Yöntem  :

Beynin bir bölümü bir travma  sonucu  hasarlanırsa, hasarlı kısmın çıkartılması ameliyatı maksimum nörolojik  işlevin tekrar  kazanılması için tek umut olabilir. Hasarlı kısmın çıkartılması ameliyatı, kafatasının bir kısmının çıkartılıp ameliyat  sonrası  tekrar  yerine  konması  olan  kraniotomi işlemi  ile veya kafatasının bir kısmının çıkartılıp geri yerine  konmaması işlemi  olan kraniektomi ile mümkündür.

Ameliyatımı yapacak olan cerrahımın beynimin ciddi biçimde ve geri dönüşümsüz  olarak   hasar   görmüş  kısımlarını çıkartacağını  biliyorum  ve işlemi kabul ediyorum. Hasarlı kısımların çıkartılmasının beynimin hasarsız kısımlarına bası yapıp zarar verecek  olası şişme ve ödem  risklerini  önlemeye veya en aza indirmeye yönelik  olduğunu biliyorum.  Beynin  hasarlı bölgesine ulaşabilmek için  cerrahımın  ameliyatta  kraniotomi yapması  gerektiği;  eğer şişme  ve ödem  çok fazla olursa kraniektomi de yapabileceği bana anlatıldı.

Bu ameliyatın amacının beynin geri dönüşümsüz olarak hasarlı kısımlarının çıkartılarak nörolojik  işlevlerin olabildiğince en üst seviyeye çıkartılması olduğunu biliyorum.  Fakat işlemin  başarılı olacağının bir garantisinin olmadığının farkındayım  ve sonuçlarını kabul ediyorum. fiu an öngörülmeyen veya  beklenmeyen bir durum olması  halinde  cerrahımın  ve yardımcılarının yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

Hasarlı  beyin  dokusunun çıkartılması  için  yapılacak  ameliyata   alternatif olan  aşağıdaki  diğer  seçenekler de  bana  ayrıntılı bir  şekilde   anlatıldı ve tarafımdan  değerlendirildi.

• Her türlü riski göze alıp ameliyat  olmamak

• Rahatsızlığın    ilaç    ile    tedavi     edilmeye    çalışılması    (diüretikler, kortikosteroidler, kan basıncının ve dolaşımının kontrolü,  hiperventilasyon, barbituratlar)

• Kafa içi basıncın (ICP) monitörize edilerek  takibi

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak ameliyat esnasında ve sonrasında oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (örneğin,  ameliyatta   hastaya  verilen  pozisyon   nedeniyle)   riskler  vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama  : Nadir  olsa da ameliyatım  sırasında veya ameliyat  sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım. Kanama  durumunda ek bir tedaviye  veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulabilir.  Aspirin veya kanama üzerine etkisi olan bir takım ilaçların kullanımı  bu riski arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Beyin  hasarı  : Yapılacak  ameliyatın  hasarlı beyin  dokusunun etrafındaki normal beyin dokusuna hasar verme gibi riski de mevcuttur. Bu hasardan kaynaklanan semptomlar ameliyat  alanının yerine göre değişiklik gösterebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski  bulunmaktadır.

• Ölüm : Nadir olsa da ameliyat  sırasında veya sonrasında  ölüm riski vardır.

• Ameliyatın   başarısız   olması   :   Hasarlı  beyin   dokusunun  çıkarılması
ameliyatı rahatsızlığı kısmen veya tamamen iyileştiremeyebilir.

• infeksiyon : infeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği  gibi kemik  flebinden de kaynaklanabilir. Enfeksiyona  bağlı riskler  arasında  menenjit oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve beyin absesi (irin birikimi) bulunur.

• Ameliyat   sonrası  nörolojik   fonksiyonlarda gerileme  :  Ameliyat   sonrası olabilecek kanama(beyin içinde veya yüzeyinde) veya serebral  ödem (beyine baskı yapacak kadar bölgede sıvı toplanması)  nedeniyle nörolojik fonksiyonlarda gerileme riski mevcuttur.

• Solunum problemleri  :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  ( akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

Beynin Hasarlı  Kısmının Çıkartılması Ameliyatı Aydınlatılmış Onam Formu

• Nöbet(havale)  :   Beyindeki   anormal  bir  elektriksel   olay  nöbet/havale geçirmeye neden  olabilir ve bu durum hasarlı bölgenin çıkarılmasından sonra  bu  bölgede hematom oluşmasından veya  çevresinde normal dokunun etkilenmesinden kaynaklanabilir.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar: Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda dokturumu bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.  ___________________,   ve  yardımcılarını,  Beynin   Hasarlı   Kısmının Çıkartılması Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın  ortadan kalkmasına   yönelik  ve  sinir  sisteminin işlevini  koruma ya  da  iyileştirme niyetiyle  yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum.

Bu  tedavi  anlaşmasını  anladığımı  ve  aldığım  açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Beynin  Hasarlı Kısmının Çıkartılması Ameliyatı için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tibbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :