Birçok hasta, ağrıları alt ya da üst çenende olması sebebiyle her zaman değil ama sıklıkla ilk müracaat ettikleri hekim, diş hekimidir.
Trigeminal nevralji, kırk ya da yetmişli yaşlarda ama biraz daha sık olarak kadınlarda görülen bir hastalıktır. Bu hastalar sıklıkla diş hekimine Atipik yüz ağrısını tarif etmektedir. Atipik yüz ağrısı ile trigeminal nevralji ağrısı birbirinden ayrılır, Atipik yüz ağrısı daha geniş bir bölgeyi tutar, yaygındır ve lokalize etmesi güçtür ve hastalar bu ağrıyı “yanıcı” olarak tarif ederler. Bu hastalar genelde öncesinde birçok MR ya da CT tetkiki yaptırmışlardır ve genelde bir bulgu bulunamamıştır aynı zamanda ağrıyı tedavi etmek için birkaç kez diş çekimine maruz kalmışlardır.
Nicolas André (André 1756), Fransız doktordur ve trigeminal nevralji hastalığını ilk tarif eden kişi olarak bilinir. İlk olarak bu hastalığı tarif ettiği hasta, maksillanın “diş enfeksiyonu” tanısı ile birçok kez diş çekimi yapılmış bir hastaydı. André bu hastalığı ağrılı tik anlamına gelen “tic douloureux” terimi ile isimlendirmiştir ve bu hastalığı epilepsinin bir şekli olarak düşünmüştür. Ne yazık ki hâlihazırda insanlar aynı tedaviye maruz bırakılmaktadır; sıkılıkla hastanın kendi isteği ile dişlerinin çekilmesi gibi.
Eğer bir hasta diş hekimine dayanılmaz çene ağrısı ile geliyor ve bu izah eden diş patolojisi bulunmuyorsa diş hekimi hastanın nörolojik bulgularına dikkat etmelidir. Hasta sıklıkla ağrının tetiklendiği bir noktayı işaret etmektedir. Tanı için gasserian gangliyon blokajı yeterli olacaktır.
Eğer diş hassas ise sebebini bulmak çok önemlidir. Perküsyon duyarlılığı ile sıcak soğuk hassasiyeti varsa bu akut diş iltihabına bağlı olabilir. Bununla beraber nadiren de tanı bu değildir. Diş ve ağız bakımı kesinlikle çok önemlidir fakat trigeminal nevralji hastalarının fazla diş ve müdahalesine maruz kalması tetiklenen noktanın aşırı uyarılmasına neden olacağı için pek istenmez. Trigeminal nevralji hastaları genelde birçok diş tedavisi denemişlerdir çünkü bu hastalık diş tedavisi ile geçmez. Önleyici bir önlemde, hastanın tetik noktası stimülasyonundan rahatlama sağlaması için diş anestezisi uygulamaktır. Bu işlem, hastanın rahatlığını sağlayıp, daha sonraki gerekli prosedürlerin yapılmasında güven oluşturmaya yarar.
Eğer bir trigeminal nevralji hastasına diş tedavisi yapılacaksa işlemden birkaç gün önce trigeminal nevralji tedavisinin dozu artırılmalıdır. Müdahaleden birkaç saat önce hasta ağrı kesici almalıdır. Uzun etkili diş anestetiği epinefrinsiz olarak tetik noktasının oldukça uzaklarına enjekte edilmelidir. Epinefrin trigeminal nevralji ağrısını sıklıkla tetikler. Eğer bütün metotlar ağrıyı tetikliyorsa hastaya müdahale intravenöz sedasyon ile yapılmalıdır.
Evde, hasta sıcak ve soğuk içeceklerden uzak durmalı çünkü bunlar ağrıyı tetikleyebilir. Eğer dişleri fırçalamak güç ise diş hekimleri lidokain visköz reçete edebilirler, bu şekilde fırçalamadan önce dişetlerinde uyuşma sağlanabilir. Eğer bu işe yaramazsa peridex gargara (Chlorhexidine gluconate) hastanın ağız sağlığının devamı sağlanmış olur. Bu hastalar genellikle kadın olduğu için ağız kuruluğuna yatkındırlar. Buna ilaveten, fenitoin, karbamazepin ve gabapentin gibi ilaçlar hastaların bir kısmında ağız kuruluğunu artırırlar. Periodontit gelişmesini engellemek için diş hekimleri ağız hijyeni konusunda trigeminal nevralji hastalarını eğitmelilerdir. Sonuç olarak. hastaların periyodik olarak diş muayenesi yaptırması ve ağız hijyeninin bir şekilde sağlanması, trigeminal nevralji hastalarına büyük diş tedavisi yapılma olasılığını düşürecektir buda tetik noktası stimülasyonu olasılığını azaltacaktır.
Bazı hastaların anekdotlarında, capsaicin kremi ile tetik noktasına masaj yapılmasının tetik nokta stimülasyonunu azalttığı ifade edilmektedir. Eğer ağız içine uygulamak gerekirse plastik dental split capsaicin in bulaşmamasına yardımcı olacaktır.
FASİYAL AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yüz ağrısı ile başvuran her hastanın diş ile ilgili bir probleminin olup olmadığının değerlendirilmesi uygundur. Eskiden doktorların bir kısmı trigeminal nevraljinin sebebi olarak dişeti iltihabını göstermişler ve buraya yapılacak ilaç ya da cerrahi tedavinin hastalığı tedavi edeceğini düşünmüşlerdir ama başarılı olmamışlardır. Yapılan çalışmalar ise ne kontrollüydü nede inandırıcı ve kötü kullanıma sebep olmuşlardı. Bazı meraklılar ise vasküler kompresyon sonucunda oluşan trigeminal nevraljinin ilk safhalarında diş eti enfeksiyonunun trigeminal sinir eşiğini değiştirip hastalığı başlattığı şeklinde uçuk yorumlar yapmıştır. Tamamen spekülatiftir, ama yine de nörojenik ağrı ile uğraşıyorsanız her türlü yoruma açık olmalısınız.
Hem nörologlar hem de beyin cerrahları diş hekimlerine iftira etmektedirler çünkü diş hekimi ofisinde bu hastalığa tanı koyamamıştır. Bu kesinlikle kabul edilemez ve adaletli değildir; aslına baktığımızda nörolog veya beyin cerrahı (ki bu grupta da bu konu ile ilgili olmadığı için tanı koyamayanlar olabildiğini biliyoruz) dışındaki hekimlerde de durum diş hekimlerinden farklı değildir. Kendi ofisimde gördüğüm trigeminal nevralji hasta serisinde hastayı tanı konmadan önce 2-3 diş hekimi görmüştür, bu kulağa hoş gelmeyebilir ama aynı grup hasta aynı zamanda en az iki hekim tarafından görülmüştür. Sık olarak inanılan bir şey de; bir hekim kendi branşı dışındaki bir hastalığın tanısını koyamadı diye sorumlu tutulamaz. Bu geçerli olabilir fakat benim akademik olarak beyin cerrahlığı yaptığım sürede, böyle bir algıya karşı kendi önyargımı geliştirdim; eğer bir beyin cerrahisi asistanı mükemmelse, nadir yada çok sık rastlanan beyin cerrahi hastalıkların tanısını koyabilmeli ve tedavi edebilmelidir. Eğer beyin cerrahi asistanın konusu dışındaki tıbbi bilgileri, konsültasyona gelen hekimleri zorlayacak kadarsa bu altın standarttır.
Bugün pratisyen hekimler ve aile hekimleri gerek bilgiye ulaşma ve gerekse de eğitimlerinin ve uzmanlık sınavlarının zorluğu nedeniyle tıbbın ve cerrahinin diğer dalları konusunda eskisinden olduğundan daha iyidirler.
Bir ya da daha fazla trigeminal nevralji atağı olan ve diş de problemi olmayan bir hasta diş hekimine gittiğinde diş hekimi onu görüp muayene eder dişin filmini alır, buraya kadar her şey süper; bütün bulgularını değerlendirip dişle ilgili problemi olmadığını söyleyebilir ya da trigeminal nevralji, atipik trigeminal nevralji yada nervus intermedius nevraljisini bilmeyen bir diş hekimi dişi çekip hastayı implant tedavisine yönlendirebilir.
Aslında birçok diş hekimi trigeminal nevralji hastalarına diş ile ilgili bir sorununun olmadığını söylemesine rağmen hastanın dişini çekecek doktor bulup ona çektirdiğini biliyoruz aslında sıkıntı diş hekiminde değil hastaya tanı konulamadığı için hasta da bu ağrıdan kurtulmak istediği için diş hekimlerini zorlamaktadırlar. Bütün dişlerini çektirmiş hastalarımda olmuştur ve trigeminal nevralji ağrılarına hiç faydası olmamıştır.
Durum böyle ise diş hekimleri ne yapmalı; ilk olarak trigeminal nevralji ve tipleri konusunda bilgi sahibi olmalılar. Teşhisi hemen görmek önemli bir özelliktir ve bunu herhangi bir tetkik yapmadan yapabilirsiniz genellikle trigeminal nevralji hastaları eğer tarif etmede bir problemleri yoksa tanıyı kendileri söylerler zaten trigeminal nevralji tanısı herhangi bir teknik ya da muayene ile değil hastanın ifadesi ile konulur. Hasta elektrik çarpması şeklinde, 5-15 saniye ile 2 dakika arasında süren, yüzün bir yarısında olan, hafif dokunma, yemek yeme, gülme - konuşma gibi normalde ağrı yapmayan aktivitelerle ağrının tetiklendiğini söylüyorsa bu trigeminal nevraljidir. Hasta hayatımda olan en şiddetli ağrı diyorsa ve daha önceleri diş ağrısı çekmiş ve bununla karşılaştırılmayacak kadar şiddetli diyorsa yine bu trigeminal nevralji olabilir. İlk atak o kadar belirleyicidir ki hasta bu anı yıllar geçse de bütün ayrıntıları ile tarif edebilir. Bu ağrı nadiren hastayı uykusundan uyandırır bu uyanmalarda hastanın yatakta dönmesi esnasında olur bu nedenle bazı hastalar baş hafif dik ayaklar yukarda olacak şekilde koltukta uyurlar.
Kadınlarda erkeklerden daha fazladır, bu oran kadın/erkek 3/2 dir. Ağrı sağ tarafta sola nazaran daha fazladır (sağ/sol, 3/2). İki taraflı başlama hastaların %5 kadarında olur hastaların %5 kadarı aileseldir.
Çocuklarda da trigeminal nevralji olabilir. En genç hasta 7 aylıkken gelişen ve 22 aylıkken ameliyat edilen bir bebektir. İkinci en genç ise 13 aylıkken gelişendir ve 5 yaşında ameliyat edilmiştir.
FİZİK MUAYENE
Trigeminal nevraljide ataklar arasında herhangi bir bulgu yoktur ve genellikle muayene normaldir. Trigeminal nevralji orijinal olarak ağrılı tik olarak bilinir ve hasta ağrı atağı esnasında yüzünün o tarafını buruşturup eli ile o bölümü koruma refleksi yapar. Hastaya ağrıyan nokta sorulduğunda o bölgeye dokunmadan uzaktan gösterir ve hasta genellikle elleri ile şimşek çarpar tarzında olduğunu da tarif eder. Ağrılı kısımda his kaybı olması hastaların 1/3 kadarında görülebilir. Trigeminal sinirin 1. Dalı olan V1 de ağrı varsa hastanın korneasının üst kısmına dokunulduğunda kornea refleksinin kaybolduğu tespit edilebilir; V2 dalında ise ağrı korneanın alt yarısında olur. Kornea refleksine bakmak için küçük bir parça pamuk kıvrılıp korneaya dokunulur skleraya değil. V2 ve V3 dalında etkilenme olduğunda his azalması nazolabial sulkusun alt kısmında olur.
Atipik trigeminal nevralji yerleşim olarak fokaldir, daha uzun sürelidir, elektrik çarpması şeklindeki şok ağrı ya yoktur ya da çok azdır ve tekrarlatılabilir. Tipik trigeminal nevralji zamanla atipik trigeminal nevraljiye dönebilir. Bu şekle modifiye yada miks tip diyoruz.
Tıbbi tedavi konusunda açıklama detaylı olarak birçok kaynakta bulunabilir. Eğer gabapentin (Neurontin) başlayacaksanız küçük dozlarda günde iki kez 100 mg başlanabilir doz artırması 2-3 ara ile 100 mg/gün şeklinde yapılabilir. Ama mutlaka hastada sersemlik ya da başka yan etki olup olmadığına göre doz artırılabilir. Karbamazepin (Tegretol) en etkili ilaçtır ama yan etkileri vardır. Tedavi eden tıbbi personelin bu yan etkileri bilip ona göre ilaçları vermesi uygun olur. Gabapentinde olan sersemlik hali zamanla düzelir. Karbamazepin başlangıçta sersemlik, hafıza problemleri, kan problemleri, ciddi ve tehlikeli cilt dermatiti (Stevens-Johnson sendromu) ve uzun süre kullanımlarında karaciğer fonksiyon bozukluklarına neden olur. Bu ilaç mutlaka takip edilmelidir aksi halde verilmemelidir.
Trigeminal nevralji tedavisinde diş manipülasyonlarının yeri yoktur ve ağrının müzminleşmesine sebep olabilir.
Başka bir kontrendikasyon yoksa hastaya karbamazepin ya da diğer uygun ilaçlar başlanmalıdır. Ağrının karbamazepine cevap vermesi, sadece tedavinin sağlanması değil, aynı zamanda tanının pekişmesine de yardımcı olur.
Nervus intermedius nevraljisi denilen hastalık (bir diğer deyişle genikülat nevralji) trigeminal nevraljiye benzer ve karışır. Nervus intermedius nevraljisinde ağrı daha derindedir ve ilaca cevabı hemen hemen yoktur ve ağrı genelde kulağın içine doğru hissedilir. Küme baş ağrıları kadınlarda erkeklere nazaran daha sık görülür burada tipik olarak yüzde ve temporal bölgede tek taraflı ağrı vardır aynı zamanda aynı tarafta sklerada kızarıklık sulanma ve burundan sekresyon olması söz konusudur. Hem nervus intermedius nevraljisinde hem de küme baş ağrısında normal ağrı kesiciler ağrının azalmasında yardımcı olur.