Yöntem  :

Kronik ve ilerleyici bir hastalık olan Parkinson  hastalığının tedavisinde  ilaca dirençli  hastalarda uygulanan cerrahi  girişim: Hastalığa bağlı yakınmalar  olan titreme,  kasılma,  hareketsizlik ve  istemsiz  hareketlere yönelik,  bir sabitleyicinin eşliğinde  bölge koordinatları  belirlenerek yapılan lezyon veya uyarıcı elektrod  takılması işlemlerinden ibarettir. Anlıyorum  ki ; cerrahım aşağıdaki tip yakınmalarım  için bana uygun  bir cerrahi  girişim  yapacaktır.

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍   Parkinson  hastalığında,   titreme  için talamik  bölgeye  uyarıcı elektrod  ve göğüs  duvarına pil yerleştirilmesi : Bu girişim,   ilaç tedavisine  cevap vermeyen          titreme     yakınmasının    ortadan     kaldırılmasına    yönelik stereotaksi cihazının takılması, ardından magnetik rezonans  (MR) ile koordinatların saptanması ve Talamusun ViM bölgesine elektrod takılmasını takiben  elektrodun bir  konnektör   yardımı  ile göğüs  duvarı üzerine  yerleştirilecek programlanabilir bir pile bağlanmasından ibarettir ve  sistemin   çıkarılmasının  ardından   tamamen  geriye   dönülebilir  bir işlemdir.

❍   Parkinson  hastalığında kasılma, istemsiz  hareketler ve hareketsizlik  için lezyon  yapılması  :  Bu  işlem,  ilaç  tedavisine   cevap  vermeyen  kasılma, istemsiz hareketler ve hareketsizlik semptomları baskın Parkinson hastalığı          olgularında    şikayetlerin   ortadan    kaldırılmasına    yönelik stereotaksi cihazının takılması, ardından magnetik rezonans  (MR) ile koordinatların belirlenmesi ve  Globus  Pallidus bölgesinde radyofrekans yöntemi ile geriye dönüşümsüz olarak lezyon yapılmasından  ibarettir.

❍   Parkinson  hastalığında kasılma, istemsiz  hareketler ve hareketsizlik   için uyarıcı elektrod  ve göğüs  duvarına pil yerleştirilmesi : Bu girişim,   ilaç tedavisine  cevap  vermeyen kasılma, istemsiz  hareketler ve hareketsizlik yakınmaları baskın Parkinson  hastalığı olgularında semptomların ortadan kaldırılmasına yönelik   stereotaksi cihazının takılması, ardından  magnetik rezonans   (MR)  ile  koordinatların  belirlenmesi  ve     Globus   Pallidus bölgesine elektrod  takılmasını takiben,  elektrodun bir konnektör yardımı ile göğüs  duvarı     üzerine   yerleştirilecek     programlanabilir   bir   pile bağlanmasından ibarettir  ve sistemin  çıkarılmasının ardından  tamamen geriye dönebilir  bir işlemdir.

❍   Parkinson  hastalığında Subtalamik bölgeye  lezyon yapılması : Bu girişim medikal tedaviye  cevap vermeyen parkinson hastalığı olgularında tüm semptomların ortadan  kaldırılmasına yönelik olarak; Stereotaksi cihazının takılması, ardından  Magnetik rezonans  ile koordinatların belirlenmesi ve Subtalamik  bölgeye      Radyofrekans  yöntemi  ile  geriye   dönüşümsüz olarak lezyon yapılmasından  ibarettir.

❍ Parkinson  hastalığında Subtalamik bölgeye  uyarıcı elektrod  ve göğüs duvarına pil yerleştirilmesi : Bu girişim,ilaç  tedavisine  cevap vermeyen Parkinson  hastalığı olgularında semptomların ortadan  kaldırılmasına yönelik stereotaksi cihazının takılması, ardından magnetik rezonans  (MR) ile koordinatların belirlenmesi ve  Subtalamik bölgeye  elektrod  takılmasını takiben  elektrodun bir konnektör   yardımı ile göğüs  duvarı üzerine yerleştirilecek programlanabilir bir pile bağlanmasından ibarettir  ve sistemin  çıkarılmasının ardından tamamen geriye dönebilir  bir işlemdir.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama (lezyon  yapılması ve/veya pil  takılması)  esnasında   ve  sonrasında   oluşabilecek  tüm   riskleri   kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve  sonrasında riskler vardır. Anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama  riski : Ameliyat  esnasında  veya  sonrasında  lezyon yapılan veya elektrod   yerleştirilen  bölgede kanama olabilir.  Kanama  büyürse hayati tehlike oluşturabilir.

• Pıhtı  oluşma  riski  :  Pıhtı her  türlü  cerrahide oluşabilir.  Oluşan  pıhtı bası yaparak  ağrı, inflamasyon, doku  hasarı, beyin  omurilik  sıvı yollarının kapanması ile hidrosefaliye neden olarak değişik nörolojik  bulgular  içeren kötüleşmeye sebep  olabilir. Bu durumlarda ek müdahaleler gerekebilir.

• Beyin  yaralanması  :  Ameliyatın   çevre  beyin  dokusunda  yaralanmaya neden  olma  riski vardır. Yaralanmanın  bulguları  yapılan işleme  ameliyat yerine göre değişir.

• Kardiyak   komplikasyonlar  :   Yapılacak   cerrahi   sırasında     kalp   ritm bozukluğu veya kalp krizi riski mevcuttur.

• Ölüm  :  Parkinson   ameliyatı  esnasında  veya  sonrasında   da  ölüm  riski vardır.

• Cerrahiden  faydalanmama  :   Yapılacak   cerrahi   girişim   yakınmaların tamamının veya bazılarının düzelmesini sağlamayabilir.

• Ağrı : Cerrahi  sonrasında  ağrı veya diğer yakınmalarda artma  olabilir.

• infeksiyon   :   Yara  yerinde   veya   derin   dokularda  infeksiyon   olabilir;
menenjit oluşmasına  sebebiyet verebilir.

• Sinir  dokusu hasarı  :  Cerrahi  sırasında  veya  sonrasında   beklenmedik şekilde  oluşabilir.

• Tekrarlama : Cerrahi  sonrasında  erken veya geç dönemde  yakınmaların bazıları veya tamamı tekrar görülebilir ve bu durumda da ek tedavi girişimi gerekebilir.

• Solunum  güçlüğü  :   Cerrahi   esnasında   veya   sonrasında   ,   akciğer infeksiyonu (pnömoni) ve/veya akciğer  atar damarının pıhtı ile tıkanması sonucu   (pulmoner  emboli)   solunum  sıkıntısı oluşabilir.   Ek  tedavi gerektirebilir.

• inme  (Felç)  :  Nadir  de  olsa,  cerrahi  sırasında  veya  sonrasında   toplar damarlardan beyne  hava  veya  pıhtı yerleşmesi sonrasında  kol ve/veya bacak  güçsüzlüğü gelişebilir. Ek tedavi gerektirebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                   , ve yardımcılarını, Parkinson  Hastalığı Ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum. Bu girişimin yakınmalarımın ortadan kalkmasına   yönelik  ve  sinir  sisteminin işlevini  koruma ya  da  iyileştirme

niyetiyle  yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum.

Bu  tedavi  anlaşmasını  anladığımı  ve  aldığım  açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Parkinson  Hastalığı Ameliyatı için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :