Yöntem  :

Lomber omurga ameliyatları  özellikle  bacaklarda veya  kalçalarda  olan ağrı, uyuşukluk ve kuvvet  kaybını gidermek amacıyla  yapılır. Cerrahımın aşağıdaki ameliyat  yöntemlerinden birini uygulayacağını  anladım.

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍  Dekompresif  Lomber  Laminektomi  :   Bu  işlem   spinal   stenoz   denen omurilik  kanalının daralması  durumuna bağlı olan şikayetleri  gidermek amacıyla yapılır. Omurilik  kanalının daralması sıklıkla yaşlanmayla  paralel gider ve dejenere (fıtıklaşmış) diskler, kalınlaşmış ligamentler ve  omuriliği saran            kemiklerde    kireçlenmeye    bağlı    çıkıntıların   oluşmasıyla karakterizedir. Ameliyat  sırasında bele yapılacak bir cilt kesisi sonrası omuriliğe ve  sinir  köklerine   bası yapan  kemik  çıkıntıları ve  kalınlaşmış ligamentler çıkartılacaktır.

❍  Lomber Disk (Bel Fıtığı) Ameliyatı : Bu ameliyat disk fıtıklaşmasına (belfıtığı) bağlı  sinir  kökleri   üzerinde   oluşan   basıyı  gidermek  amacıyla   yapılır. Omurga kemiklerinin aralarında  doğal bir şok emici  yastık vazifesi gören disk  adlı yumuşak, jölemsi   yapılar  bulunur.   Disklerin  orta  bölümünde bulunan  yumuşak kısmı, çeşitli nedenlerle etrafını saran ve nispeten  daha sert  olan  disk  çeperinden fıtıklaşarak  komşu sinirlere  baskı    yapabilir.
işlem sırasında cerrahım  belimin  arkasındaki  cildi keserek fıtıklaşmış disk parçacıklarını çıkartacaktır.

Girişimin sonucunun olumlu  olacağına dair bir garanti verilmediğinin farkındayım.  fiu  an  öngörülmeyen veya  beklenmeyen bir  durum  olması halinde  cerrahımın  ve yardımcılarının  yukarıda  anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

Lomber omurga ameliyatına alternatif olan aşağıdaki seçenekleri değerlendirdim

• Her türlü riski göze alıp lamber omurga ameliyatını yaptırmamak

• ilaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak

• Bel ve sırt kaslarını güçlendirici egzersizler yapmak

• Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri  gidermeye çalışmak

• Steroid enjeksiyonu

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her  şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara  bağlı   oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama   :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım.      Kanama     durumunda   ek    bir    tedaviye    veya    kan transfüzyonuna    ihtiyaç     duyabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar     gibi medikasyonların kullanımı  kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat  sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Omurilik  yaralanması : Çok nadir olsa da ameliyat  esnasında omurilik yaralanmasına bağlı felç meydana gelebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm : Çok nadir olsa da ameliyat  esnasında veya sonrasında  ölüm  riski mevcuttur.

• Ameliyatın başarısız olması : Lomber omurga ameliyatından sonra  ağrı, uyuşukluk, kas  gücü  kaybı  veya  diğer  şikayetlerin giderilememe  riski vardır.

• Ağrı yakınmasında   artış   :   Nadir   de  olsa  ameliyat   sonrasında   ağrı
yakınması artabilir.

• infeksiyon   :   infeksiyon   cilt  kesi   bölgesinde  olabileceği   gibi  ameliyat alanında, hatta  ameliyat  alanındaki  kemikte de olabilir. infeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve ampiyem-apse oluşumu (irin birikimi)  bulunur.

•Sinir kökü yaralanması : Sinir kökü yaralanması;  bacakta  ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili dermatomlarda da duyu  bozukluklarına neden  olabilir

• Beyin omurilik  sıvısı kaçağı riski : Ameliyat  sonrasında  yara yerinden dış ortama  beyin  omurilik  sıvısı kaçağı   oluşabilir.  Bunun  tedavisi  için spinal kateter veya yeniden  aynı yara yerinin tamirine  yönelik ek müdahale gerekebilir.

• Nüks  :  Ameliyat   sonrasında,  semptomlar tekrar  ortaya  çıkabilir  ve  ek ameliyat  gerekebilir.

• Solunum problemleri : Ameliyat  sonrası, genelde  geçici olan solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  doğrulama

Dr.                                   ,  ve  yardımcılarını, Lomber Omurga Ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum. Bu girişimin yakınmalarımın ortadan kalkmasına   yönelik  ve  sinir  sisteminin işlevini  koruma ya  da  iyileştirme niyetiyle  yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Lomber Omurga Ameliyatı için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :