Yöntem  :

Beyinde  damarsal malformasyonlar, normal  dışı gelişmiş  damar kitleleridir.  Bu damar yumağı  zaman  içinde  kanama yapabilir.  Bu kanama inme,  koma   ve/veya  ölüme   neden   olabilir.  Damarsal   malformasyonların tümüyle çıkarılması  için sıklıkla kraniotomi yapılır.Kraniotomi, kafatasından bir kemik  bölümünün çıkarılması ve daha  sonra  tekrar  yerine  yerleştirilmesidir. Anlıyorum  ki; cerrahım  aşağıdaki tipte bir beyin damarsal malformasyonunun çıkarılması için bir kraniotomi yapacaktır...

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍   Arteriovenöz malformasyon : Bunlar  atardamarların küçük  kılcal damar köprüleri olmaksızın   doğrudan  toplardamarlara  bağlandığı   bir  kan damarı yumağından ibarettir.

❍  Kavernöz  malformasyon :  Sıkıca yumaklanmış küçük  ince  kan  damarı
grubundan ibarettir.

❍   Kapiller telanjiektazi  : Normal  dışı şişmiş  kılcal damar gruplarıdır.

❍   Venöz   malformasyon  :   Normal   dışı  genişlemiş  toplardamarlardan ibarettir.

Anlıyorum  ki;   cerrahım  çıkarılacak damarsal malformasyon bölgesi üzerindeki kemik  kısmını çıkarmak  için kafa derisinde kesi yapacak ve kraniotomi gerçekleştirecektir. Kemik flep denilen kemik  parçası özel delici ve kesici aletler kullanılarak çıkarılacaktır. Beyni ortaya koymak için dura denilen beyin  zarı açılacaktır. Damarsal  malformasyon çıkarıldıktan sonra  beyin  zarı kapatılacak, kemik  flep yerine konulacak ve cilt kesisi kapatılacaktır. Bununla beraber,  beyin çok şiş gözüküyorsa cerrahım  kemik  flep parçasını tekrar yerleştirmekten vazgeçebilir..

Anlıyorum  ki; bu yöntemin amacı  damarsal malformasyonun  çıkarılması yoluyla sinir sisteminin işlevini korumak ya da iyileştirmektir. Bununla beraber, bu yöntemin sonuçları  hakkında  kesin  garanti  verilmediğinin farkındayım  ve bunu  kabul ediyorum. Aynı zamanda cerrahım  ve ekibinin  ameliyat esnasında herhangi bir komplikasyon ortaya çıktığında yukarıda belirtilenden farklı bir yöntem ve/veya ek bir tedavi kullanmasına da müsaade ediyorum.

Alternatifler  :

Damarsal  malformasyonun cerrahi  yoldan  çıkarılmasına  alternatif  olan aşağıdaki seçenekleri dikkate  aldım:

• Her  türlü   riski  göze   alıp  beyin   damarsal  malformasyon  ameliyatını
yaptırmamak

• Tıbbi ilaç tedavisi ve periyodik radyolojik incelemeler

• Endovasküler embolizasyon

• Stereotaktik radyoşirürji (Gamma Knife)

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Bu yöntemi yapma  kararının; ameliyatın risklerini ve aynı zamanda yararlarını tartmayı  kapsadığına  katılıyorum. Aşağıdakileri  içeren  ama onlarla sınırlı kalmayan olası komplikasyon ve riskleri anlıyorum  ve kabul ediyorum:

• Anestezinin ters etkileri : Hem lokal hem de genel anestezi risk taşır. Tüm anestezi ve sedasyon şekillerinde komplikasyon ya da yaralanma olasılığı vardır.

• Kanama : Cerrahi esnasında ya da sonrasında büyük miktarda olabilen kanama  olasılığı vardır.  Kanamanın   kaynağı  veya  miktarına   göre   ek tedaviler  ve kan transfüzyonu gerekebilir.

• Kan pıhtısı  gelişimi  :  Kan pıhtısı herhangi bir  ameliyatta  ortaya  çıkabilir, kanama yerinde  kan akımını kesebilir, ağrı, şişme, iltihap ve doku hasarını içeren komplikasyonlara neden  olabilir.

• Beyin  yaralanması  :  Ameliyatın  çevre  beyin  dokusunda  yaralanmaya neden           olma      riski      vardır.Yaralanmanın     bulguları      damarsal malformasyonun yerine göre değişir.

• Kalp komplikasyonları : Az bir ihtimalle ameliyat, düzensiz  kalp atımı ya da kalp krizine neden  olabilir .

• Ölüm : Ameliyat  sırasında ya da sonrasında,  düşük  oranda  da olsa ölüm ihtimali vardır

• Yöntemin  başarısız olması : Yapılan kraniotomi yönteminin damarsal malformasyonu tam çıkaramama ve beyin dokusu yaralanmasını önleyememe ihtimali vardır.

• infeksiyon : Hem cilt kesisi yerinde hem de kemik flepte enfeksiyon ortaya çıkabilir. Enfeksiyonla ilişkili riskler arasında menenjit gelişimi  (beyni ve omuriliği örten  zarların  iltihabına  neden  olan  enfeksiyon) ya  da  beyin absesi vardır (bölgesel  irin toplanması).

• Ameliyat   sonrası  ağrı  :  Ameliyattan sonra  ağrı  ve  diğer  bulgular   pek muhtemel olmasa  da artabilir.

• Ameliyat  sonrası nörolojik  kötüleşme : Ameliyat  yerinde  kanama,  beyin ödemi  (sıvı birikmesi neticesinde beyne baskı) ya da vazospazm (damar daralması)  gibi sorunlara  bağlı olarak sinir sistemi  fonksiyonları  ameliyat sonrası az ihtimalle  de olsa  kötüleşebilir.

• Nüks, rezidü : Ameliyat sonrası malformasyon kalıntısından veya zamanla gelişen nüksten  ameliyat  alanında daha sonra kanama olabilir.

• Solunum güçlüğü :  Solunum güçlüğü ya da  pnömoni (zatürre)  cerrahi müdahaleden sonra  ortaya  çıkabilir. Akciğer  embolisi  (akciğerlerde bir atardamarın tıkanması) toplardamarlarda kan pıhtılaşması sonucu meydana gelebilir.

• Nöbet aktivitesi : Damarsal  malformasyonun kendisi, kanaması  ya da çıkarılması neticesinde beyinde  normal  dışı elektrik aktivite ortaya çıkabilir ve bu epilepsi nöbetlerine yol açabilir.

• Hidrosefali  : Ameliyat  sonrası kafa içi beyin omurilik  sıvısı dolanım  yolları
tıkanabilir ve şant denilen  cihazın  takılması gerekebilir.

• Serebral   vazospazm :  Damar  malformasyonuna  bağlı  kanamalı hastalarda ameliyat  öncesi  ya  da  sonrasında  beyinde  iskemi (kanlanmanın azalması) durumuna bağlı sinir sistemi  fonksiyonlarında gerileme olabilir.

• Nöropsikolojik  bozukluklar  :   Damar   malformasyon  ameliyatı   sonrası
entellektüel kapasite  kaybı ya da depresyon olasılığı az da olsa vardır.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama :

Dr.                                   , ve yardımcılarını, Beyin Damarsal  Malformasyonu Ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin  yakınmalarımın ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini  koruma  ya  da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm bilgileri açıkladığını, bu  bilgileri  anladığımı ve bu  girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum.

Bu  tedavi  anlaşmasını  anladığımı  ve  aldığım  açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Beyin Damarsal  Malformasyonu Ameliyatı için doktorumun gerekli  gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :