Yöntem  :

İnfratentorial, yani beyinin alt kısmında yerleşen tümörlerin çıkartılması ameliyatına, kafatasından bir kısım kemiğin çıkartılıp ameliyat  sonunda yerine konması  demek olan kraniotomi işlemi ile başlanır. Ameliyatımı yapacak olan

cerrahın         

bölgesi  yerleşimli                

tümörünü

çıkartmak amacıyla kraniotomi yapması gerektiğini biliyorum.

Ameliyatımı yapacak cerrahın kraniotomi öncesi, tümörün üzerine karşılık gelen kafa derisi bölgesini    keseceğini biliyorum.  “Kemik  flebi” denen kafatasının bir parçası cerrahi  testere  ile kesilip  çıkartılacaktır (Nadir  de olsa kraniektomi yapılabilir). Tümörün yerine göre cerrahım,  altta kalan beyin dokusunu  daha   iyi  görebilmek  için  beyni   saran   kalın  zar  olan  dura’yı kesecektir. Çıkartılabilen kadar tümör  dokusu çıkartıldıktan sonra dura kapatılacak, kemik  flep yerine konacak ve kafa derisi kesisi dikilecektir. Fakat, eğer beyin gereğinden fazla şiş ise cerrahım  kemiği  yerine koymama kararını verebilir.

Biliyorum   ki,  bu  işlemin  amacı  mümkün olduğu   kadar  tumor   çıkartılıp beyinin  üzerine olan basıncın giderilirken, nörolojik  fonksiyonun da elden geldiğince korunmasıdır veya düzeltilmesidir. Bu işlemin  sonuçlarının  iyi olacağına veya tümörün tamamının çıkartılacağına dair bir garantinin olmadığının farkındayım  fakat girişimi  kabul  ediyorum. fiu  an öngörülmeyen veya  beklenmeyen bir durum olması  halinde  cerrahımın  ve yardımcılarının yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

Tümör  çıkartılması için yapılan kraniotomi işlemine  alternatif olan ameliyat harici aşağıdaki diğer seçenekleri değerlendirdim.

• Her türlü riski göze alıp ameliyatı yaptırmamak

• Radyoterapi

• ilaç tedavisi

• Bilgisayarlı tomografi ve MR ile takip

Cerrahım  tarafından  bana  anlatılan stereotaksik biyopsi  gibi diğer  tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları  bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Denge  Problemleri : Denge  bozukluğu ve/veya başdönmesi tümörün kendisinden  kaynaklanabileceği  gibi  tümör   çıkartılma   ameliyatı   da bunlara  yol açabilir.Ameliyat sonrası bulantı ve/veya kusma görülebilir.

• Kanama   :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama   riskinin  varlığından haberdarım.Kanama  durumunda    ek     bir     tedaviye     veya     kan transfüzyonuna    ihtiyaç      duyabilir.Antienflamatuar     ilaçlar      gibi medikasyonların kullanımı  kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat  sonrası  oluşabilir.
Ameliyat  bölgesinde oluşan  pıhtılar çevre  beyin  dokusuna bası ile beyin dokusu hasarı, kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Beyin  dokusuna hasar  :  işlem  sırasında  etraf  beyin  dokusunda hasar oluşma   riski  vardır.Bu  hasarlara   bağlı  şikayetler   tümörün yerine  göre farklılık gösterebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm  :  Nadir  olsa  da  ameliyat   sırasında  veya  sonrasında   ölüm  riski mevcuttur .

• Ameliyatın  başarısız  olması  :   Ameliyat   ile      tümör   tamamen çıkartılamayabilir.  Ayrıca ameliyat  öncesi  mevcut olan nörolojik  tablo  ve yakınmalar  ameliyat  sonrası düzelmeyip daha da kötüleşebilir.

• işitme kaybı : Ameliyat  sonrası  çeşitli seviyelerde işitme  kaybına rastlanabilir.

• Hidrosefali : Ameliyat  sonucunda beynin etrafında dolaşan  beyin-omurilik sıvısının dolanımında bozukluklar olabilir. Bu durumu düzeltmek amacıyla ameliyat  dahil çeşitli ek tedavilerin  uygulanması gerekebilir.

• infeksiyon : infeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği  gibi kemik  flebinden de kaynaklanabilir. Enfeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit  oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve beyin absesi (irin birikimi) bulunur.

• Sinir fonksiyon kaybı  :  Fasial  sinirin  bazı fonksiyonları  ameliyat  sonrası
kaybedilebilir.

• Felç : Ameliyat  sonrası felç veya kısmi kuvvetsizlik  meydana gelebilir.

• Ameliyat   sonrası  ağrı  :   Ameliyattan  sonra   1  haftadan   1  aya  kadar uzayabilen sürelerde kraniotomiye bağlı başağrısı görülebilir.

• Ameliyat sonrası nörolojik kötüleşme : Ameliyat  sonrası beyinin içine veya etrafına olabilecek kanama veya beyin ödemi  (sıvı birikmesi neticesinde beyine  baskı)  gibi  sorunlara   bağlı  olarak  sinir  sistemi  fonksiyonları  az ihtimalle  de olsa kötüleşebilir.

• Solunum problemleri : Ameliyat  sonrası, genelde  geçici olan solunum sıkıntısı veya pnomoni görülebilir.  Pulmoner       emboli        (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir

• Nüks : Tümörün eski bölgesinden tekrarlama riski vardır.Fakat bu durum tümörün cinsine  veya  ilk  ameliyatta   ne  oranda   çıkartılabildiğine   bağlı olarak değişebilir.

• Nöbet(havale) : Beyindeki  anormal bir elektriksel  olay nöbet/havale geçirmeye  neden   olabilir   ve  bu  durum  tümörün  kendisinden  veya tümörün çıkarılması sonrası oluşan değişimlerden kaynaklanabilir

Önemli Hususlar

Alerji/Kullanılan ilaçlar: Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                   , ve yardımcılarını, infratentorial Tümör  Çıkartılması Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum.

Bu  tedavi  anlaşmasını  anladığımı  ve  aldığım  açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  infratentorial Tümör  Çıkartılması Ameliyatı için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :