Yöntem  :

Hareket bozukluklarının tedavisi, genel olarak sebebi bilinmeyen nedenlerden ortaya  çıkan hareket  ve vücut davranış bozukluklarının  tedavisi ile  ,   doğumsal  veya   edinsel   hareket   ve  vücut   davranış   bozukluklarının tedavisini içermektedir. Ameliyatımı yapacak olan doktorumun yapılacak girişime  ilişkin verdiği bilgileri anladım.

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍   Esansiyel  tremorda talamik  bölgeye  titreme  için  lezyon  yapılması  :  Bu girişim,  ilaç tedavisine  dirençli  titremenin(tremor) ortadan  kaldırılmasına yönelik olarak; stereotaksi cihazının takılması, ardından MR ile koordinatların belirlenmesi ve talamusun ViM bölgesine radyofrekans yöntemi ile geri dönüşümsüz olarak lezyon yapılması işlemidir.

❍ Esansiyel tremorda talamik  bölgeye  titreme  için uyarıcı elektrod konulması   ve  göğüs   duvarına   pil  yerleştirilmesi  :   Bu  girişim,   ilaç tedavisine  dirençli titremenin ortadan  kaldırılmasına yönelik olarak; stereotaksi      cihazının   takılması,   ardından    MR    ile   koordinatların belirlenmesi ve talamusun ViM bölgesine elektrod  takılmasının  ardından, elektrodun bir konnektör yardımı ile göğüs  duvarı üzerine yerleştirilen  bir programlanabilir pile bağlanmasından ibarettir  ve sistemin  çıkarılmasının ardında tamamen geriye dönebilir  bir işlemdir.

❍ Distonide bazal ganglion  bölgesine lezyon yapılması : Bu girişim, ilaç tedavisine  dirençli,  distoni  adı verilen kişinin farkında olmadan yaptığı ve engel  olamadığı hareket  bozukluğu olgularında  semptomların ortadan kaldırılmasına yönelik olarak; stereotaksi cihazının takılması, MR ile koordinatların belirlenmesi ve GPi bölgesine   radyofrekans yöntemi ile geriye dönüşümsüz olarak lezyon yapılmasından  ibarettir.

❍   Distonide  bazal ganglion  bölgesine uyarıcı elektrod  konulması ve göğüs duvarına pil yerleştirilmesi : Bu girişim,  ilaç tedavisine  dirençli, distoni adı verilen kişinin farkında olmadan yaptığı ve engel olamadığı hareket bozukluğu  olgularında   semptomların  ortadan   kaldırılmasına   yönelik olarak;  streotaksi cihazının   takılması, MR ile koordinatların belirlenmesi ve GPi bölgesine elektrod  takılmasının ardından,  elektrodun bir konnektör       yardımı    ile   göğüs    duvarı    üzerine    yerleştirilen    bir programlanabilir pile bağlanmasından ibarettir ve sistemin   çıkarılmasının ardında tamamen geriye dönebilir  bir işlemdir.

❍  Kore, hemikore, Huntington Hastalığı, hemiballismus ve serebral  palsy tedavisi  :  ismi  geçen   hastalık    gruplarında,   medikal tedaviye   dirençli olgularda semptomların   ortadan     kaldırılmasına    yönelik    gerekli stereotaktik prosedürlerin uygulanması girişimidir.

❍ Hemifasyal   spazm      tedavisinde cerrahi  girişim  (mikrovasküler dekompresyon) : Yüzün bir yarısında ortaya çıkan  ve hemifasyal spazm adı verilen   kasılmanın ortadan  kaldırılmasına yönelik  olarak, başın arka kısmından   yapılacak   kraniotomi  (kemik   alınması  işlemi)   sonrası  yüz sinirinin  bulunup,   bu  sinire  bası yapan  sebep  ile arasına  mekanik bir bariyer  konulmasından ibarettir.

Alternatifler  :

• Her  türlü   riski   göze   alıp hareket   bozukluğuna  yönelik   ameliyatı yaptırmamak

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama  : Nadir  olsa da ameliyatım  sırasında veya ameliyat  sonrasında ileri   derecede     olabilecek    bir     kanama     riskinin      varlığından haberdarım.Kanama        durumunda     ek     bir     tedaviye     veya     kan transfüzyonuna          ihtiyaç     duyabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar     gibi medikasyonların kullanımı  kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Beyin  hasarı  :  Uygulanacak işlemin  etraf  beyin  dokusuna hasar  verme gibi bir riski mevcuttur. Bu hasardan kaynaklanan semptomlar ameliyat alanının yerine göre değişiklik  gösterebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm  : Çok nadir  olsa da ameliyat  sırasında veya sonrasında  ölüm  riski mevcuttur.

• Ameliyatın  başarısız  olması  :  Hareket  bozukluğunun azalması  veya  hiç geçmemesi veya bir müddet sonra tekrar başlaması  gibi riskleri mevcuttur.

• infeksiyon : infeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği  gibi kemik  flebinden de kaynaklanabilir. infeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit    oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve beyin apsesi (irin birikimi) bulunur.

• Ameliyat   sonrası  nörolojik   fonksiyonlarda gerileme  :  Ameliyat   sonrası olabilecek  kanama,   doku   hasarı  veya  serebral   ödem   (beyine   baskı yapacak         kadar     bölgede    sıvı   toplanması)     nedeniyle    nörolojik fonksiyonlarda gerileme riski az da olsa mevcuttur.

• Solunum problemleri :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Nöbet(havale)  :   Beyindeki   anormal  bir  elektriksel   olay  nöbet/havale geçirmeye neden  olabilir ve bu durum ameliyat  alanındaki doku hasarından  veya kanama sonucunda meydana gelebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr. ___________________, ve yardımcılarını, Hareket Bozuklukları Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da

iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Hareket Bozuklukları Ameliyatı için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :