Yöntem  :

Hematom boşaltılması ameliyatına, beyin cerrahisi  pratiğinde sıklıkla uygulanan, kafatasından bir kısım kemik  parçasının çıkartılıp ameliyat  sonrası tekrar  yerine  konması  işlemi  olan kraniotomi ile başlanır. Bu girişim  beyine baskı  yapan  ve hematom adı verilen  kan  pıhtılarının uzaklaştırılması öncesinde uygulanır.

Kafa  içerisinde  görülen   başlıca  üç  çeşit  hematom vardır.  Ameliyatımı yapacak cerrahımın aşağıda açıklanan tipteki hematomu boşaltmak için önce kraniotomi yapacağını, bunu takiben  de hematomu boşaltacağını biliyorum:

[Uygun  olanı işaretleyin]

• intraserebral hematom, beyinin  kendi içerisinde oluşan kan pıhtısıdır.

• Epidural hematom,  kafatası ile dura arasında biriken  kan pıhtısıdır.

• Subdural  hematom, dura adı verilen beyini saran kalın zar ile beyin yüzeyi arasında  biriken  kan  pıhtısıdır. Kanamanın  yeni  veya  eski  oluşuna  göre akut ve kronik  olarak  ikiye ayrılır. Kronik  subdural hematom boşaltılması ameliyatı,   hematomun yeri ve özelliğine  göre  kafatasına  bir veya birkaç tane delik açılmasıyla da boşaltılabilir.

Ameliyatımı  yapacak cerrahımın  kraniotomi öncesi,  hematomun üzerine gelen kafa derisi bölgesini    keseceğini biliyorum.  “Kemik  flebi” denen kafatasının bir  parçası  cerrahi  testere  ile kesilip  çıkartılacaktır. Hematomun yerine  göre  cerrahım,  altta kalan  beyin  dokusunu daha  iyi görebilmek  için, beyini  saran  kalın zar  olan  dura’yı  kesebilir.  Hematom boşaltıldıktan  sonra dura  kapatılacak,  kemik  flep yerine  konacak ve kafaderisi  kesisi dikilecektir. Fakat, eğer beyin gereğinden fazla şiş ise cerrahım  kemiği  yerine koymama kararını verebilir.

Biliyorum  ki, bu işlemin amacı beyinin üzerine olan basıncın giderilmesi ve nörolojik   fonksiyonun  korunmasıdır.   Fakat   bu   işlemin   sonuçlarının   iyi olacağına   dair   bir  garantinin  olmadığının  farkındayım   ve  işlemi   kabul ediyorum. fiu an öngörülmeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının   yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

Hematom boşaltılması ameliyatına  alternatif olan aşağıdaki seçenekleri biliyorum.  Bunlar:

• Her türlü riski göze alıp  hematom boşaltılması ameliyatını yaptırmamak

• Artmış kafa içi basıncının ilaç ile tedavi edilmeye çalışılması

• Bilgisayarlı tomografi ile aralıklı kontrol  yapılması

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama   :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım.Kanama    durumunda    ek    bir    tedaviye     veya     kan transfüzyonuna    ihtiyaç     duyabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar     gibi medikasyonların kullanımı  kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat  sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Beyin  hasarı : Uygulanacak işlemin  etraf  beyin  dokusuna hasar  verme gibi  bir  riski  mevcuttur. Bu  hasardan kaynaklanan semptomlar hema tomun  yerine göre değişiklik  gösterebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm  :  Nadir  olsa  da  ameliyat   sırasında  veya  sonrasında   ölüm  riski mevcuttur.

• Ameliyatın başarısız olması : Kranitominin başarısız olup beyin üzerindeki basıncı yok edememe riskinin veya beyin dokusuna zarar verme  riskinin olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.

• infeksiyon   :   infeksiyon   cilt  kesi   bölgesinde  olabileceği   gibi  kemik flebinden  de kaynaklanabilir. Enfeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit oluşumu ( beyin  ve omuriliği saran  zarların iltihabı) ve beyin  absesi  (irin birikimi)  bulunur.

• Ameliyat   sonrası  nörolojik   fonksyonlarda  gerileme  :  Ameliyat   sonrası olabilecek kanama (beyin  içinde  veya  yüzeyinde) veya  serebral  ödem (beyine  baskı  yapacak kadar  bölgede sıvı toplanması)  nedeniyle nörolojik  fonksyonlarda gerileme riski az da olsa mevcuttur.

• Tekrarlama : Ameliyat  sonrası aynı bölgede tekrar  bir kanama görülme riski mevcuttur. Bu risk pıhtılaşma bozukluğuna sahip veya yüksek tansiyonu olan hastalarda daha fazladır.

• Solunum problemleri :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnömoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Nöbet  (havale)  :  Beyindeki   anormal bir  elektriksel   olay  nöbet/havale geçirmeye neden  olabilir ve bu durum hematomunn kendisinden veya hematomun boşaltılmasından kaynaklanabilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                   , ve yardımcılarını, Kafa içi Hematom Boşaltılması Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum.

Bu  tedavi  anlaşmasını  anladığımı  ve  aldığım  açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Kafa içi Hematom Boşaltılması Ameliyatı için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :