Yöntem  :

Anterior  servikal diskektomi, servikal disk hastalığına bağlı ağrı, uyuşukluk ve/veya güç  kaybı  gibi  şikayet  ve  bulguları  gidermek için  uygulanan bir ameliyat   yöntemidir. Omurga  kemiklerinin aralarında  doğal  bir  şok  emici yastık vazifesi gören disk adlı yumuşak, jölemsi yapılar bulunur.  Disklerin orta bölümünde  bulunan   yumuşak  kısmı  çeşitli  nedenlerle  etrafını  saran   ve nispeten   daha  sert  olan  disk  çeperinden  fıtıklaşarak  komşu sinirlere   ve omuriliğe bası yapabilir. Aynı şekilde disklerin   dejenerasyonuna bağlı oluşan kemik  çıkıntıları (kemik  spurları)  da sinirlere  ve omuriliğe bası yapabilir.  Bu ameliyatla  üst boyun  bölgesi  omurilik  ve/veya sinir köklerinin üzerinde  fıtığa bağlı olan bası giderilmeye çalışılacaktır.

Bu ameliyat  sırasında etkilenen boyun seviyesindeki fıtıklaşmış disklerin  ve kemik  çıkıntılarının boynun   ön  tarafına  yapılacak  cilt  kesisi  yoluyla çıkartılacağını biliyorum.  Cerrahımın disk çıkartıldıktan sonra üst ve alt omuru birbirine  yapıştırmak ve sabitlemek için önceden hazırlanmış küçük  bir kemik grefti kullanması  gerektiğini anladım. Füzyon için kullanılacak  kemiğin:

[Uygun  olanı işaretleyin]

❍  Kendi kalça kemiğimden alınmasını istiyorum

❍  Kemik  bankasından elde edilmesini istiyorum

Bu ameliyatın  amacının kolumda ve/veya elimde  olan ağrı,uyuşukluk,güç kaybı gibi şikayet ve bulguları gidermek olduğunu biliyorum.  işlemin sonucunun olumlu  olacağına  dair bir garantinin olmadığının farkındayım. fiu an öngörülmeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde cerrahımın ve yardımcılarının   yukarıda anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Alternatifler  :

Anterior  servikal diskektomi ameliyatına alternatif olan aşağıdaki seçenekleri değerlendirdim:

• Her türlü riski göze alıp ameliyatı yaptırmamak

• ilaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak

• Boyun traksiyon  tedavisini  uygulamak

• Boyun kaslarını güçlendirici egzersizler yapmak

• Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri  gidermeye çalışmak

• Steroid enjeksiyonu

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama   :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama   riskinin  varlığından haberdarım.Kanama  durumunda     ek     bir     tedaviye     veya     kan transfüzyonuna    ihtiyaç     duyabilir.     Antienflamatuar    ilaçlar     gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan  akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Omurilik  yaralanması  :  Çok  nadir  olsa  da  ameliyat  esnasında  omurilik yaralanmasına bağlı felç meydana gelebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski  bulunmaktadır.

• Ölüm  : Çok nadir  olsa da ameliyat  sırasında veya sonrasında  ölüm  riski her türlü cerrahi  işlem için vardır.

• Ameliyatın başarısız olması :  Füzyonlu  Anterior  Servikal  Diskektomi ameliyatından sonra ağrı, uyuşukluk, kas gücü  kaybı veya diğer şikayetlerin giderilememe riski vardır.

• Omurların   birleşememesi  :   Füzyonlu   Anterior   Servikal   Diskektomi ameliyatından  sonra   komşu  omurlar  birbirine   yapışmayabilir  ve  bu durum omurga bozukluklarına ve/veya ağrıya yol açabilir

• Ağrı   yakınmasında   artış   :   Nadir   de  olsa  ameliyat   sonrasında   ağrı yakınması artabilir.

• infeksiyon : infeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği  gibi kemik  flebinden de kaynaklanabilir. infeksiyona  bağlı riskler  arasında  menenjit oluşumu ( beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) bulunur

• Sinir  hasarı  :   Rekürran   larinks   sinirinin   yaralanma  riski  az  da  olsa mevcuttur. Bu durum sonucunda geçici veya kalıcı ses kısıklığı ve disfoni görülebilir.  Vagus  sinirinde  oluşabilecek bir  yaralanma diyafram felcine yol açabilir.

• Sinir kökü  yaralanması  :  Sinir kökü  yaralanması;  kolda  ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili  dermatomlarda da duyu  bozukluklarına neden  olabilir.

• Nüks  :  Ameliyat   sonrasında,  semptomlar tekrar  ortaya  çıkabilir  ve  ek ameliyat  gerekebilir.

• Solunum problemleri :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Felç : Ameliyat  esnasında veya sonrasında Karotid arterin yaralanması   ve gerilmesine sonucunda inme meydana gelebilir.

Füzyonlu  Servikal Diskektomi Ameliyatındaki Ek Riskler

Bu  riskler füzyon prosedürü ile ilgili olup, kalça kemiğinden otogreft  olarak kemik  alınması ve bunun  omurgadaki boş alana yerleştirilmesi işlemlerini kapsar.

Aşağıdaki riskler bu gruptadır:

• işlemin uygulandığı tarafta sinir hasarı

• Normal  yürüyüşün bozulması

• Bilahare cerrahi  onarım gerektirecek şekilde  karın duvarı zedelenmesi

• Füzyon yetersizliği, yerleştirilen  greftin füzyon oluşturmaması

• Kemik  greftin atması

***  Füzyon   prosedürü  için  banka   grefti   kullanılmış  ise  kemik   füzyon yetersizliği  ihtimali biraz daha fazladır.

Önemli  Hususlar  :

Alerji/Kullanılan ilaçlar: Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                   ,  ve  yardımcılarını,  Anterior   Servikal  Diskektomi (Füzyon ile) Ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum. Bu girişimin yakınmalarımın   ortadan   kalkmasına    yönelik   ve  sinir  sisteminin  işlevini koruma ya da iyileştirme  niyetiyle  yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle  Anterior  Servikal Diskektomi (Füzyon  ile) Ameliyatı için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat ve ek tedavi girişimlerine onam veriyorum.

Dokunun  kullanımı  :  Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem  sırasında çıkarılmış olabilen  herhangi bir  doku,  tıbbi aygıt ya  da  vücut  kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı soyadı :     

imzası

Doktorun Adı-Soyadı :                       

Çalıştığı Kurum  :

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) Adı-Soyadı   

Çalıştığı Kurum  :

imza :