Yöntem  :

Sinirin çevre dokular  tarafından basıya uğraması  ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük veya fonksiyon kaybına neden olabilir. Temel problem sinirin çevre doku  tarafından  basıya uğramasıdır.  Bu durum yaralanma sonrası, hastalık sonrası veya tekrarlayan hareketlere bağlı olabilir. Doktorumdan yapılacak ameliyatımın içeriği hakkında ayrıntılı bilgi aldım :

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍  Median  sinirin bilekte sıkışması

❍  Ulnar sinirin dirsekte  sıkışması

❍  Ulnar sinirin bilekte sıkışması

❍  Anterior  interosseus sinirin ön-kolda  sıkışması

❍          sinirin  te sıkışması

Cerrahi sırasında cerrahımın ilgili alanda cilt kesisi yaparak  ilgili siniri serbestleştireceğini  biliyor   ve  kabul   ediyorum.  Hedeflenen  amacın   bası altındaki siniri serbestleştirerek yakınmalarımı gidermek olduğunun bilincindeyim.

Alternatifler  :

• Her türlü riski göze alıp ameliyat  olmamak

• Ağrı kesici ilaç tedavisi

• Değişik enjeksiyonlar

• Atel

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı

Ameliyatın Riskleri

Yapılacak uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunmaktadır. Bana yapılacak ameliyat esnasında ve sonrasında oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama  : Nadir  olsa da ameliyatım  sırasında veya ameliyat  sonrasında ileri   derecede     olabilecek    bir     kanama     riskinin      varlığından haberdarım.Kanama        durumunda     ek     bir     tedaviye     veya     kan transfüzyonuna          ihtiyaç     duyulabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar    gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Ameliyat   sonrası  ağrı  :  Ameliyattan sonra  ağrı  ve  diğer  bulgular   pek muhtemel olmasa  da artabilir

• Fonksiyon    kaybı  :  Girişim  sonrası  hastanın  mevcut  fonksiyonlarında azalma  veya tamamen kayıp olabilir

• Re-inervasyonun gerçekleşmemesi : Periferik sinir anastomozolarında en sık karşılaşılan komplikasyon, beklenen süre (6-8ay) içinde re inervasyonun gerçekleşmemesidir. Bu durum sinire konulan  dikişlerin yetersizliğine bağlı olabileceği  gibi tamir bölgesinin fazla gerilmesine veya travmadan sonra fazla gecikilmesine bağlı olabilir. Beklenen  süre içersinde reinervasyon bulgusu yoksa  dikiş bölgesi  eksplore edilmeli, gerekirse nöroliz ve/veya rezeksiyon ve anastomoz  yapılır.

• infeksiyon :  Ameliyat  yerindeki yüzeyel veya derin yapılarda enfeksiyon meydana gelebilir

• Nüks :  Ameliyat  sonrasında,  semptomlar tekrar  ortaya çıkabilir ve ek ameliyat  gerekebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Periferik Sinir Sıkışması  Ameliyatı Aydınlatılmış Onam Formu

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama :

Dr. ___________________, ve yardımcılarını, Periferik Sinir Sıkışması Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Periferik Sinir Sıkışması  Ameliyatı  için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem  sırasında çıkarılmış olabilen  herhangi bir  doku,  tıbbi aygıt ya  da  vücut  kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası :

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :