Yöntem  :

Epilepsi, beyindeki hücrelerin kontrolsüz elektriksel  enerji üreterek istemsiz  fonksiyonlara neden  olmasıdır.  Yaşam  kalitesini  bozan,  ilaçlar  ile kontrol  edilemeyen ve yapılan tetkikler  sonucunda ameliyat  ile kontrol  altına alınabileceğine karar verilen epilepsi hastalarında  ameliyata  kraniotomi ile başlanır. Kraniotomi kafatasından bir kemik  bölümünün çıkarılması ve daha sonra tekrar  yerine yerleştirilmesi işlemidir.  Anlıyorum  ki; cerrahım  aşağıdaki tipte bir ameliyat  yapacaktır:

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍  Sebebi  bilinen  epilepsi  hastasının  ameliyatı  :  ilaca dirençli  ,  radyoloji  ve kliniği  uyumlu   hasta  grubunda  nedene   yönelik   girişim   uygulanır.  Bu girişime   sıklıkla kraniotomi ile  başlanır.  Daha  sonra  var  olan  lezyonun (tümör, kist, damarsal patoloji, kortikal gelişim  anomalisi,  temporal bölgedeki anormal lezyonlar, post-travmatik beyin dokusu değişiklikleri gibi) etrafındaki  sağlam  dokulara en az zarar verecek  şekilde  çıkarılması işlemidir.

❍  Sebebi  bilinmeyen epilepsi  hastasının ameliyatı : ilaca dirençli, epilepsiye yol açan odağın tam  olarak  saptanamadığı durumlarda, şüpheli  bölgeye kraniotomi yapılıp beyin zarının açılmasını takiben  normal  olmadığı düşünülen beyin dokusunun üzerine   steril, bu iş için dizayn edilmiş elektrodlar konulur  ve   elektrodlar dışarıdaki bir EEG cihazına   bağlanır. Çekilen  EEG sonrasında  odak saptanırsa  yeni bir girişimle  hastaya  en az zarar  verecek  şekilde,  patolojik  sinyaller  yayan  bölgedeki anormal beyin dokusu çıkarılır.

❍  Epilepsi hastasının stereotaksi yardımıyla ameliyatı : Yeri tam olarak tespit edilemeyen ve tedaviye dirençli, odağı derinde  yerleşmiş epilepsili hastalarda,  belli derinliklere stereotaksi eşliğinde  elektrodlar yerleştirilir (Stereotaksi,  kafaya  4 vida ile sabitlenen  bir başlık eşliğinde  MR sonrası koordinatların belirlenmesi ve lokal anestezi  altında açılan tek bir kemik delik ile beyin zarının açılmasını takiben  uygulanan girişimin  ortak ismidir). Elektrod  uçları bir  EEG cihazına  bağlanır    ve kayıt sonrasında  epileptik odak saptanırsa kraniotomiyi takiben  epileptik  odak etrafındaki   sağlam dokuya  en az zarar verecek  şekilde  çıkarılır.

❍  Epilepsi  hastasının  stimülasyon (düşük  voltajlı  elektrik  akımı  uyarısı)  ile tedavisi   :  ilaca  dirençli,   odağı  derinde   yerleşmiş  bazı  hastalarda  ise belirlenen  bölgelere stereotaksi yardımıyla derin beyin stimülasyon sistemi yerleştirilip  uçlarının bir stimülatöre bağlanması suretiyle  yapılan bir tedavi şeklidir.

Bu ameliyatın amacının beyindeki epileptik odağın çıkartılarak hastalığımın tedavi  edilmesi  ve   nörolojik  işlevlerin  olabildiğince korunması olduğunu biliyorum.  Fakat işlemin  başarılı olacağının bir garantisinin olmadığının farkındayım  ve sonuçlarını kabul ediyorum. fiu an öngörülmeyen veya beklenmeyen  bir  durum  olması  halinde   cerrahımın   ve  yardımcılarının yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

• Her türlü riski göze alıp ameliyat  olmamak

• ilaç tedavisi ve periyodik radyolojik/klinik incelemeler

• Gama knife ile tedavi (henüz rutin uygulama aşamasında değil)

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak ameliyat esnasında ve sonrasında oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (örneğin,  ameliyatta   hastaya  verilen  pozisyon   nedeniyle)   riskler  vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama  : Nadir  olsa da ameliyatım  sırasında veya ameliyat  sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım. Kanama  durumunda ek bir tedaviye  veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulabilir.  Aspirin veya kanama üzerine etkisi olan bir takım ilaçların kullanımı  bu riski arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat  sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Beyin  dokusu  yaralanması  :  Yapılacak  ameliyatın   hasarlı  beyin dokusunun etrafındaki normal  beyin dokusuna hasar verme  gibi riski  de mevcuttur.  Bu  hasardan  kaynaklanan  semptomlar  ameliyat   alanının yerine göre değişiklik  gösterebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm : Nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında ölüm riski  vardır.

• Yöntemin  başarısız olması :  Yapılan epilepsi  ameliyatının  epilepsi nöbetlerini  durduramama ve nöbetlerin devam  etmesi  olasılığı vardır.

• infeksiyon : infeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği  gibi kemik  flebinden de kaynaklanabilir. infeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit    oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve beyin absesi (irin birikimi) bulunur.

• Ameliyat  sonrası nörolojik  fonksiyonlarda gerileme : Ameliyat  sonrası olabilecek kanama(beyin içinde veya yüzeyinde) veya serebral  ödem (beyine baskı yapacak kadar bölgede sıvı toplanması)  nedeniyle nörolojik fonksiyonlarda gerileme riski mevcuttur.

• Nüks : Ameliyat  sonrası zamanla  aynı bölgeden tekrar nöbete sebep olan lezyonun   oluşma  olasılığı vardır.

• Solunum problemleri : Ameliyat  sonrası, genelde  geçici olan solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Nöbet (havale) : Epilepsi ameliyat  travması, ameliyat  alanında kanama ve çevre   dokudaki  hasar,   beyinde   normal   dışı  elektrik   aktivite   ortaya çıkarabilir ve yeniden  epilepsi nöbetlerine yol açabilir.

• Hidrosefali  : Ameliyat  sonucunda beynin  etrafında dolaşan  beyin-omurilik sıvısının dolanımında  bozukluklar olabilir. Bu durumu düzeltmek amacıyla şant ameliyatı dahil çeşitli ek tedavilerin  uygulanması  gerekebilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel   ilaçlar,  diyet   katkı  maddeleri,  kullanımı  yasadışı  ilaçlar,  alkol  ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama :

Dr.                                  , ve yardımcılarını, Epilepsi  Ameliyatımı  yapmaları için  yetkilendiriyorum.  Bu  girişimin   yakınmalarımın   ortadan   kalkmasına yönelik ve sinir sisteminin işlevini koruma ya da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri  açıkladığını, bu  bilgileri anladığımı ve bu girişimle  ilgili tüm  sorularımın  yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu  belgeliyorum. Bu  nedenle   Epilepsi    Ameliyatı  için  doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat ve ek tedavi girişimlerine onam veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :