişki halindedir ve lateralde temporal stemin pedinkülü ile devam eder, medialde özellikle septal bölge ve hipotalamus ile ilişkilidir. Ventral striatopallidal bölgeyi içeren yapılar; nükleus akkumbens (putamenin inferior ve en anterior bölümü (bu nedenle ventral striatum denilir) ile kaudat nükleusun başı arasındaki bazal bağlantıdan sorumludur), globus pallidus, bazal ön beynin magno selüler nükleusu (Meynert’in nükleus bazalisi) ve amigdalanın ventral uzantısını yapan lifler ve septal bölge, hipotalamus, talamus ve stria terminalisin yatak nükleusuna doğru giden lifler kaudat nükleusun başının altına lokalize olmuştur. Topografisinden dolayı ventral striatum, perfore edici lentrikülostriat arterler tarafında çaprazlanır. Fonksiyonel olarak ventral striatum nöropsikiatrik fonksiyon ile yakın ilişki halindedir.
Süperiorda, ventral striatum ve pallidum internal kapsülün anterior bacağı tarafından sarılır ki burada bulunan lifler anterior singulat ve prefrontal kortekslerine giderler. Ventral pallidum ve ventral striatumun mediali hipotalamusun bir bölümüdür ve üçüncü ventrikülün inferiorunun ipsilateral duvarını yapar ve daha anteriorda septal bölge bulunur.
Limbik yapının topografik özellikleri. Mediobazal frontal kortikal alanlar (paraterminal girus ve subkallozal alan), olfaktör kortikal alanlar (anterior perfore edici alan) ve ventral pallidal – striatum bölgesinin bir kortiko-subkortikal devamlılık oluşturması gerçekten ilginçtir ve beynin ventral yüzeyi boyunca, temporal polün medialinden, frontal lobun mediobazal bölümünün posterioruna uzanım gösterir ve posterior sınır anterior komissür tarafından belirlenir.
Serebral hemisferin anterior ve medial yüzeyinde singulat girus yoluyla ve parahipokampal girusun bazalinde uzanan bu iki girus posteriorda devam ederler. Bu nedenle limbik lob hafif eğim gösteren halkaya benzer. Midsagital planda ilişkilerde diensefalik yapılar daha medialde limbik lobun süperioruna yerleşmişken inferior bölüm daha lateraldedir. Ventral striatopallidal bölüm ki substansia innominatanın etrafını çevrelemiştir ve daha sonra limbik lobun anterior tabanına yerleşmiştir. Topografik olarak, anterior perfore edici substansın posteriorunda, anterior komissürün anteriorunda ve internal kapsülün anterior bacağının liflerinin inferiorunda yer alır. Lateralde ventral striatum, temporal stem ve amigdaloid kompleks ile devam eder, medialde ise septal bölge ile devam eder.
Bu gözlemlere paralel olarak, Mesulam, bunların özellikle yüzeyel lokalizasyonları sebebi ile amigdaloid kompleksin en medial bölümü, substansia innominata (ventral striatopallidal bölge) ve septal nükleus (paraterminal girus içindeki) hepsi beraber bazal ön beyini oluşturur ve serebral mantoyu yapan yapılar olarak kabul edilmelidir demiştir.
Sonuç olarak, belirtilmelidir ki, bahse konu kortikal alanlar, limbik lobun kortikal bölümünü oluşturmasına rağmen fonksiyonel ünite olarak limbik sistem konsepti aynı zamanda derin yapıların katılımı ve tartışmalı tanım olan kavrama ve derlemesiyle oluşmaktadır. Morfolojik perspektiften bakıldığında limbik sistemi yapan yapı serileri, C şeklindeki kavisli her iki hemisferde, talamus ve hipotalamusu çevreleyen yapılardır. Nieuwenhuys ve arkadaşları, medialden laterale bu organizasyonu tarif etmişlerdir: 1) stria medüllaris talami, habenular nükleus ve habenulointerpedinküler yolak; 2) amigdala, amigdalanın posterior uzantısı (stria terminalis) ve amigdalanın anterior uzantısı ki burası nükleus stria terminalis (kaudat nükleusun altına oturmuştur) bütün bu yapılara hep beraber “extended amigdala” denilir. 3) forniksin fimbria, crura, gövde ve kolumu ki bu yapı hipokampusu mamiller body’e bağlar; 4) hipokampus ve longititünal stria (insideum griseum) hipokampusu paraterminal girusa bağlar; 5) singulat girus ve parahipokampal girus
Tartışma
Filogenetik ve embriyojenik gelişiminde, özellikle beyin yüzeyindeki girintilerin gelişimi, ki bu sayede beyin yüzeyini, beyin hacmini arttırmadan, çoğaltmak söz konusu olmaktadır, burada serebral sulkuslar, ki serebral girusları sınırlarlar, subaraknoid boşluğun doğal araknoid girintileri olarak görülürler. Eğer bu yapılar anatomik olarak sabit ve derin ise bunlara fissür denilir. Temel olarak sulkusların derinliği 1-3 cm kadardır ve duvarları küçük giruslar tarafından kesintiye uğratılıp girusları birbirine bağlar. Bu giruslara jenerik olarak transvers girus denilir. İntrasulkal girusları ayıran sulkuslar uzunluk ve derinlik açısından farklıdırlar. Beynin yüzeyinde insisurlar olarak görünür hale gelir. Kortikal arterlerin yaptığı çentiklerde bu görüntülerle karışırlar.
Sulkusları ve komşu girusları doğru olarak anlamak ve tanımlamak için bir sulkusun şeklinin, tek bir alanı yapmayacağı nosyonunu bilmek ve anlamak temel bir yaklaşımdır. Bir sulkus bir veya daha fazla bölümden oluşabilir ki bazı olgularda değişik yönlere oryante olabilir. Bu bölümler uzun ya da kısa olup, izole ya da başka sulkuslarla bağlantılı olabilir.
Burada söylenmesi gereken, embriyolojik gelişim ve değişikliklerin derecesi morfolojik gerçek bir hiyerarşi yapar, bu hiyerarşinin en üstünde fissürler ve ana sulkuslar yer alırlar. (Tablo 2). Eşit olarak değerli bir başka konu da direk olarak, alanların fonksiyonel önemi ile gerçek yapısal hiyerarşinin ilişki içinde olduğudur yani anatomik olarak sabit ve belirgin sulkal yapılar, fonksiyonel olarak önemli yapıları içinde barındırır.
Tipik olarak sulkuslar 4 tipe ayrılır sınırlayıcı, aksiyel, operkular, ve tam. Karmaşık olmasına karşın bu sınıflandırma sistemi serebral sulkusların farklılıklarını göstermesi açısında kullanışlıdır. Aksiyel sulkuslar, fonksiyonel olarak homojen alanların aksı boyunca uzanmaktadır örneğin kalkarin fissürün posterior bölümünde olduğu gibi, aslında görme korteksinin merkezine doğru katlanma olmuştur. Herhangi bir girusda, aksiyel sulkus tarafından yapılan invaginasyon subgirusların oluşması ile sonuçlanır bu beyaz cevher yapısı ana girusun subgiral sektörleri olarak şekillenir. Sınırlayıcı (limiting) sulkuslar fonksiyonel olarak değişik kortikal alanlar arasında yer almaktadır. Bir örnek santral sulkusdur bu sulkus motor korteks alanını duyu alanından ayırır. Operkular sulkuslar ise fonksiyonel ve yapısal olarak farklı kortikal alanlar arasındadır. Sınırlayıcı sulkuslara benzememesine rağmen operkular sulkusların yaptıkları sadece kendi kenarları boyunca vardır ve kendi funduslarının içinde değildir. Operkular sulkusa bir örnek lunate sulkusdur vertikal olarak yerleşir, striat ve peristriat alanın kortikal yüzeyini ayırır ve bu duvarların arasındaki parastriat alanı içerir.
Tam (complete) sulkus denilen sulkuslar lateral ventrikülün duvarlarından başlarlar. Örneğin, kollateral sulkus, inferior boynuzun tabanında kollateral eminens denilen yapıyı yapar, kalkarin fissürde posterior boynuzun medial duvarında kalkar avisi yapar. Bu fenomenin fonksiyonel bir önemi yoktur ve sadece morfolojik önemi vardır.
Diğer bazı otörlerin gözlemlediği gibi silviyan fissür ve pariyetooksipital sulkus yukardaki bahsedilen 4 sulkus karakterinden birine bile uymazlar ve onların gelişimsel temelini anlamalıyız. İnsular korteksin yavaş bir şekilde genişlemesi ve daha sonra çevredeki alanlar tarafından sarılması ve bu alanların birleşim yeri silviyan fissürü yapar. Silviyan fissür derinleşen anterior ve posterior dallar yapar ve silviyan fissürü kavrar. Frontopariyetal ve temporal operkular yüzeyler silviyan fissür için duvar yaparken tabanı ise insulanın örtüsünü yapar.
Pariyetooksipital sulkus ile beraber eksternal perpendiküler fissür süperolateral yüzeydeki ilerlemesini korpus kallozumun gelişiminin sonucu olarak yapar. Temporal ve oksipital loblardan orijin alan interhemisferik lifler korpus kallozumun en posterior kısmı ile taşınır ve medial yüzeyin invaginasyonu ile sonuçlanır ve sonrasında pariyetooksipital sulkus oluşur. Bu oluşum daha küçük aksiyel ve limiting sulkusların grup oluşturmasına (bu sulkuslar pariyetooksipital sulkusun intrasulkal duvarında yer alır) liderlik eder.
Ono ve arkadaşları tarafından öne sürülen pratik ve daha objektif bakışla, serebral sulkuslar şu şekilde karakterize edilebilir, kesintisiz veya devamlı olanlar (silviyan fissür, kalkarin fissür, kallozal sulkus, pariyetooksipital sulkus, kollateral sulkus ve santral sulkus) ve uzun veya kısa olanlar gibi. Bu otörler sulkusları şu şekilde de ayırmışlardır: uzun ana sulkuslar (santral, presantral ve postsantral bunlar yukarıda devamlı sulkuslar olarak sınıflandırılmışlardır); kısa ana sulkuslar (rhinal, olfaktör, intrapariyetal ve intraoksipital ya da oksipital süperior sulkuslar); kısa ve birçok dalı olan sulkuslar (orbital ve subparyetal sulkuslar) ve serbest bütünleyici sulkuslar (frontal medial ve lunate sulkuslar). Sulkusların oluşturdukları dallar sıklıkla ya bağlantı kurmazlar ya da uç-uca, yan-yana yada uçtan-yana şeklinde bağlantılar kurarlar. Bu çeşit bağlantıların sıklığında dolayı sulkusların tanım ve isimlendirmelerinde literatürde birçok farklılıklar bulunmaktadır. Serebral sulkus ve girusları tam anlayabilmek, ana sulkusların bile şekil ve büyüklük açısından kişiden kişiye farlılıklar gösterebileceğini kabul etmekle olabilir. İsimlendirmeye bakıldığında daha etrafını saran yuvarlak veya dört köşe şeklindeki giruslara genellikle lobül olarak tanımlanmaktadır.
Mikrocerrahi yaklaşımlarda bilinmesi gereken bir konu da embriyolojik gelişim esnasında, beynin invaginasyonu ile oluşan sulkuslar süperiordan inferiora ventriküle doğru yönelim göstermektedir bu özellikle koronal MR ile beyine bakıldığında bariz olarak görülebilir. Bu yönelim beyinin medial yüzeyinde görülmez çünkü burada sulkusların gelişimi ve yüzeyi direk olarak korpus kallozum ile ilişkilidir ve bu sulkuslar bu komissüre paralel yerleşme eğilimindedirler. Korpus kallozum gelişmediği durumda burada kaos ve anarşi hakimidir.
Serebral girusların yüzeyel ve derin bağlantılarla bir devamlılık içinde olduğu düşünülür ve bu yapıların subaraknoid mesafe ile derinlere ulaşan sulkuslar tarafından çevrelendiği ve bazen kesintiye uğradığını anlamada önemlidir.
Sonuç
Beyindeki fissür ve sulkuslar, serebral girusların temel anatomik sınırlandırıcı nirengi noktalarını ve modern mikrocerrahinin ana cerrahi koridorlarını yaparlar. Farklılıklarına rağmen serebral sulkus ve giruslar temel bir şekilde konumlanmaktadır buda onların tanınabilmelerini sağlar.