Yöntem  :

Servikal stenoz hastalığı, ciddi kas güçsüzlüğüne, his kaybına ve/veya yürümede güçlüğe neden  olabilir. Bu hastalığın tedavisine  yönelik servikal laminektomi yapılır. Laminektomi, omuriliğin etrafını saran  kemiğin bir kısmının çıkartılması işlemidir.  Bu ameliyat,  kireçlenme ve diğer  sebeplere bağlı olarak omuriliği saran kemik yapıların veya yumuşak dokuların omuriliğe bası oluşturması sonucu  gelişen  servikal  spondilotik miyelopati hastalığında uygulanır.  Servikal  laminektomi aynı zamanda omuriliğin iç ve dış tümörleri, omurga travma  cerrahisi  ve omurga daralması ameliyatlarında da yapılmaktadır.

Servikal   laminektomi  ameliyatında  boynun   arkasındaki   cildin   kesilip, komşu boyun kaslarının lamina denilen omurgayı saran kemiğin arka kısmını görmek için her iki yana ayrılıp çekileceğini anladım. Cerrahımın spinal kanalı çevreleyen kemik  dokuyu çıkartmak amacıyla  geliştirilmiş olan  özel aletler, delici ve kesiciler  kullanacağının  farkındayım.

Bu ameliyatın amacının omurilik ve sinir kökleri üzerinde oluşan basıyı gidermek olduğunu biliyorum.  Bununla  beraber,  bu yöntemin sonuçları hakkında  garanti  verilmediğinin farkındayım  ve bunu  kabul  ediyorum. fiu  an öngörülmeyen veya  beklenmeyen bir durum olması halinde  cerrahımın  ve yardımcılarının   yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

• Her türlü riski göze alıp servikal stenoz ameliyatını yaptırmamak

• ilaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak

• Boyun traksiyon  tedavisini  uygulamak

• Boyun kaslarını güçlendirici egzersizler yapmak

• Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri  gidermeye çalışmak

• Steroid enjeksiyonu

Cerrahım  tarafından  bana  açıklanan  diğer  olası tedavi  yaklaşımlarını da dikkate  aldım. Bu metodların avantaj ve dezavantajları  da bana açıklandı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama   :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım.Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kantransfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, hatta omurilik  basısı, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm  : Çok nadir  olsa da ameliyat  sırasında veya sonrasında  ölüm  riski mevcuttur.

• Ağrı  :  Ameliyat   sonrasında,   yara  yeri  ve  sinir  kökü   etkilenmesinden kaynaklanan ağrı yakınması olabilir.

• infeksiyon  :   infeksiyon   cilt  kesi   bölgesinde  olabileceği   gibi  ameliyat alanında, hatta  ameliyat  alanındaki  kemikte de olabilir. infeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve ampiyem-apse oluşumu (irin birikimi)  bulunur.

• Boyunda   instabilite   :   Ameliyat   sonrası  boyunda  deformite  gelişebilir.
Servikal omurga instabilitesine yönelik ek cerrahi  girişim  gerekebilir.

• Sinir kökü  yaralanması  :  Sinir kökü  yaralanması;  kolda  ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili dermatomlarda da duyu  bozukluklarına neden  olabilir.

• Omurilik   yaralanması   :   Nadir   olsa  da  ameliyat   esnasında   omurilik yaralanmasına bağlı felce kadar gidebilecek güçsüzlük meydana gelebilir.

• Beyin omurilik  sıvısı kaçağı riski : Ameliyat  sonrasında  yara yerinden dış ortama  beyin  omurilik  sıvısı kaçağı  oluşabilir.  Bunun  tedavisi  için spinal kateter veya yeniden  aynı yara yerinin tamirine  yönelik ek müdahale gerekebilir.

• Solunum problemleri :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                   ,  ve  yardımcılarını,  Servikal  Stenoz  Ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum. Bu girişimin yakınmalarımın ortadan kalkmasına   yönelik  ve  sinir  sisteminin işlevini  koruma ya  da  iyileştirme niyetiyle  yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun  olduğumu  belgeliyorum. Bu  nedenle       Servikal Stenoz  Ameliyatı  için  doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya  da  ilave  tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal  literatürde yayınlanmasına   onam   veriyorum. Böyle  bir  çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :