Yöntem  :

Beyin   anevrizması,   bir  atardamar  ya  da  toplardamarın  duvarının  bir kısmının dışa balonlaşması,  çıkıntı yapması  ya da genişlemesidir. Böyle  bir damar kesesinin  duvarı incelmiştir ve aniden  delinip kanayabilir.  Bu kanama inme,  koma  ve/veya ölüme  neden  olabilir.  Anevrizmaların boyun  kısmının metal kliplerle(genellikle titanyumdan yapılmış) kapatılması için sıklıkla kraniotomi yapılır. Kraniotomi kafatasından bir kemik  bölümünün  çıkarılması ve daha sonra tekrar  yerine yerleştirilmesi işlemidir.

Anevrizmalar kanamamış (delinmemiş) ya da kanamış  (delinmiş) olabilir. Anlıyorum  ki; cerrahım  aşağıdaki  tipte  bir beyin  anevrizmasının  kliplenmesi için bir kraniotomi yapacaktır:

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍  Kanamamış anevrizma :  Damar  kesesi  henüz  kan  sızıntısı yapmamış anevrizmadır.

❍ Kanamış anevrizma : Damar kesesinde bir delik oluşması neticesinde beyinde  sızıntı şeklinde  ya  da  büyük  miktarda kanama yapmış anevrizmadır.

Anlıyorum  ki;  cerrahım  kliplenecek anevrizma bölgesi  üzerindeki kemik kısmını ortaya  koymak için kafa derisinde kesi yapacak ve kraniotomi gerçekleştirecektir. Kemik  flep denilen  kemik  parçası özel deliciler ve testere ile çıkarılacaktır. Beyni ortaya koymak için dura denilen beyin zarı kesilecektir. Anevrizma kliplendikten ya da anevrizma duvarı çok geniş  olduğu  durumda klip konulamıyorsa duvarı yapışkan maddelerle desteklendikten sonra  beyin zarı kapatılacak, kemik  flep yerleştirilecek ve cilt kesisi kapatılacaktır.Bununla beraber,  beyin çok şiş gözüküyorsa cerrahım  kemik  flep parçasını tekrar yerleştirmekten vazgeçebilir..

Anlıyorum  ki bu yöntemin amacı anevrizma kesesinin  boynuna bir klip koyarak  zayıflamış olan damar duvarını desteklemek ve delinmesini önlemek yoluyla sinir sisteminin işlevini korumak ya da iyileştirmektir. Bununla beraber, bu yöntemin sonuçları  hakkında  garanti  verilmediğinin farkındayım  ve bunu kabul ediyorum. Aynı zamanda cerrahım  ve ekibinin  ameliyat  esnasında herhangi bir komplikasyon ortaya  çıktığında yukarıda  belirtilenden farklı bir yöntem ve/veya ek bir tedavi kullanmasına da müsaade ediyorum.

Alternatifler  :

Anevrizmanın cerrahi yoldan kliplenmesine alternatif olan aşağıdaki seçenekleri dikkate  aldım:

• Kanama   riskini  ve  oluşabilecek  diğer   komplikasyonları  kabul   ederek tedavisiz kalma

• Tıbbi ilaç tedavisi ve periyodik radyolojik incelemeler

• Endovasküler yolla girişimsel  tedavi

Cerrahım   tarafından  bana  açıklanan  diğer  olası   tedavi  metodlarını  da dikkate  aldım.Bu metodların avantaj ve dezavantajları  da bana açıklandı.

Ameliyatın Riskleri :

Bu yöntemi yapma  kararının; ameliyatın risklerini ve aynı zamanda yararlarını tartmayı  kapsadığına  katılıyorum. Aşağıdakileri  içeren  ama onlarla sınırlı kalmayan olası komplikasyon ve riskleri anlıyorum  ve kabul ediyorum:

• Anestezinin  ters   etkileri   :   Tüm   anestezi   ve  sedasyon  şekillerinde komplikasyon ya da yaralanma olasılığı vardır.

• Kanama  : Cerrahi  esnasında  ya da sonrasında  büyük  miktarda olabilen kanama  olasılığı vardır.  Kanamanın   kaynağı   veya  miktarına   göre   ek tedaviler  ve kan transfüzyonu gerekebilir.

• Kan  pıhtısı  gelişimi  :  Kan  pıhtısı herhangi bir  ameliyatta  ortaya  çıkabilir, kanama yerinde  kan akımını kesebilir, ağrı, şişme, iltihap ve doku hasarını içeren komplikasyonlara neden  olabilir.

• Beyin yaralanması : Ameliyatın  çevre  beyin  dokusunda da yaralanmaya neden  olma riski vardır. Yaralanmanın  bulguları anevrizmanın yerine göre değişir.

• Kardiyak  komplikasyonlar : Az bir ihtimalle  ameliyat,  düzensiz  kalp atımı
ya da kalp krizine neden  olabilir .

• Ölüm  :  Nadir  olsa  da  ameliyat   esnasında  veya  sonrasında   ölüm  riski mevcuttur.

• Yöntemin   başarısız  olması  :  Yapılan  kraniotomi  yönteminin  anevrizma duvarını     sağlamlaştıramama    ve    beyin     dokusu    yaralanmasını önleyememe olasılığı vardır.

• infeksiyon : Hem cilt kesisi yerinde hem de kemik  flepte enfeksiyon ortaya çıkabilir. Enfeksiyonla ilişkili riskler arasında menenjit gelişimi  (beyni ve omuriliği örten  zarların  iltihabına  neden   olan  enfeksiyon) ya  da  beyin absesi vardır (bölgesel  irin toplanması).

• Ameliyat  sonrası  ağrı  :  Ameliyattan sonra    ağrı  ve  diğer  bulgular   pek muhtemel olmasa  da artabilir.

• Ameliyat  sonrası  nörolojik  kötüleşme :  Ameliyat  yerinde  kanama,  beyin ödemi  (sıvı birikmesi neticesinde beyne  baskı) ya da vazospazm (damar darlması)  gibi  sorunlara  bağlı olarak  sinir  sistemi  fonksiyonları  ameliyat sonrası az ihtimalle  de olsa  kötüleşebilir.

• Nüks  :  Ameliyat   sonrası  zamanla   nadir  de  olsa  aynı bölgeden tekrar anevrizma oluşma  olasılığı vardır.

• Solunum güçlüğü :  Solunum güçlüğü ya da  pnömoni (zatürre)  cerrahi müdahaleden sonra  ortaya  çıkabilir.  Akciğer  embolisi  (akciğerlerde bir atardamarın tıkanması) toplardamarlarda kan pıhtılaşması sonucu meydana gelebilir.

• Nöbet   aktivitesi   :   Anevrizmanın  kendisi,   kanaması   yada   kliplenmesi neticesinde beyinde   normal   dışı elektrik  aktivite  ortaya  çıkabilir  ve  bu epilepsi nöbetlerine yol açabilir.

• Hidrosefali  :  .Ameliyat  sonrası  beyin  içi  su  kanalları  tıkanabilir  ve  şant denilen  cihazın takılması gerekebilir.

• Serebral vazospazm : Anevrizmal kanamalı hastalarda ameliyat öncesi ya da sonrası beyinde  iskemi  (kanlanmanın azalması) durumuna bağlı sinir sistemi  fonksiyonlarında gerileme olabilir.

• Terson  sendromu :  Anevrizmal kanamalı  hastalarda göz  içi kanamalar seyrek  de olsa görülebilir.

• Nöropsikolojik  bozukluklar  :   Anevrizma  ameliyatı   sonrası  entellektüel kapasite  kaybı ya da depresyon olasılığı az da olsa vardır..

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Doktoruma bilinen tüm alerjilerim  hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri :  Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama :

Dr.                                   , ve yardımcılarını, Beyin Anevrizması Ameliyatımı yapmaya yöneltiyor  ve yetkilendiriyorum. Bu girişimin  sinir sistemimin işlevini koruma ya da iyileştirme  niyetiyle yapıldığını anlıyorum.

Cerrahımın yukarıdaki tüm bilgileri açıkladığını, bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını  anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Beyin Anevrizması Ameliyatı için kraniotomiye ve bu  yöntem esnasında  cerrahımın  gerekli  gördüğü farklı  ya  da  ilave  tüm ameliyat  ya da girişimlere onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhengi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum..

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; kurumumdaki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma  sonuçlarının  hasta gizliliği korunduğu sürece  medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya  katılmayı reddedebileceğimi  ve  bu  reddin   herhengi  bir  şekilde   benim      tedavimi olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat  sırasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :