Distoni terimi ilk kez Oppenheim tarafından 1911 yılında çocuklardaki özel hareket ve postürleri tarif etmek için kullanılmıştır. Distoni, spazmla beraber ve sıklıkla ağrılı olan istemsiz hareket, kas kasılmaları, kıvrılma gibi tekrar eden hareketlerle birlikte olan anormal postür ile karakterlidir. Distoniler değişik kriterlere göre sınıflandırılırlar; kalıtımsal olabilirler (sıklıkla kromozom 9 üzerindeki DYT1 mutasyonu ile) veya kalıtımsal olmayan ya da travma, enfeksiyon, inme, metabolik anormallikler ve nöroleptik ilaçların tetiklediği gibi sekonder sebeplere bağlı tipleri de vardır. Distoniler genellikle başlama yaşı (erken ya da geç başlangıç) ve tutulan vücut bölgesine göre (jeneralize, fokal, multi-fokal, segmental, hemi-distoni) sınıflandırılırlar. En sık rastlanan distoni şekli servikal distoni olup spazmodik tortikolis olarak da isimlendirilir. Bu tortikolis için 20. yy. başından beri birçok cerrahi yöntem uygulanmıştır (myotomiler, intradural prosedürler (aksesuar sinir köklerinin kesilmesi, C1-C2 köklerine anterior rizotomi) (McKenzie ve Dandy-Foerster prosedürleri) ve aksesuar sinire mikrovasküler dekompresyon (Janetta Prosedürü)). Bu yöntemler başarılı sonuçlara yol açmadığı gibi yutmanın bozulması gibi yüksek riskli komplikasyonları da beraberinde getirmiştir. Serebellar ve epidural servikal stimülasyon denenmiş fakat durdurulmuştur. Stereotaktik tekniklerdeki ilerleme ve bazal ganglionlara, talamusa yapılan güvenli cerrahi sadece servikal değil bütün distonilerde uygulanabilir hale gelmiştir. İlk olarak Cooper bu hastalığın tedavisinde 1956 yılında kemopallidektomi uygulamıştır. Daha sonra Hassler ve Cooper talamotomileri yapmış ancak sonuçlar tatminkar olmamıştır. Bilateral talamotomilerin komplikasyonları görülmüştür. Buna rağmen tek taraflı talamotomiler 17-18 yaşlarındaki çocuklar için yaygın olarak kullanılmıştır. Bugün ventral oral talamotomi nadir olarak kullanılmaktadır. Japonya’da Taira bu yöntemi kullanmaya devam etmektedir. 70’lerde derin beyin stimülasyonu (DBS) Muldinger tarafından Almanya’da talamus ve subtalamik nükleuslar için denenmiş, tekniğin zorluğu ve malzeme yokluğu nedeniyle bırakılmıştır. Stereotaktik uygulamalardaki suboptimal şartlar olmasına rağmen, Claude Bertrand 1978’de, Monreal’de, talamotomi ve selektif periferal kas denervasyonunu kombine kullanmıştır. 1984’de talamotomiyi tamamen bırakmış ve “Bertrand prosedürü” olarak tanımlanan selektif periferal denervasyonu uygulamaya devam etmiştir. Leksell’in uyguladığı posteroventral pallidotominin Parkinson diskinezilerinde iyi sonuç vermesi sonrası birkaç jeneralize distonisi olan hastada Lacono ve Lozano tarafından 90’ların ortalarında denenmiştir. DBS’in pallidum ve subtalamik nükleuslara uygulanması önemli bir cerrahi prosedür olan pallidotominin Parkinson tedavisindeki yerini almıştır. DBS ilk olarak Laitinen’in posterovenral pallidal hedefine 1996’da şiddetli jeneralize distonisi olan çocuk hastaya Coubes tarafından uygulanmış, daha sonra Krauss 1999’da servikal distonili bir çocukta bu uygulamayı yapmıştır. Coubes’in yaptığı olgudan dramatik yanıt alınması sebebiyle bu teknik birçok distoni tipinin tedavisinde dünya çapında yayılım göstermiştir. Bugün dünyada iki cerrahi teknik uygulanmaktadır; birincisi, globus pallidus internus (GPi) DBS uygulaması bütün distoni tiplerinde uygulanmaktadır. Başarı hastadan hastaya değişim göstermektedir; ikinci uygulama ise değişik servikal distonilerde yapılan Bertrand’ın selektif periferal denervasyon tekniğidir. Burada iki tekniğin açıklaması yapılacaktır.

GERÇEKLER

Distonide kür anlamına gelen hastalıktan tamamen kurtulma söz konusu değildir; yapılan tıbbi ve cerrahi tedavilerin amacı hastanın sahip olduğu semptomları kısmen ya da tamamen ortadan kaldırmaktır. Cerrahinin amacı, istemsiz kasılmaları ve ağrılı spazmları azaltarak normal hareketleri tekrar yapabilmesini ve normal duruşu sağlayarak hastanın oluşmuş olan hastalığını tedavi etmektir. Distoninin yaygınlığına göre, periferal denervasyon (bazı tip spazmodik tortikolisler için uygulanmalıdır) veya GPi’ı hedefleyen stereotaktik uygulamalar ya da nadiren motor talamus hedefi seçilir.

Selektif denervasyonun endikasyonu bellidir ama pallidal cerrahinin endikasyonları tam anlaşılamamıştır. Distoninin talamo-kortikal iletimin pallidal disinhibisyonu sonucunda ortaya çıktığı uzun zamandır bilinmektedir ve stereotaktik cerrahi pallidum ile talamus arasındaki ilişkinin değişik lokalizasyonlarda kesilmesi ile yapılmaktadır; bu hedefler GPi, fasikulus lentikularis ve ansanın pallido-fungal lifleri, Forell’in alanı, talamusun ventral oral nükleusu ve centre median’ıdır.

Distoni hastalarında yapılan son çalışmalarda beyin ve spinal kord içindeki inhibitör bağlantılarının uyarılabilirliğinin anormal bir şekilde azaldığı ve DYT1 hastalarında intrakortikal inhibisyonun azaldığı, bu etkilerin de istenmeyen hareketlerin baskılanmasının yetersizliği sonucunda normal hareketlerin bozulmasına sebep olduğu görülmektedir. PET çalışmalarında prefrontal alanda yüksek aktivite ve primer sensori-motor kortekste azalmış aktivite özellikle primer jeneralize distonisi olan hastanın istemli hareketleri sırasında kendini göstermektedir. Bu anormal kortikal aktivitenin, talamusa yayılım gösteren ana yapılarda biri olan GPi’in, olması gereken inhibitör aktivitesinin patolojik olarak azalması neticesinde ortaya çıktığına inanılmaktadır. Bu anormal bazal ganglia fonksiyonu, stereotaktik cerrahi uygulanan distoni hastalarının pallidal aktivitesinin mikroelektrod kayıtlama (MEK) çalışmaları ile kanıtlanmıştır. MEK Parkinson hastaları ile karşılaştırıldığında distoni hastalarında azalmış ateşleme oranları ve irregüler ateşleme paterni tespit edilmiştir. Bunun da ötesinde GPi’deki ateşleme esnasında distonik kasa yapılan EMG kaydının senkron olduğu gösterilmiştir. GPi’deki bu anormal ateşleme paterni yapılacak tedavinin neden perifere değil de buraya yönelik olması gerektiğini fark etmemize yardımcı olmaktadır.

KARAR VERME

TANI KRİTERLERİ

Distoninin teşhisi klinik olarak yapılmaktadır. Tanı bazen aşikâr olarak konulurken sıklıkla da karışmaktadır. Distoniler diye başlık atmamızın sebebi hadisenin birçok şekli olduğunu ifade etmektir. Hastalığın tanısı ve cerrahi endikasyonları hareket bozukluğu ile uğraşan nörologlarla beraber konulmalıdır.

Beyin cerrahı bakış açısı ile baktığımızda, ilk olarak hadisenin gerçekten distoni olup olmadığı ve nadir olmayan sekonder distoni sebeplerinin ekarte edilmesi gerektiği konusunun bilinmesi önemli bir yer tutmaktadır. Bir diğer önemli hadise ise hastalığın psikiyatrik olabileceği ya da sıklıkla görülen distoniye benzer hastalıklarla karışabileceği akılda tutulmalıdır. Tortikoliste veya diğer fokal distonilerde hastanın önceki tedavileri, bunlara yanıtları ve özellikle botoks uygulamasına yanıtı tanı için önem arz etmektedir. Distoninin tipi, başlangıcı ve yaygınlığı tespit edilmelidir. Distonide genetik test yapılıp 15 çeşit genetik distoni tipini ayırt etmek mümkün olabilmektedir (viz, DYT 1 mutasyonlu primer jeneralize distoni, myoklonik distonideki DYT 11 mutasyonu, Lubags distonisinin nadir formu olan DYT 3 mutasyonu gibi). Primer distoni olmayan şüphelenilen olgularda etiyoloji dikkatli anamnez ile sorgulanmalı; daha önceki hastalıkları, doğumundan itibaren geçirdiği hastalıklar, anoksi geçirme öyküsü, ansefalit, travma, nöroleptik tedavi ve benzeri, bununla beraber distoniyi provoke eden metabolik, mitokondriyal enzimatik hastalıklar ve diğer hastalıklarla ilgili laboratuvar testleri yapılmalıdır. Beyin MR’ı özellikle bazal gangliyonlar ve talamusda lezyon olup olmadığını ortaya koyması açısından şarttır, bu sayede primer ya da sekonder distoni tanısına yardımcı olunmuş olur.

ENDİKASYONLAR

En iyi tedavi endikasyonu mobil tip primer distonidir (hiperkinetik distoniler). En kötü endikasyon, kortikospinal yolları çok kötü etkilemiş sekonder distoniler veya sabit postür ve ortopedik deformitesi olan olgulardır. Servikal distonideki cerrahi endikasyon özellikle DBS mi yoksa periferal selektif denervasyon mu yapılacak kararı açısından önem taşımaktadır; burada boyunda etkilenen kas miktarı ve tortikolisin paterni önemlidir.

Ameliyat öncesi değerlendirmede, özellikle nörolojik ve genel muayene ile unutulmaması gereken, etkilenen kasın palpasyonu (servikal distonide önemlidir) ve etkilenen kas miktarı ile omurga ya da uzuvlarda olan kemik deformitesini varsa ortaya koymak gerekmektedir. Muayene esnasında hastanın dikkatini dağıtmak özellikle psikojenik tipleri ayırt etmede işe yarayabilir, bir de hastanın mental streslerde distonisinde artış olup olmadığını ortaya koymak gerekmektedir. Hastanın muayenesinde günlük hayatında önemli olan yürüme, soyunma, giyinme, ayakkabılarını giyip çıkarma, bardağa su doldurma, su içme, yazma ve diğer ince motor hareketlerine distoninin olan etkisi araştırılmalıdır. Mini mental test ile kısa hafıza ve davranış şekli ölçülmelidir. Semptomları ve dolayısıyla hastalığı derecelendirebilmek standardize edilmiş video kaydı uygun olmaktadır. Jeneralize distonide özellikle Burk-Fahn-Marsden distoni sınıflandırma skalası kullanılırken, servikal distonide bu skalanın yanında, Tsui sınıflandırma skalası veya Toronto Western spazmotik tortikolis sınıflandırma skalası da kullanılabilir. Hastalara mutlaka beyin MRI ve gerekliyse spinal MRI yapılmalıdır. Primer jeneralize distoniler (DYT1 mutasyonu olsun ya da olmasın) pallidal DBS için iyi adaylardır ve özellikle distoninin mobil kompanentinde oldukça etkilidir. Myoklonik distonide de aynısı uygulanabilir. Pallidal DBS nöroleptiğe bağlı tardiv diskinezilerde de uygulanabilir, bunun yanında pantothenate kinase bağlı nörodejenerasyonda da (PKAN, ya da eski adıyla Hallervorden-Spatz sendromu) pallidal DBS uygun seçenek olabilir. Ansefalit ya da anoksi sonrasında oluşan sekonder distonilerde de pallidal DBS faydalıdır fakat hastalığın yaygınlığı sebebiyle etkinlik daha az olabilir.

Servikal distoni pallidal DBS için de oldukça iyi bir endikasyondur. Bununla beraber laterocollis, retrocollis, latero-retrocollis olgularında selektif periferal denervasyon da çare olabilir. Simultane 4 kanallı EMG sağ ve sol boyun kaslarının değerlendirmesi için yapılmalıdır, özellikle sterno-cleido-mastoid (SCM) kası, splenius, semi-spinalis ve üst trapez kaslarının EMG’si yapılmalıdır. Selektif periferal denervasyon, eğer distoni boyundan başka vücudun diğer kaslarını da etkiliyorsa, uzuvlarda distoni ile beraber distonik tremor varsa ve anterokolis yoksa yapılmamalıdır. Bazen etkilenen kasa lidokain ile yapılan selektif sinir bloğu teşhiste yardımcı olup fayda sağlıyorsa selektif denervasyon yapılabilir. Hasta ve yakınları oluşabilecek komplikasyonlar ve özellikle beklentiler konusunda aydınlatılmalıdır. Servikal distonide servikal disk hernisi ve subluksasyon ameliyat öncesi ekarte edilmelidir. Eğer periferal denervasyon oturur pozisyonda yapılırsa bu konuda anestezi hava embolisi için gerekli hazırlıkları yapmalıdır.

CERRAHİ PROSEDÜRLER

1. Bertrand Prosedürü

Tek taraflı tortikolis olduğu EMG ile tespit edilen laterokolis veya retrotortikolis olgularında, tek taraflı SCM kası ya da bilateral semispinal ve splenius kaslarıyla beraber etkilenen SCM kası olgularında Bertrand Prosedürü denenebilir. Bu uygulama tek taraflı SCM kas denervasyonu ve tek taraflı ya da iki taraflı C1’den C6’ya kadar ramisektomiyi içermektedir. Bu uygulama aşağıdaki gibi tarif edilebilir:

Hasta genel anestezi altında çivili başlık kullanılarak, oturur pozisyonda ve özefagial ultrason probu yerleştirilmiş olarak, santral venöz kateter açılıp hava embolisini engelleyecek şartlar oluşturulduktan sonra cerrahiye başlanır. Hasta steril olarak örtüldükten sonra oksiput C6 arasına orta hat insizyon çizgisi çekilir ve etkilenen SCM kas posterior sınırına mastoidden klavikulaya kadar çizim yapılır. Genel anesteziyi kas gevşetici kullanmadan yapmak önemlidir, çünkü sinirlerin intraoperatif uyarılması için gerekmektedir. SCM kas için ilk olarak sensory aurikülaris majör sinirini bulmak önemlidir; bu sinir SCM kasın yüzeyinden posteriordan anteriora doğru ilerler, bu seviyede bulmak önemlidir çünkü daha derinde aksesuar sinir yer almaktadır. Aksesuar sinir, 3-5 Hz bipolar elektrik stimülasyonu uygulayarak omuzdaki ani sıçramaların görülmesi ile tespit edilir. Bu sinir korunmalıdır, bu sayede hastanın omuz abduksiyonu ve kolunu kaldırma özelliği korunmuş olur. Daha sonra aksesuar siniri görerek aşağı ve yukarı diseke edilir SCM kasa verdiği dallar eksplore edilip biporal stimülasyonla sadece SCM kasta hareket görüldükten sonra bu dallar SCM kasa girdiği distal bölümden bipolar koterize edilip kesilirler. SCM kası iki bölüme ayrılıp bir bölümü yukarı diğer bölümü aşağı kıvrılır ve iç medial bölüm görülür, ilave uyaran dalların selektif olarak kesilmesi yapılır. Selektif denervasyon tamamlanınca ortadan açılan SCM kas vicryl ya da dexon ile devamlı sütürle dikilir. Posterior ramisektomi ise iki cerrah tarafından yapılıyor ise paralel olarak yapılır. Oksipit ile C7 arasında yapılan kesi ile paravertebral kaslar laminektomi hazırlığı gibi subperiostal olarak diseke edilir. Daha sonra C1 kökünün posterior ramusu vertebral arterin hemen altında eksplore edilir, posterior kasların içine girdiği yerden avulsiyone edildikten sonra bipolarla koterize edilip kesilir. C2’nin posterior ramusu daha kalındır, gerçekte C1-C6 arasındaki en kalın ramusdur. Medialden laterale intervertebral eklemde ortaya koyması kolaydır, daha sonra uyarılır ve kesilir. C3-6 posterior ramusları faset eklemin hemen lateralindedir. Aynı işlemler 3-6 arasına da yapılır.

Retrokollis gibi olgularda bilateral ramisektomi yapılır. Hatırlamakta fayda var, C1-6 splenius kasını inerve ederken C2-6 semispinal kasları inerve etmektedir. Rektus kapiti, oblikus kapiti ve longisimus kapiti bazı dorsal ramuslar tarafından inerve edilirler.

Oturur pozisyonda cerrahi yapmak cerrahi için avantajlıdır; küçük kanamalar ve sızıntılar cerrahi mesafeyi kapatmazlar. Dezavantajı ise hava emboli riski ve kanama yerinin belirlenmesinin zorluğudur. Bu nedenle anestezi, cerrahi kapamaya geçilmeden pozitif basınç verip açık venlerdeki kanamanın görünür hale gelmesi sağlayıp hemostaz yapılmalıdır. Ameliyat sonrasında postoperatif takip bölümünde izlenip konuşması, yutması ve yara yerinde olan hematom açısından kontrol edilmelidir.

2. Pallidal DBS

Genel anestezi sonrasında duruma göre saç tıraş edilir ve Leksell stereotaktik frame (Elekta, Stockholm, Sweden) targus ile infro-lateral orbital rim arasında kalan çizgiye paralel olarak kafaya sabitlenir.

MR görüntüleme 2 mm kalınlıkta aksiyal koronal kesitler proton ağırlıklı sekanslarda alınır ve bu sayede globus palllidusun bölümleri (globus pallidus pars interna, (GPi) lamina medüllaris interna ve eksterna, globus pallidus pars eksterna (GPe) ve çevreleyen yapılar “putamen, internal kapsül, optik trakt”) görünür hale gelir. Trajektörinin planlanması için T1 ağırlıklı görüntüler alınır. Bu parametrelerle yapılan çekim yarım saatten az sürer, sonra hasta ameliyat odasına alınır. Burada elde edilen görüntülerle planlama yapılır.

Aksiyel görüntülerdeki optik traktın görüldüğü kesitin hemen üzerindeki kesitteki GPi’ın lamina medüllaris internaya yakın kısmı hedef nokta olarak belirlenir ki burası GPi’ın posteroventrolateral bölümüdür. Hedef MR’da görünüyorsa atlas ya da diğer hesaplara gerek yoktur ve kişiye göre planlama yapılmış olur. Buna rağmen atlasa ihtiyaç varsa hedef noktası; midkomüssüral noktanın 0-2 mm anterioru, bi-komüssüral çizginin 4-6 mm altı ile laterale üçüncü ventrikülün orta hattından 19-23 mm kadardır. Hedef nokta uygun olan koronal MR görüntüsüne nakledilir ve giriş noktasından hedefe olan yol simüle edilip görülür. Bu şekilde 4 kontaklı elektrot GPi içine girecek şekilde ayarlama yapılır.

Cerrahi esnasında başın her iki tarafına küçük yarımay şeklinde kesi yapılır. Burr hole 14 mm boyutunda olarak yapılır, Medtronic Stimloc aleti kemik vidası ile burr hole tutturulur. Dura, pia ve korteks 2x1.5 mm’lik Elekta radyofrekans (RF) elektrot ile koagüle edilir, bu esnada impedans monitorizasyonu da yapılır. Orta hattan 2-2.5 cm lateralde olan frontal burr hole’dan, probe anterodorsal putamenin içindeki rostral internal kapsüle yada anterodorsal palliduma yönlendirilir. Yüksek beyaz cevher impedansı (700-1000 Ohm) putamen ya da rostral pallidumun gri cevherine 1 mm yaklaşınca 400-600 Ohm’a kadar düşer.

Radyofrekans elektrotların çekilmesinden sonra DBS elektrotu aynı trajektöri ve derinliğe yollanır. Aynı prosedür ikinci palliduma da uygulanır. İnsizyon geçici olarak sütüre edilir. Hasta MR’a alınıp preop çekilen proton dansitesindeki kesitler daha az aralıklarda alınır. Elektrotun hedefte olduğu tespit edilir. Hasta tekrar ameliyathaneye alınarak yeniden steril olarak örtülüp pil için sol köprücük kemiğinin altına cep açılır, bütün elektrotlar cilt altından geçirilip bağlantıları sağlanır.

SONUÇLAR

Distoninin tedavi sonuçları distoni tipine ve uygulanan şekline göre değişim göstermektedir. Genel literatürde distoni tiplerinin sınıflandırılması ve derecelendirilmesi şu şekilde yapılır: Servikal distoni için Tsui’nin tortikolis şiddet skalası ile Toronto Western spazmodik tortikolis derecelendirme skalası (TWSTRS) ve jeneralize distoni için Burke-Fahn-Marsden distoni derecelendirme skalası (BFM-DRS).

Bertrand prosedürünün sonuçları

Bertrand’ın kendi yaptığı 260 vakalık yayınında görülüyor ki belirgin iyileşme hastaların %88 kadarında elde edilmiş. Son zamanlarda yapılan yayınlarda iyileşmenin, TWSTRS’e göre, vakaların %36-46’sında elde edildiği ortaya konulmuş. Taira ise modifiye teknikle 44 olguda %80’den fazla başarı elde etmiş. Genel olarak bakıldığında selektif denervasyonun komplikasyonu azdır; sıklıkla yutmayı etkiler ve çoğunlukla geçicidir, semptomların tekrar etmesi görülebilir ve nadirdir.

GPi DBS Sonuçları

Pallidal DBS sonuçları 2.5 takipte %50 oranında motor bulgularla beraber ağrı ve özürlülüğün iyileştiği ortaya konulmuştur. Myoklonik distoni ve Meige sendromunda çok az vaka olup bunlarda pallidal DBS’in faydalı olduğu söylenmektedir. Sekonder distonilere bakıldığında nöroleptik bağımlı distonilerde ve PKAN’a (Hallervorden-Spatz hastalığı) bağlı distoniler pallidal DBS için iyi endikasyonlardır.

ÖZET SONUÇ

Distoniler değişik sebeplere bağlı olarak gelişebilir; tıbbi tedaviye ya da botoks tedavisine dirençli olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Servikal distonide selektif periferal denervasyon nadiren kullanılır; sadece 4 kanallı EMG ile dökümante edilmiş tek SCM kas etkilenmesi durumunda ya da SCM kas ile beraber karşı veya bilateral splenius ve semispinal kasların tutulduğu durumlarda uygulanabilir. Sonuçlar genellikle hareket bozukluğu ve ağrı açısından iyidir fakat tekrarlama riski vardır. Pallidal DBS ana olarak primer jeneralize distonide kullanılmasına rağmen servikal distonilerde ve myoklonik distonilerde de kullanılabilir ama sekonder distonilerde kullanımı daha azdır.

Pallidal DBS oldukça etkilidir ve hedef ventroposterolateral GPi olmalıdır. Güvenli bir uygulamadır. Mobil fazik distoni sabit olana göre daha iyi cevap verir. Erken cerrahi hastalığın yayılması nedeniyle geç cerrahiye göre daha iyidir. Bazı GPi DBS hastaları pil bittiğinde acil değiştirme ihtiyacı duyarlar. Pilin bitmeden önce değiştirilmesi bu tür semptomların tekrarı ve distoni krizlerini engellemek açısından önemlidir. Geç dönem sonuçları için konuşmak erkendir ve pil takılan hastalar genç olup ömür beklentileri uzundur.