Yöntem:

Anterior  servikal  diskektomi servikal  disk  hastalığı ile ilişkili ağrı, uyuşma ve/veya güçsüzlüğü gidermek üzere yapılan bir girişimdir. Omurga kemiklerinin aralarında  doğal  bir  şok  emici  yastık  vazifesi  gören  disk  adlı yumuşak, jölemsi  yapılar bulunur.  Ameliyat,  üst  servikal  bölgede omuriliğe veya  sinir  köklerine  basıyı kaldırmak  için  yapılır. Disklerin  orta  bölümünde bulunan  yumuşak kısmı, çeşitli nedenlerle etrafını saran ve nispeten daha sert olan disk çeperinden fıtıklaşarak komşu sinirlere  baskı yapabilir. Dejenere disklerin  etrafında oluşan  kemik  çıkıntıları da bazen  sinir ve omurilik  basısını arttırır.

Girişimin,  kolumda, elimde,  veya  diğer  etkilenmiş alanlarda  hissettiğim ağrı, uyuşma ve/veya güçsüzlüğü gidermek üzere yapıldığının bilincindeyim, Girişimin sonucunun olumlu  olacağına dair bir garanti verilmediğinin farkındayım.  fiu  an  öngörülmeyen veya  beklenmeyen bir  durum  olması halinde  cerrahımın  ve yardımcılarının  yukarıda  anlatılanlardan  daha farklı bir müdahalede bulunmasını  da kabul ediyorum.

Disk ameliyatı sırasında   boynumun ön kısmına kesi yapılacağının bilincindeyim.

Eğer  omurgaya ek  stabilizasyon gerekirse doktorumun  aşağıdaki  ek girişimleri de yapabileceğini kabul ediyorum;

[Uygun  olanı işaretleyin]

o  Açılan omurlar arasındaki boşluğu küçük  bir kemik  greft ile sabitlemek

o  Açılan omurlar arasındaki  boşluğu küçük  bir  kemik  greft  ve vidalanan küçük  bir metal plak ile sabitlemek

Eğer füzyon yapılırsa kullanılacak  kemiğin aşağıdaki kaynaklardan elde edileceğini biliyor ve kabul ediyorum;

[Uygun  olanı işaretleyin]

o  Kendi leğen kemiğimden o  Kemik  bankasından
o  Sentetik kemik

Alternatifler:

Anterior  servikal diskektomi ameliyatına alternatif olan aşağıdaki seçenekleri değerlendirdim

• Her türlü riski göze alıp servikal disk hernisi ameliyatını yaptırmamak

• ilaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak

• Servikal traksiyon

• Boyun kaslarını güçlendirici egzersizler yapmak

• Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri  gidermeye çalışmak

• Steroid enjeksiyonu

Cerrahım tarafından bana anlatılan diğer tedavi metodlarını da değerlendirdim. Bu alternatif metodların da avantaj ve dezavantajları bana anlatıldı.

Ameliyatın Riskleri :

Yapılacak  cerrahi  uygulamanın faydaları  yanında  oluşabilecek riskler  de bulunmaktadır. Bana yapılacak  cerrahi  uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları;

• Anestezi riski : Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon  nedeniyle)  riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde  ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır.

• Kanama :   Çok   nadir   olsa  da  ameliyatım   sırasında  veya   ameliyat sonrasında  ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin  varlığından haberdarım.Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kantransfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Antienflamatuar ilaçlar gibi medikasyonların kullanımı kanama riskini arttırabilir.

• Kan  pıhtısı  oluşumu :  Kan  pıhtısı her  çeşit  ameliyat   sonrası  oluşabilir.
Kanama  bölgesinde oluşan  pıhtılar kan   akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon, doku  hasarı, omurilik  basısı ve soluk  borusu basısına bağlı solunum yolu blokajı gibi komplikasyonlara yol açabilir.

• Omurilik   yaralanması:  Çok  nadir  olsa  da  ameliyat   esnasında  omurilik yaralanmasına bağlı felç meydana gelebilir.

• Kardiak  komplikasyonlar :  Ameliyatın,  düzensiz  kalp  ritmine  veya  kalp krizine yol açma  gibi düşük  bir riski bulunmaktadır.

• Ölüm : Çok nadir olsa da ameliyat  esnasında  veya sonrasında  ölüm  riski mevcuttur.

• Ameliyatın  başarısız  olması:  Anterior  servikal  diskektomi ameliyatından sonra  ağrı, uyuşukluk, kas  gücü  kaybı  veya  diğer  şikayetlerin giderilememe riski vardır.

• Omurların  birleşememesi:    Disk  çıkartıldıktan  sonra   komşu  omurlar birbirine   yapışmayabilir  ve  bu     durum  çeşitli  omurga  bozukluklarına ve/veya ağrıya yol açabilir.

• Ağrı   yakınmasında   artış :    Nadir   de  olsa  ameliyat   sonrasında   ağrı
yakınması artabilir.

• infeksiyon:   infeksiyon   cilt  kesi   bölgesinde  olabileceği   gibi  ameliyat alanında, hatta  ameliyat  alanındaki  kemikte de olabilir. infeksiyona  bağlı riskler arasında menenjit (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve ampiyem-apse oluşumu (irin birikimi)  bulunur.

• Sinir  hasarı:    Rekürran   larinks   sinirinin   yaralanma  riski  az  da  olsa mevcuttur.Bu durum sonucunda geçici veya  kalıcı ses kısıklığı ve disfoni görülebilir.Vagus sinirinde oluşabilecek bir yaralanma diyafram felcine yol açabilir.

• Sinir kökü  yaralanması:   Sinir kökü  yaralanması;  kolda  ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili dermatomlarda da duyu  bozukluklarına neden  olabilir.

• Nüks:   Ameliyat   sonrasında,  semptomlar tekrar  ortaya  çıkabilir  ve  ek ameliyat  gerekebilir.

• Solunum problemleri :  Ameliyat  sonrası,  genelde  geçici  olan  solunum sıkıntısı veya  pnomoni görülebilir.  Pulmoner emboli  (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.

• Felç : Ameliyat  esnasında veya sonrasında Karotid arterin yaralanması   ve gerilmesine sonucunda inme meydana  gelebilir.

Anterior Servikal Diskektomi (Füzyon / Fiksasyon  ile) Ek Riskleri
Eğer   doktorum  ameliyat   sırasında  füzyona   karar   verirse   ek  olarak aşağıdaki riskleri de kabul ediyorum.

[Uygun  olanı işaretleyin]

o Füzyonla  ilgili riskler:     Füzyon  işlemi  sırasında  sentetik  kemik  ya  da leğen kemiğinden alınan kemik  parçası diski çıkarılan omurlararası mesafeye konarak iki omurun kaynaması sağlanır. Bu girişim  aşağıdaki riskleri taşır;
• Uyluğun  yan tarafındaki sinirin yaralanması

• Normal  yürüyüşte bozulma

• Karın duvarı yaralanması  ve buna bağlı ek girişim

• Füzyonun  kaynamaması

• Koyulan kemik  greftin yerinden oynayıp çıkması

***Eğer kemik  bankasından alınmış kemik  greft ya da sentetik  kemik kullanılırsa füzyonun  başarısız olma ihtimali daha fazladır.

o internal fiksasyona ( plaklama) bağlı riskler: Füzyonu  güçlendirmek için metal plaklama yapılması şu ek riskleri taşır:

• Vidaların gevşemesi , plağın yerinden oynaması  ve buna bağlı ek girişim gereksinimi

• Plak konulurken çevredeki dokulara zarar verme  ihtimali

Önemli  Hususlar:

Alerji/Kullanılan ilaçlar : Hastamın bilinen tüm alerjileri hakkında bilgi verdim.Ayrıca doktorumu kullandığım  reçeteli  ilaçlar, reçetesiz  satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından  bu maddelerin ameliyat  öncesi  ve sonrası kullanımının etkileri  bana  anlatıldı ve öneriler  yapıldı.

Tütün ve Tütün Mamülleri : Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında  tütün ve  tütün   mamülleri  (sigara,   nargile,   puro,   pipo   vs.)  içmemin  iyileşme sürecimin uzamasına  neden  olabileceği  bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam  yara iyileşme  sorunlarıyla  daha büyük  bir oranda karşılaşma  riskim  olduğunu biliyorum.

Onam  Doğrulama

Dr.                                   ,  ve  yardımcılarını,  Anterior   Servikal  Diskektomi (Füzyon-Fiksasyon ile) ameliyatımı yapmaları  için yetkilendiriyorum. Bu girişimin   yakınmalarımın   ortadan   kalkmasına    yönelik  ve  sinir  sisteminin

işlevini koruma ya da iyileştirme  niyetiyle  yapıldığını anlıyorum.  Doktorumun yukarıdaki  tüm  bilgileri açıkladığını, bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle  ilgili tüm  sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle     Anterior  Servikal  Diskektomi (Füzyon-Fiksasyon ile) Ameliyatı için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat  ve ek tedavi girişimlerine onam  veriyorum.

Dokunun  kullanımı:   Benim   durumumu tedavi  etmek   için  tıbbi  tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar  çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma  onaylanmış  olmak  şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi  işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam  veriyorum.

Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor  eğitiminin ilerletilmesi  için medikal kayıtlarımdan  klinik  bilgilerin  gözden  geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.  Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına  onam  veriyorum.  Böyle bir çalışmaya katılmayı  reddedebileceğimi  ve  bu   reddin   herhangi  bir  şekilde   benim tedavimi  olumsuz yönde  etkilemeyeceğinin bilincindeyim.

Fotoğraf/izleyiciler  :  Yapılacak  ameliyatın,  vücudumun  uygun   kısımları dahil olmak  üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim  amacıyla   fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat  odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

Aydınlatılmış  onam  formunun içeriğini  okudum ve anladım.  Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

Tarih :             

Hastanın ve/veya yasal temsilcisinin adı-soyadı :     ---        

imzası

Doktorun adı-soyadı :             ---       

Çalıştığı Kurum:

imza : 

Tanık (hemşire/doktor) adı-soyadı :  ---       

Çalıştığı Kurum:

imza :