PERİFERİK SİNİR LEZYONU İLE İLGİLİ UYGULANMASI GEREKEN CERRAHİ TEDAVİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM BELGESİ

Hasta Adı-Soyadı      :

D. Yeri ve Tarihi       :

Yatış Tarihi                :

Protokol No               :

Klinik Tanı                 :

Sayın ............................................................. Sizin / Hastanızın şikayetleri nedeni ile kliniğimize müracaatınız sonucu  yapılan muayene ve tetkikleriniz sonucu yukarıda tanı bölümünde belirtildiği üzere PERİFERİK SİNİR LEZYONU saptanmış olup bu durum sizin/hastanızın ameliyatını gerektirmektedir. Bu ameliyatta amaç zedelenen siniri ortaya koymak, çevre dokularla olan yapışıklıklarını temizlemek, sinirde tümör (nöroma) varsa bunu çıkarmak, sinir kopuk ise uçuca dikmek veya bacaktan sinir grefti alarak sinir bütünlüğünü oluşturmaktır. Ancak periferik sinir lezyonlarında cerrahi tedavinin başarı şansı (sinir fonksiyonlarında düzelme) çok azdır. Siz bu aydınlatılmış onam belgesini okuduktan sonra cerrahi tedaviyi seçecek olursanız her  tedavide olduğu gibi cerrahi tedavi öncesinde/ sırasında/ ya da sonrasında oluşabilme ihtimali olan anestezi dışında öngörülebilen ya da öngörülemeyen istenmeyen olumsuz durumlarla da karşılaşabileceğinizi bilmek durumundasınız. Sizin/ hastanızın cerrahi tedavisi ancak siz bu durumları bilinçli olarak okuyup değerlendirip rıza gösterdikten sonra yapılabilir.

• Yapılacak cerrahi tedavide öncelikle cilt kesisi ile zedelenen sinire ulaşılacağını  ve esas tedaviye yönelik cerrahi işlemin yapılacağı bölgeye ulaşana kadar bir dizi cerrahi manüplasyon yapılacağını bilmelisiniz.
• Unutmayınız ki, cildinize yapılan en küçük bir kesi bile vücut bütünlüğünüzün bozulması ile eşanlamlıdır.
• Cerrahi yapılacak bölgeye ulaşmak için bazı doku katmanları açılacaktır. Bu katmanlar açılırken damarlarda, sinirlerde, tendonlarda, kaslarda düşük ihtimalle de olsa hasar oluşabilme ihtimali bulunmaktadır. Hiç şüphesiz böyle bir durum olduğunda onarıma yönelik yeni cerrahi girişimler gerekebilir. Bütün bunlar olur ise cerrahi sonrası yeni cerrahi ve tıbbi girişimler gerekli olabilir.
• Hiç şüphesiz ki cerrahi ile ameliyat öncesi var olan nörolojik kusurlarınızın (kuvvet kaybı, his kaybı, atrofi) ilerlemesinin önlenmesi, kötüye gidişin durdurulması amaçlanmaktadır. Ancak cerrahi tedavinin olduğu her yerde riskte vardır ve cerrahide amaçlanan hedefe her zaman ulaşılamayabilir hatta ameliyat öncesi olmayan nörolojik durumunuzda bozukluklarda daha kötüye gidişler de olabilir. Bu hiç şüphesiz ki istenmeyen bir durumdur ancak ihtimal dahilindedir.
• Periferik sinir lezyonu sonucu oluşabilecek komplikasyonlar: Ameliyat yerinde enfeksiyon, sinirlerde, damarlarda, tendonlarda ve kaslarda zedelenme ve enfeksiyon, yapışıklık, ve fonksiyon bozuklukları’dır. Bunlara da hazırlıklı olunması gereklidir.
• Ameliyat sonrasında sinir fonksiyonlarında düzelme ihtimali zayıftır. Bu fonksiyon bozuklukları kalıcı hasarlar (SEKEL) halini de alabilir.
• Ameliyat sonrası her türlü gayrete rağmen enfeksiyon gelişme ihtimali  bulunmaktadır. Bazen bu enfeksiyon çok uzun süre tedavi gerektirebilir ve hayatı tehlike yaratabilir.
• Ameliyatta herhangi bir komplikasyon oluşmaması ameliyat sonrasında bir komplikasyon oluşmayacağı anlamını taşımaz. Ameliyat yerinde cilt ve ciltaltı dokularda enfeksiyon olabilir. Bu da yeni bir tedavi gerektirir.
• Ameliyat sırasında genel anesteziye bağlı komplikasyonlar da (şuur bozukluğu, solunum bozukluğu, beyin de hasar, ölüm) olabilir.
• Şu ana kadar anlatılmayan öngörülen ya da öngörülmeyen pekçok nedenle gelişebilecek sorunlarla hayatınızı bile kaybedebileceğiniz şartlar oluşabilir.
• Bu nedenle size /hastanıza yapılacak her türlü tıbbi ve cerrahi tedaviyi bilinçli bir şekilde kabul edip bize sizin tedavinizi yapabilmek için rıza göstermeniz ve bunu da imzanız ile teyid etmeniz gerekmektedir.
• Bu formu imzaladığınız taktirde meydana gelebilecek her türlü öngörülen / öngörülemeyen olumsuz durumları ve buna rağmen cerrahi tedaviyi kabul etmiş olacaksınız.
• Tüm bu anlatılanların sadece hastanemiz ya da ülkemize özgü olmayıp dünyanın her yerinde geçerli  olduğunu bilmelisiniz..
• Geçmiş olsun dileklerimizi sunuyor ve biran önce sağlığınıza kavuşmanızı diliyoruz.

BİLGİ VEREN DOKTOR                                            HASTA (YAKINI veya VELİSİ)

----/--------/200