Yöntem  :

Pitüiter (Hipofiz) bezi veya civarından (beyin tabanı, burnun arka kısmı) kaynaklanan tümörler  hayati  önem   taşıyan  yapılara  veya  görme  yollarına baskı yapabilir  ve görme kaybına yol açabilir. Ameliyatın gerekli olduğu durumlarda bu bölge tümörlerine sphenoid sinüs yoluyla daha kolay ulaşmak mümkündür.  Transsfenoidal yaklaşım  adı  verilen  bu  işlemle  üst  dudağın altından bir kesi yapılıp burnun orta kısmını geçerek tümöre ulaşılabilir. Alternatif bir giriş yöntemi olarak cerrah  üst dudak  altı yerine burun  deliklerini de kullanabilir.

Bu işlemin amacının hastalığın tanısını kesinleştirmek ve/veya olabildiğince çok   tümör   çıkartmak  olduğunu  biliyorum  fakat  cerrahımın   bütün   tümör dokusunu çıkartamama riskinin de bulunduğunun farkındayım. Görme  yolları üzerindeki baskının kalkmasından sonra görmemin düzelebileceğini biliyorum fakat bunun  garantisinin olmadığının da farkındayım..

Alternatifler  :

• Her türlü riski göze alıp  ameliyatı yaptırmamak

• Tümörün ilaçla tedavisi

• Radyoterapi

• Ameliyat  olmaksızın görüntüleme yöntemleriyle tümörün izlenmesi

Tümörün çıkartılması için uygulanabilecek kraniotomi dahil diğer tedavi yaklaşımlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları  bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama  : Nadir  olsa da ameliyatım  sırasında veya ameliyat  sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım. Kanamanın kaynağı ve miktarına göre ek bir tedaviye veya kan transfüzyonuna          ihtiyaç     duyabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar     gibi medikasyonların kullanımı  kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat  sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Beyin  yaralanması :  Suprasellar  uzanımlı  hipofiz  adenomlarında uygulanacak işlemin etraf beyin dokusuna hasar verme  gibi bir riski mevcuttur.  Bu  hasardan  kaynaklanan  semptomlar  hasarlı  bölgenin yerine göre  değişiklik  gösterebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm : Çok nadir olsa da ameliyat  esnasında veya sonrasında  ölüm riski mevcuttur.
• Yöntemin  başarısız olması : Ameliyatla  tümörün tam çıkarılamaması veya görme bozukluğunun artması ile sonuçlanabilir.

• infeksiyon  :  infeksiyon  ameliyat   alanında  olabilir.  Beyin  omurilik   sıvısı kaçağı  olanlarda  daha  sıktır. infeksiyona  bağlı riskler  arasında  menenjit oluşumu ( beyin  ve omuriliği saran  zarların iltihabı) ve beyin  absesi  (irin birikimi)  bulunur.

• Beyin  omurilik  sıvısı kaçağı: Sella veya  sella bölgesi  patolojilerinin transsfenoidal  yolla  ameliyatını  takiben   burundan  ve/veya  genizden beyin-omurilik  sıvısı dışarıya  akabilir.  Bu  durumun belden   bir  kateter konularak veya yeniden  cerrahi   ile tedavi edilmesi  gerekebilir.

• Hipofizer fonksiyon kaybı : Ameliyattan sonra hipofiz fonksiyonlarında azalma  veya kayıp görülebilir.

• Ameliyat  sonrası nörolojik  fonksiyonlarda gerileme : Ameliyat  sonrası olabilecek kafa içine kanama nedeniyle nörolojik  fonksiyonlarda gerileme riski az da olsa mevcuttur.

• Solunum problemleri : Ameliyat  sonrası, genelde  geçici olan solunum sıkıntısı veya  pnomoni  görülebilir.Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• inme  :   Nadir   de  olsa  cerrahi   girişim   esnası  veya  sonrasında   inme görülebilir.

• Görme  bozuklukları  :  Çok  nadir  de  olsa  ameliyat  sonrası  kalıcı görme kaybı olabilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr. ___________________, ve yardımcılarını, Pitüiter (Hipofiz) Bezi Tümörlerinin Transsfenoidal Yolla Çıkartılması Ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum. Bu girişimin yakınmalarımın ortadan kalkmasına yönelik ve sinir sisteminin işlevini koruma ya da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum. Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını  anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle   Pitüiter (Hipofiz) Bezi Tümörlerinin Transsfenoidal Yolla Çıkartılması Ameliyatı için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :