Yöntem  :

Servikal  foraminotomi daha  çok  boyun  fıtıkları sonucunda omuriliğin üzerinde  oluşan basıyı gidermek için uygulanan bir işlemdir. Bazı durumlarda servikal laminektomi gibi diğer omurga cerrahisi  yöntemleriyle birlikte uygulanabilir.

Servikal   foraminotomi  ameliyatında;   boynun   arkasındaki   cildin  kesilip, komşu boyun kaslarının lamina denilen omurgayı saran kemiğin arka kısmını görmek için her  iki yana  ayrılıp çekileceğini ve cerrahımın  fıtıklaşmış diskin sinire bası yapan  kısmını ve anormal olarak  büyümüş kemik  çıkıntılarını çıkartmak amacıyla özel kemik  kesici aletler kullanacağını biliyorum.

Bu ameliyatın amacının omurilik ve sinir kökleri üzerinde oluşan basıyı gidermek olduğunu biliyorum.  Girişimin sonucunun olumlu  olacağına dair bir garanti  verilmediğinin farkındayım. fiu  an öngörülmeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının    yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

• Her türlü riski göze alıp ameliyat  olmamak

• ilaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak

• Boyun traksiyon  tedavisini  uygulamak

• Boyun kaslarını güçlendirici egzersizler yapmak

• Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri  gidermeye çalışmak

• Steroid enjeksiyonu

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama   :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım.Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kantransfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan   akımını engelleyip ağrı, ödem, hatta omurilik basısı, inflamasyon veya doku hasarı gibi  komplikasyonlara yol  açabilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm  : Çok nadir  olsa da ameliyat  sırasında veya sonrasında  ölüm  riski mevcuttur.

• Ağrı   yakınmasında   artış   :   Nadir   de  olsa  ameliyat   sonrasında   ağrı
yakınması artabilir.

• infeksiyon  :   infeksiyon   cilt  kesi   bölgesinde  olabileceği   gibi  ameliyat alanında, hatta  ameliyat  alanındaki  kemikte de olabilir. infeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve ampiyem-apse oluşumu (irin birikimi)  bulunur.

• Boyunda   instabilite   :   Ameliyat   sonrası  boyunda  deformite  gelişebilir.
Servikal omurga instabilitesine yönelik ek cerrahi  girişim  gerekebilir.

• Sinir kökü  yaralanması  :  Sinir kökü  yaralanması;  kolda  ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili dermatomlarda da duyu  bozukluklarına neden  olabilir.

• Omurilik   yaralanması   :   Nadir   olsa  da  ameliyat   esnasında   omurilik yaralanmasına bağlı felç meydana  gelebilir.

• Beyin omurilik  sıvısı kaçağı riski : Ameliyat  sonrasında  yara yerinden dış ortama  beyin  omurilik  sıvısı kaçağı  oluşabilir.  Bunun  tedavisi  için spinal kateter veya yeniden  aynı yara yerinin tamirine  yönelik ek müdahale gerekebilir.

• Solunum problemleri :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

Servikal Foraminotomi Ameliyatı Aydınlatılmış Onam Formu

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr. ___________________, ve yardımcılarını, Servikal Foraminotomi Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Servikal Foraminotomi Ameliyatı  için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da  ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :            

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :