Yöntem  :

Beyin-omurilik sıvısı (BOS), beyin ve omurilik  içinde ve etrafında serbestçe dolaşan   doğal   bir  koruyucu  yastık  gibidir.   Bu  sıvı beyin   ve  omurilik   içi kanallarında dolaşır ve tekrar geri emilir. BOS dolaşım yolunda bir blokaj olduğunda, fazla  miktarda BOS  salgılandığında  veya  BOS  emiliminde bir sorun  olduğunda biriken  sıvının beyine  ve/veya omuriliğe yaptığı basınca bağlı, baş ağrısı, kusma,  sersemlik, idrar kaçırma, yürümede güçlük  ve bilinç bozukluğu gibi  yakınmalar  meydana gelebilir.  Bu durum karşısında  beyne baskı yapan  bu sıvıyı ortamdan uzaklaştırmak için ventrikülo-peritoneal şant ameliyatı  yapılması gerekebilir. fiant  sisteminde, sıvıyı karına  aktarıp  orada emilmesini sağlayan  tek yönlü bir valv bulunur.Bu işlem sırasında cerrahımın kafatasıma   açtığı  küçük   bir  delikten   beynin   içindeki   sıvı aralığına  doğru bükülebilir bir tüp sokacağını  biliyorum.Diğer bir tüpün  de boyun,  göğüs  ve karın cildi altından geçirilerek karın boşluğuna yerleştirileceğini ve bu iki tüpün bir  valv  aracılığıyla birleştirileceğini anladım.  Bu  ameliyatın  amacının  kafa içinde fazla miktardaki BOS’un beyinden uzaklaştırılıp beyin üzerinde  oluşan basıncın azaltılmasına yönelik olduğunu biliyorum.  Fakat bu işlemin sonuçlarının iyi olacağına dair bir garantinin olmadığının farkındayım ve işlemi kabul ediyorum.

fiu an öngörülmeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının   yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

fiant  ameliyatına  alternatif olan aşağıdaki seçenekleri biliyorum.  Bunlar:

• Her türlü riski göze alıp  şant ameliyatını yaptırmamak

• Artmış kafa içi basıncının ilaç ile tedavi edilmeye çalışılması

Bu işlemin dışındaki 3. ventrikülostomi ve ventriküloatrial şant ameliyatı gibi diğer ameliyat yöntemleri de bana anlatıldı. Bu alternatif metodların avantaj ve dezavantajları  bana ayrıntılı biçimde açıklandı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi  riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri  esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Karın   komplikasyonları   :   fiant   sisteminin  alt   ucunu    karnın   içine yerleştirirken ince ve/veya kalın bağırsaklarda bir yaralanma olabilir ve bu nedenle  ek bir ameliyat  gerekebilir.

• Kanama  : Nadir  olsa da ameliyatım  sırasında veya  ameliyat  sonrasında kafa ve/veya karnın içinde olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım.       Kanama     durumunda   ek    bir    tedaviye     veya    kan transfüzyonuna    ihtiyaç     duyabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar     gibi medikasyonların kullanımı  kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Ameliyat  bölgesinde (kafa içinde ve karın boşluğunda) oluşan pıhtılar kan akımını engelleyip  ağrı,  ödem,   inflamasyon,  doku   hasarı  ve  şant  üst ve/veya alt ucunun  tıkanması gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz   kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski  bulunmaktadır.

• Ölüm  : Çok nadir  olsa da ameliyat  sırasında veya sonrasında  ölüm  riski her türlü cerrahi  işlem için vardır.

• infeksiyon  :  infeksiyonla  yara  yerinde  karşılaşılabileceği  gibi  yerleştirilen şant sistemi  de enfekte  olabilir. Bu hemen ameliyat  sonrası ortaya çıkabileceği gibi uzun vadede de infeksiyon riski vardır ve peritonit veya menenjite yol açabilir.

• Solunum problemleri  :  Ameliyat  sonrası,  genelde   geçici  olan  solunum sıkıntısı veya pnömoni görülebilir.  Pulmoner       emboli        (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Nöbet(havale)  :   Beyindeki   anormal  bir  elektriksel   olay  nöbet/havale geçirmeye neden  olabilir  ve bu  durum ameliyatın  kafa  içi bölümündeki gelişen komplikasyonlarından kaynaklanabilir.

• fiantın çalışmaması : fiant  sisteminin tıkanıp fonksiyonunu yapamaması gibi bir riskin olduğunu biliyorum.  Bu durumla ameliyat  sonrası erken dönemde karşılaşılabileceği  gibi uzun vadede  de böyle bir risk mevcuttur.

• Beyin Omurilik  sıvısı kaçağı : Omurilik  sıvısının cerrahi  yapılan bölgeden dışarıya kaçak  yapma  riski vardır.Bu durum yeni  bir drenaj  veya  ek bir ameliyat  gerektirebilir.

• Felç : fiantın kafa içi bölümünün uygulanmasına bağlı nadir de olsa doku hasarı nedeniyle kısmi veya tam felç gelişebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                  , ve yardımcılarını, Ventrikülo-Peritoneal fiantlama Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun  olduğumu  belgeliyorum. Bu  nedenle   Ventrikülo- Peritoneal  fiantlama Ameliyatı için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :