Prof Dr Ersin Erdoğan /2016

Giriş

Trigeminal nevralji (TN) yüz ağrılarının en sık ratlanılan sebeplerinden biridir. TN nin karakteri; ani başlayıp biten, yüzün trigeminal sinir dermatomlarından bir yada birden fazalsını tutan, tek taraflı elektrik çarpması şeklinde olan ve dokunma gibi ağrısız bir stimülasyon ile tetiklenen kısa epizotlar şeklindedir.

Anatomi

Trigeminal sinir yüzün  duyusunun alınmasını sağlar aynı zamanda çiğneme kasınin aksılmasını sağlar. Üç dala ayrılır.

1. Oftalmik (V1)
2. Maksiller (V2)
3. Mandibular (V3)

Sinir ponsun orta lateral kısmından çıkar ve duyu ganglionu (Gasser ganglionu) orta kafa tabanında bulunan Meckel mağarasına yerleşmiştir.

Epidemiyoloji

Nadir bir durumdur ve kadınlarda daha sık görülür. Yıllık insidansı 100000 de 3-14 arasındadır. İnsidansının düşük olmasına rağmen yaşlı nüfusda en sık görülen nevralji tipidir. Sıklık yaşla beraber artış gösterir. İdiopatik olgular genelde 50 yaş üstünde olmasına rağmen 30’lu 20’li yaşlarda ve hatta çocuklarda da görülebilir.

Kadın erkek oranı 1.5:1 dir. Kadınlarda daha sık görülme olasılığının sebebi kadınların daha uzun yaşamalarıdır. Nadien ailesel olgular bildirilmiştir fakat hastalık sporadikdir.
Bununla ilgili çok belirgin bilgi olmamasına rağmen hipertansiyon risk faktörleri arasındadır.

Etyoloji ve patogenez

Vakaların çoğunda trigeminal sinirin ponsdan çıktığı bölgede (root entry zone) damar basısına maruz kaldığı gösterilmiştir. Vakaların %80-90 kadarında bası yapan arteryal yada venöz loop gösterilmiştir. İdipatik TN yada vasküler loop tarafından bası ile olan TN klasik TN olarak isimlendirilmektedir.

TN diğer sebepleri: vestibüler scwannoma, meningioma, epidermoid tümör kist yada nadiren sakküler anevrizma ile AVM olabilmektedir.

Sinirin vasküler basısı ile oluşan hasar ile sinirde o bölgede demiyelinizasyon oluşmaktadır. Demiyelinizasyonun neden bu semptomları yaptığı tam izah edilememektedir. Demiyelinizasyonun olduğu bölge ektopik uyarı sağlamakta.

Yapılan çalışmalarsantral ağrı mekanizmalarının rolü olduğu yönündedir. Hafif dokunma sonrasında ağrını başlaması bunu desteklemektedir.

Bir ya da birden fazla trigeminal çekirdeklerin demiyelinizasyonu MS ile olabilmektedir. Multibl sklerozda demiyelinizasyon plakları root entry zonda olmaktadır ama hastalarda vasküler temasda görülmektedir.

Sınıflandırma

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) a baktığımızda klasik trigeminal nevralji ve diğer sebepler sonucu ortaya çıkan ağrılı trigeminal nöropatiler olarak iki gruba ayrılmaktadır.

1. Klasik trigeminal nevralji hem idiopatik TN hemde vasküler basını olduğu tipi içermektedir. Aslında vakaların çoğunda ameliyat edildiginde vasküler bası görülmekte ve bu nedenle sekonder TN denmesi gerekmektedir ama vakalrın çoğu ameliyat edilmediğinden primer tanımınıda kullanmadan ICH-3 bu olgulara Klasik TN demiyi uygun bulmaktadır.
2. Vasküler bası dışındaki sebeplere başlı olan ağrılı trigeminal nöropatiler:
3. Akut herpes zostere bağlı ağrılı trigeminal nöropati
4. Postherpetik  trigeminal nöropati
5. Ağrılı posttravmatik trigeminal nöropati
6. MS plaklarına bağlı ağrılı trigeminal nöropati
7. Yer kaplayan lezyona bağlı ağrılı trigeminal nöropati
8. Diğer hastalıklara bağlı ağrılı trigeminal nöropati

Klinik Özellikleri

TN, beşinci sinirin bir yada birden fazal dalını tutan, birbirine benzer, paroksismal şiddetli, keskin, yüzeyel ve batıcı ağrı ile karakterli bir hastalıktır. Hastanın ağrısı başladığı yer ve yakınında olur. Şiddetli ağrılarda yüz kaslarında spazm olur, bu bulgu hastalığın eski adı olan tic douloureux nun konulmasının sebebidir. Ağrı sıklıkla elektrik çarpması ve çivi ile giriliyormuş gibi tarif edilmektedir. Birkaç saniye kadar sürer ve arka arkaya devam edebilir. Diğer fasial ağrı sendromlarından farklı olarak TN tipik olarak gece hastayı uyandırmaz.

TN tipik olarak tek taraflıdır. Bazen bilateral olabilir nadiren iki taraflı simültane ağrı olmaktadır. Ağrının dağılımı çoğunlukla V2 ve /veya V3 dermatomunu tutmaktadır. Sadece V1 tutulumu % 5 den azdır. V1 en sık olarak postherpetik nevraljide karşımıza çıkmaktadır.

Hastaların tetik zonu olarak bilinen ağrının tetiklediği bölge orta hatta yakındır ve hastalar o bölgeye hafif dokunma ile ağrıyı tetkleyebilirler bu nedenle hasta bu bogeyi korumaya çalışır. Tetik bölgesi bazen muayenede ortaya konulabilir. Diğer tetikleme şekilleri ise; sakız çiğnemek, konuşmak, diş fırçalamak, soğuk hava, gülme yada yüzünü buruşturmaktır.

Otonomik bulgularda bazen trigeminal nevraljide kendini gösterebilir V1 trigeminal dalını tutuyorsa göz yaşarması konjiktival sulanma ve rinore olabilir.

Bazı hastalarda ise pretrigeminal nevralji dedikleri trigeminal nevraljiden önce künt devamlı çene ağrısı olabilir. Bu kısa ağrı periodu nedeniyle hasta dişlerinden kaynaklandığını sanabilir ve tanı konulamadığı için gereksiz diş müdahalelerine maruz kalırlar. Bazende diş işlemlerinden sonra hastada TN başlayabilir ve bu da hastalığın etiolojisi açısından konfüzyona sebep olur.

Teşhis

Yukarıda tarif edilen klinik özellikleri içeren trigeminal sinir dağılımına uyan ağrıların olması nedeniyle tanı konulur. Eğer sekonder bir problemden şüpheleniyorsak yukardaki tabloyu uygulamalıyız.

Hastaların hesinde sekonder bir problem olup olamadığı araştırılmalıdır. Görüntüleme tetkikleri ile bu araştırmalar yapılmalıdır.

Hastada iki taraflı etkilenme varsa veya duyu kaybı varsa bunun sekonder sebeplere bağlı olduğunu düşündürmektedir. Yaşın genç olması da sekonder patolojileride düşündürmektedir. Fakat bunların olmaması sekonder problemleri ekarte etmez.

Elektrofizyolojik testlerin yapılması klasik trigeminal nevraljiden sekonder trigeminal nevraljiyi ayırmada yeterli ve önemli değildir.

Tanı kriterleri  

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) TN için tanı kriterleri aşağıdaki gibidir.

1. kriter B ve C ye uyan en az üç kez tek taraflı fasial ağrının olması
2. bir yada birden fazla trigeminal sinir dermatomunu tutması ve trigeminal dermatomu aşmaması
3.  Ağrı aşağıdaki ağrı karakteristiklerinden en az üçünü içermelidir
4. tekrarlayan paroksismal atakların saniyelerle sürmesi (saniyelerle-iki dakika arası)
5. çok şiddetli yüğunlukta olması
6. elektrik çarpması şeklinde, batan, çivilenen veya keskin özellikte olması
7. en az üç atağın ağrısız bir tetikleme ile olması (bazen ağrılar spontan da olabilir.
8. klinik olarak belirgin nörolojik defisit olmaması gerekir
9. diğer ICHD-3 hastalıklarına uymamalıdır.

Nöro-görüntüleme

MR görüntüleme yapılması özellikle sekonder tümör gibi problemlerin ortaya konulmasında yeterli olmakla beraber klasik yada primer TN deki vasküler teması ortaya koymak yüksek rezolüsyonlu MR ve MR anjio gerektirmektedir. Bunun ile ilgili bazı protokoller vardır ama konsensus yoktur.

Nörovasküler temas MRI da semptomatik tarafta diğer tarafa nazaran (89/36) istatistiksek anlamlı olarak daha fazladır. (Antonini G, Di Pasquale A, Cruccu G, et al. Magnetic resonance imaging contribution for diagnosing symptomatic neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia: a blinded case-control study and meta-analysis. Pain 2014; 155:1464.)

Ayrıcı tanı

Ayrıcı tanıda klasik TN ile klasifikasyonda gördüğümüz hastalıkları birbirinden ayırmalıyız. Sekonder TN ye neden olan hastalıklara bakarsak : Akut herpes zoster, postherpetik nöralji, trigeminal sinire olan travmalar, root entry zonda multibl skleroz (MS) plağı olması olarak sayılabilir burada hastanın hikayesinden ve MRI ile bu hastalıkları ayırmak mümkün olabilir.

Trigeminal nevralji ağrısını diş ağrısından nasıl ayıracağız: diş ağrısı oral kavitede daha künt ve uzun süreli olurken TN nevrali ağrısı kısa süreli ve keskindir. Ama daha öncede bahsettiğim pretrigeminal nevraljide hastanın ağrısı atipik semptomlarla berabe olduğu için (çene ve diş ağrısı gibi) hastayı diş hekimine yönlendirecektir.

Birçok sık rastlanmayan baş ağrısı sebepleri TN ile karışabilir bunlar; kısa süreli tek taraflı nevraljiform başağrısı, cluster tic sendromu ve primer bıçaklanma tipi başağrısı olarak sayılabilir.

Kısa süreli tek taraflı nevraljiform başağrısı ile beraber olan konjuktical sulanma ve göz yaşı olması (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) ) ve Kısa süreli tek taraflı nevraljiform başağrısı ile otonomik semptomların olduğu (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with autonomic symptoms (SUNA)) hastalıklarda ani kısa süreli başın bir tarafında ağrı orbita ve temporal bölgededir ve beraberinde otonomik bulgular vardır. Ama bu hastalıkları beraber V1 i tutan TN den ayırmak gerçekten zordur. Fakat otonomik bulgular TN de daha az olmaktadır.

Tıbbi tedavi

Klasik TN de başlangıç tedavisi farmakolojik olarak yapılmaktadır ve ilaca dirençli olanlarda cerrahi tedavi düşünülmektedir.

Karbamazepin klasik TN tedavisinde en çok çalışılmış ve etkili olandır. Yan etkiler problem olabilir fakat düşük dozlarda başlanıp artırılsa ilaca bağlı şikayetler  kontrol edilebilir. 2008 yılında AAN (American Academy of Neurology)  ve EFSN’in (European Federation of Neurological Societies) yayınladığı sonuçta; karbamazepin klasik TN de ağrı kontrolünde oldukça etkili olup, oxcarbazepine de daha az etkili olup, baclofen, Lamotrigine ve Pimozide daha da az etkilidir. Diğer ilaçlaın etkinliği konusunda sınırlı bilgi bulunmaktadır (clonazepam, gabapentin, phenytoin, tocainide, tizanidine ve valproate).

Karbamazepin

Randomize kontrollü çalışmalarda TN de 147 hastada karbamazepin etkili olduğu tespit edilmiştir (200 ila 2400 mg). Plasebo ile karşılaştırıldığında plesebo % 0-40 hastada etkili olurken Karbamazepin %58-100 hastada ağrı kontrolü sağlamıştır.

Karbamazepinin başlangıç günlük dozu 100 ila 200 mg günde iki kez alınmalıdır. Yeterli ağrı kesici doz bulununcaya kadar doz artırılmalıdır. Normalde etkin doz günde ikiye bölünerek 600 yada 800 mg gündür, maksimum önerilen doz ise 1200 mg gün kadardır.

Karbamazepinin yan etkileri, baş dönmesi, bulantı kusma olarak özetlenebilir ama bu etkiler yavaş doz artımıyla engellenebilir. Karbamazepine bağlı olan lökopeni nadir değildir ve iyi huyludur, aplastik anemi nadir yan etkilerdendir.

HLA-B 1502 genetik markeri Asyalılarda artmış oranda Stevens-Johnson sendromu olmaya yatkınlık sözkonusudur. Eğer bu genetik marker pozitif ise karbamazepin verilmemelidir.

Oxcarbamazepin ise 600-1800 mg günde kullanılabilmektedir. Karbamazepin kadar etkinlik gösterebilmektedir. Oxcarbamazepin 600 mg iki bölünmüş dozda başlanıp üç günde bir 300 mg artırarak 1200 den 1800 mg a kadar çıklabilir. Burada da karbamazepin ve Epanutin de olan Stevens-Johnson sendromu olma olasılığı HLA-B 1502 markerinin pozitif olduğunda  söz konusudur.

Baclofen

Yapılan plesebo kontrollü çift kör çalışma ile 40 – 80 mg gün kullanılıdğında 10 hastanın yedisinde paroksismal ağrının engellendiği görülmüştür, pleseboda bu oran 10 da sıfırdır.

Baklofenin başlangıç dozu 15 mg günde 3’e bölünerek olmalıdır, daha sonra 50-60 mg a kadar çıkarılmalıdır. Bu hastalarda sedasyon, dispepsi ve baş dönmesi olabilen yan etkilerden olup ilaç kesilmesininde yavaş yapılmalıdır çünkü hızlı kesimlerde nöbet ve halüsünasyonlar görülmüş komplikasyondur.

Cerrahi Tedavi

TN hastalarından ilaca dirençli olanlar cerrahi için aday olurlar. Birçok tedavi yöntemi uygulanabilir, uygulanan major prosedürler aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1. Mikrovasküler dekompresyon
2. Ablative Prosedürler aşağıdaki gibidir:
3. Radyofrekans termokuagülasyon
4. Mekanik balon kompresyon
5. Kimyasal enjeksiyon (gliserol)
6. Radyocerrahi
7. Periferal nörektomiler ve sinir blokları

Yapılan cerrahi uygulamaların arasında kontrollü çalışmalar olmayıp yapılan çalışmaların sonuçları daha çok gözlemseldir.

2008 yılında AAN (American Academy of Neurology)  ve EFNS (European Federation of Neurological Societies)in yaptığı yukardaki tedavi seçeneklerinin Periferal nörektomiler ve sinir blokları dişındakiler etkilidir. Dolaylı olarak yapılan değerlendirmelerde mikrovasküler dekompresyon, diğer tedavi prosedürlerine üstündür.