VAGAL SİNİR STİMÜLASYON TEDAVİSİ

Giriş

Amerika ve Kanada da toplam 2 milyon epilepsi hastası bulunmakta ve bu hastaların % 30’u antiepileptik tedaviye rağmen nöbetleri olmaktadır. Optimistik olarak baktığımızda bu 600000 hastanın %50 sinin  cerrahi rezeksiyondan faydalanacağını düşünürsek birçok hastanın bu yeni tedavi modalitelerine ihtiyacı olduğunu görürüz.

Beyin stimülasyonu ilaca alternatif bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Stimulasyonun geri dönüşümlü ve hastaya göre ayarlanabilir olaması avantajları arasında sayılabilir. Beyni  stimüle etme düşüncesi yeni değildir. Dioscorides’in nöbetleri tedavi etmek amacıyla elektrikli torpedo ray (Torpedo nobiliana) kullandığı söylenmiştir, aynı amaçla 18 yüzyılda Leyden jarları kullanmıştır. Hareket bozukluklarında beyin stimülasyonunun başarılı bir şekilde kullanılması, epilepside beyin stimülasyonunun kullanılmasını yüreklendirmiştir. Epilepsi için stimülasyon hedefleri; serebellum, kaudat nükleus, talamus (sentromedian, anterior ve subtalamik nükleuslar), vagus siniri ve epileptik odağın kendisidir.

Vagus siniri nükleus traktus solitarius (NTS) yolu ile talamus, amigdala ve ön-beyine medüller retiküler formasyon yolu ile diğer kortikal alanlara yoğun ve geniş projeksiyon gösterir. Bu talamokortikal iletim nöronları kortikal uyarılabilirliği modüle eder ve fokal nöbetin sekonder jeneralize olmasına ve primer jeneralize nöbetin dağılımını etkiler. Hayvanlarda NTS’ un artmış inhibisyonu ve azalmış eksitasyonu limbik motor nöbetlerin kuvvetini azaltır.

PET çalışmaları insanlarda VNS’in  serebral kan akımını artırabildiği gibi azaltabileceğini göstermiştir; bu talamik etki nöbetteki azalma ile korale olabilir. Bir fonksiyonel MRI çalışması, VNS’in aktif hale gelmesi ile talamusun, insulanın, bazal gangliyonların ve oksipitotemporal lobların bilateral aktivasyonunu göstermiştir. Bir diğer çalışmada, beş hastalarda artmış frontotemporal aktivite vardı fakat nöbet talamik aktivasyon gösteren iki hastada iyileşme gösterdi. SPECT çalışmaları ‘zaman penceresi’ daha geniş olduğu için karşılaştırılan bölgelerde daha azalmış serebral kan akımı göstermektedir. Bu bulgular VNS etkinliğinde talamik etkilenmeyi desteklemektedir.

İlginçtir ki VNS diürinal uykulu halde olmayı azaltır ve bunu nöbet kontrolünden bağımsız yapar bunu da kolinerjik bölge veya beynin uyanıklılık ile bölgelerini aktive ederek yaptığını destekler.

Alet parametreleri

Alet ayarlarının VNS’in etkinliği ve uzun-dönem güvenilirliği üzerine olan potansiyel etkileri hakkında az şeyler bilinmektedir. Faz I ve Faz II çalışmaları sonrasında elde edilen bilgilerle 30 sn çalışma ve 5 dk ara şeklinde çalıştırılması uygun görülmüş ve klinik uygulamaya geçilmiştir. Pals genişliği 500 mikro-saniye olarak ayarlamış olup akım şiddeti 0.25 mA olarak başlatılmış yavaş yavaş artırılıp 3.5 mA’ e kadar yükseltilebilir. Akım frekansı 30 Hz’dir.

Akım Şiddeti

Sinir liflerini depolarize etme kabiliyeti elektriksel uyarının şiddetine ve uyarının süresine bağlıdır bir başka deyişle akımın büyüklüğü ve palsın genişliğine bağlıdır. Eğer pals genişliğini sabit tutarsak stimulus şiddetini artırarak ilk önce kalın düşük-eşikli sinir lifleri uyarılır, uyarı şiddeti artırılsa yüksek-eşikli küçük lifler sırası ile uyarılırlar. Başlangıçta tahmin edilen, VNS in aktif olarak çalışması için oldukça yüksek-eşikli myelinsiz C liflerinin uyarılması gerektiği idi. Fakat son elde edilen bilgiler anti-epileptik etkide C liflerinin değil de daha geniş A ve B liflerinin uyarılması gerektiğini göstermiştir. Gerçekte C liflerinin uyarılmasının sadece gereksiz olmadığı aynı zamanda hayvan deneylerinde de gösterildiği gibi istenmeyen bradikardi gibi otonomik etkileri başlattığı ortaya konulmuştur. İnsanlarda uygulanan stimulus şiddeti insan vagus sinir C liflerini uyarmaya yetmemektedir. Yine de stimulus tedavi aralığında arttırılırsa ses kalınlaşması, öksürük, gıcık yapması ve nefes almada zorlanma şikâyetleri artabilir.

Tavsiye edilen stimulus şiddeti 0.25 ile 3.5 mA’dir. Akımın terapötik cevap üzerine olan etkisini araştırmak üzere yapılan bir prospektif çalışma yoktur. E05 çalışmasında, gruptaki tedavi sonunda elde edilen  “etkili stimülasyon” değeri 1.1mA’di (sd 0.8mA).  Bu aralık klinik çalışmada 0.5 ile 2.0 mA olarak etkili ve güvenli olduğu belirlenmiştir. Daha yüksek yoğunluklar daha az tolere edilebilir ve ilave terapötik etkisi yoktur.

Koo ve arkadaşları 21 erişkin ve çocuk hastada vagus sinir elektrofizyolojisini intraoperatif olarak VNS implantasyonu esnasında çalışmışlar. Vagus sinirinin genellikle yavaş iletimli bir sinir olduğu bulunmuş (8.8-12.6 m/sn erişkinlerde). 12 yaşından küçük çocuklarda erişkinlerden daha yüksek eşik değeri ve daha düşük iletim hızı tespit etmişler. Bu nedenle çocuklarda daha yüksek akım şiddeti gerekebilir.

Pals Genişliği

VNS programındaki yazılımda pals genişlik ayarları 500, 250 ve 130 mikro-saniye olarak yapılabilir. Pals süresi küçültüldüğünde daha yüksek akım siniri depolarize etmek için kullanılır. Bununla birlikte akım şiddeti ile süre arasında lineer bir ilişki yoktur. 250 mikrosaniye’lik bir pals 500 mikrosaniye’lik palsa göre vagus sinirinde aynı aktivasyonu yapmak için daha az bir yüksek stimulus gerektirirken 250 mikrosaniyeden de düşük pals genişliği oldukça fazla miktarda akım şiddeti gerektirmektedir. Bu değişiklik 12 yaş altı çocuklar için daha belirgindir. Bu nedenle 130 mikro-saniye’lik pals süresi çocuklarda tavsiye edilmemektedir. Erişkinlerde yapılan fMRI ile beyin aktivasyonu izlenmesi çalışmaları da 500 ve 250 mikro-saniye’lik pals genişliklerinde benzer aktivasyonlar elde edilirken 130 mikro-saniye’lik pals genişlikleri ise oldukça küçük aktivasyonlar göstermiştir (pals genişliği değişirken, akım şiddeti aynı idi) .

Genellikle pals genişliği 500 mikrosaniye olarak çalışılır. Bununla beraber pals genişliği 250 mikrosaniye olanlarda daha iyi tolere edilirken etkinlikte de minimal değişme söz konusu idi. Eğer hastada nefes almada zorluk öksürük ve boğazda irritasyon oluyorsa pals genişliği 500 den 250 mikrosaniyeye düşürülebilir ve eğer gerekiyorsa akım şiddeti artırılabilir 250 mikrosaniyenin altındaki pals genişlikleri tavsiye edilmemektedir.

Frekans

Tavsiye edilen stimulus frekansı 20 ila 30 Hz’dir. Düşük stimulus frekansları daha uzun refrakter periyodu olan yavaş iletimli C liflerinin ardışık stimülasyonunu kolaylaştırır ve böylece otonomik yan etkilerinin artmasına sebep olur. Woodbury ve Woodbury ratlarda yaptıkları çalışmada 20 Hz üzerindeki uyarılarda kalp üzerine olan etkilerin azaldığını bununda C liflerinin yüksek stimulus frekanslarına cevapsız kalmasına bağlı olduğunu ortaya koymuşlardır. Bunun ötesinde düşük-frekanslı (5Hz) stimülasyonlar fMRI da 20 Hz’e göre oldukça düşük beyin aktivasyonu yaparlar.

Çalışma Siklusu

Tavsiye edilen çalışma siklusu (Açık zaman/ kapalı zaman saniye olarak) kontrollü klinik çalışmalarda elde edilen bilgilere göre; 30 sn açık 5 dakika (300 saniye) kapalı (30 Hz de) (çalışma siklusu %10). Bu ayarlar çalışmalarda tedavi grubu olarak kullanılmış, aktif kontrol grubu ise “düşük” stimülasyonlu 30 sn açık 120 sn kapalı 1 Hz ve 130 mikrosaniye olarak kullanılmış (E05). Kör period tamamlandıktan sonra bir open-labeled  extension çalışmasında (XE5)154 hastada rutin stimülasyon parametreleri kullanılmıştır. Kapanma zamanı düşük-stimülasyon grubunda ilk üç ay için 5 dakika olarak değiştirilmiş. Open extension çalışmada 12 aya kadar hastaların % 47 sinde kapalı zamanı 3, 1.8 veya <1.1 dakika (çalışma siklusu sırası ile 14, 22 ve 32 %) yapılarak cevap maksimize edilmeye çalışılmış. Bu gruptaki nöbet sayısın azaltmaya yönelik retrospektif analizler artmış etkinlikle ilgili korelasyon göstermemiştir. Fakat kapalı zamanı <1.1 dakika  olan 26 hastada artmış etkinlik saptandı. Bu grup 12 ay süresin de standart çalışma siklusu uygulanan gruba göre daha fazla epileptik nöbet sayısında azalma sağladı.

Değişik çalışma siklus etkilerinin takibi amacıyla yapılan çalışmada 61 hasta üç ayrı ayardan biri yapılarak randomize edildi: 7 saniye AÇIK ve 18 saniye KAPALI (çalışma siklusu %28), 30 saniye AÇIK ve 30 saniye KAPALI (çalışma siklusu %50), 30 saniye AÇIK ve 3 dakika KAPALI (çalışma siklusu %14). Başlangıç tedavisi olarak bütün ayarlar efektif olarak bulundu. Özet olarak çalışma siklusu %50 veya daha az olan ayarlar güvenli ve etkili bulundu, fakat standart çalışma siklusu (30 saniye AÇIK ve 5 dakika KAPALI) hasta konforunu artırmak ve pil ömrünü uzatmak için tercih edildi. Cevap alınamayan hastalarda daha hızlı sikluslara geçilebilir. Bununla beraber bazı araştırıcılar VNS hasta kayıt bilgilerine bakıldığında artmış çalışma sikluslarında daha fazla nöbet kontrolünü görmede başarısız kalmaktadırlar.

Pil Ömrünün Sonu

Pil ömrü, pilin modeli, stimülasyon parametreleri, elektrot empedansı ve mıknatıs kullanımı gibi bir çok faktöre bağlıdır. Üretici firma her pil modeli için tahmini kullanım süresi vermektedir. İnsanda ilk kullanılan model olan Model 100 de tahmini pil ömrü 4-8 yıldır, ikinci jenerasyon Model 101 de ise pil ömrü 8-12 yıldır. Sonra çıkan ve en küçük pil olan Model 102 de pil ömrü 6-11 yıldır. En son çıkan Model 103’de ise pil ömrü küçük olmasına 5-10 yıldır.

Pil ömrü sonlandığında jeneratör uyarı yapmaz, hasta herhangi bir stimülasyon hissetmez ve pil ile programlama wandı arasında komünikasyon kurmak artık mümkün değildir. Bununla beraber pil ömrünün sonu (PÖS) ile efektif stimülasyonun sonu (ESS) arasında bir periyot vardır bu periyot günlerden aylara kadar değişebilir, bu periyotta pil wand ile komünike edilebilir ve üreticinin el kitabında dediği gibi “unscheduled” stimülasyon sağlar.

M100 modelinde PÖS ve ESS in wand ile ilişki esnasında tahmin edilmesi mümkün değildir. Üretici bu durum için pilin mıknatıs ile günlük aktiflenerek kontrol edilmesini önerir fakat kognitif problemi olan hastalarda bu mümkün değildir. M100’ün son çıkanlarında (seri numarası 10000 ve yukarı olanlar) ve M101, 102 ve 103 de elektif değiştirme indikatörü (EDİ) olarak isimlendirilen özellik sayesinde PÖS den önce uyarı vermektedir. Bununla birlikte  EDİ ve ESS ve PÖS arasındaki aralık çok iyi belirlenememiştir; stimülasyon parametrelerine ve elektrot empedansına önemli ölçüde bağımlıdır.

ESS genellikle, daha öncesinde VNS’e iyi cevap vermiş hastaların aniden nöbet kontrolünün kötüleşmesi ile kendini gösterir. Nöbet sıklığı süresi semptomların şiddeti artabilir veya postiktal durum uzayabilir. Nadiren davranış bozukluğu veya depresyon tekrarı söz konusu olabilir. Bazı durumlarda hasta stimülasyonun düzensiz, değişken, az yoğunlukta veya ağrılı olduğunu ifade edebilir. Bu bulguları tanımak önemlidir. Yapılan bir çalışmada hastalarda yapılan sorgulamada bu tür bulguların pil değiştirilmeden dört ay önce başladığını ortaya koymuştur. Bir çalışmada elektrot kırıldığı olgularda nöbetlerin eski sıklığına dönmesinin 4-8 hafta arasında sürdüğü gösterilmiştir.

Pilin ne zaman değiştirileceği konusunda bir uzlaşma yoktur. Fakat hastanın ESS evresine gelmeden önce değiştirilmesi en uygun olanıdır fakat bunu ayarlamak zordur.

Tedaviye cevapsız olan hastalarda pil değiştirme işlemi ESS süresi uzatılıp hastanın nöbetlerinde değişim olup olmadığının ortaya konulması ile yapılmalıdır, gerekirse pil çıkarılmalıdır. Cevapsız hastalarda pil ömrünün sonuna kadar beklemek yerine pili kapatarak takip edip daha sonra pili açıp karşılaştırma yaparak değerlendirilebilir. Bazı hastalarda pil değiştirildikten sonra aynı cevap alınamayabilir bu hastalarda ESS süresinde hastanın nöbetlerinin artması ve pilin değiştirilmesi için uzun süre beklenmesi sebep olarak düşünülebilir. VNS’e iyi cevap veren hastalarda zaman kaybetmeden pil değiştirilmeli, cevap alınamayan hastalarda ise pil değiştirme işlemi ertelenebilir.

Cevabı Etkileyen Faktörler
Etkileyen faktörleri ortaya koymak gerçekten çok zordur.

1. Epilepsinin süresi

Bazı araştırmacılar epilepsinin erkenden VNS ile tedavi edilmesinin daha başarılı sonuçlar vereceğini düşünmektedirler. Helmes ve arkadaşları Cyberonics kayıtlarını karşılaştırarak yaptıkları araştırmada epilepsisi 5 yıl ve daha az olan hastaları bir grupta 6 ve daha fazla yıldır epilepsisi olan hastaları bir gruba koymuş ve sonuçta iki grup arasında istatistiksel olarak fark bulamamasına rağmen nöbet kontrolleri beş yıldan az olan grupta sayısal olarak daha iyi olduğunu ve bu grupta daha az anti-epileptik kullanıldığını beyan etmişleridir. Bu konu ile benzer çalışmalarda yayınlanmıştır.

Özet olarak epilepsinin süresi ile VNS’e cevap arasında anlamlı bir bağ kurulamamıştır. 

2. VNS’in anti-epileptik ilaçlarla olan ilişkisi

Anlamlı bir ilişki bulunamamıştır .

3. Nöbet tipi-Epilepsi sendromu

FDA tarafından VNS’in dirençli parsiyel nöbetlerde kullanımının onaylanmasından sonra, open-labeled çalışmalarla VNS değişik tiplerdeki generalize nöbetlerde de kullanılmaya başlandı. Elde edilen bilgiler VNS’in geniş bir antiepileptik etkisinin olduğunu göstermiştir.

Birçok çalışmada, ilaca dirençli idiopatik ve semptomatik jeneralize epilepsi olgularında VNS kullanılmış ve parsiyel epilepside elde ettikleri sonuca benzer veya ondan daha iyi sonuçlar almışlardır. Bu hastalarda rezektif epilepsi cerrahisi uygun olmayacağı için nöbetlerde azalma olasılığının olması oldukça önemlidir.

VNS’in Lennox-Gastaut sendromlu hastaların tedavisinde etkili olduğu görülmektedir.

4. Bihemisferik Nöbet

Literatürdeki bazı bilgiler, her iki hemisferde bağımsız nöbet odağının bulunması VNS’e olan cevabı azalttığını destekler niteliktedir.

5. İmplantasyon Esnasındaki Yaş

VNS tedavisi 12 yaş ve üzeri hastalar için FDA onayı almıştır, fakat tedavi pediatrik popülasyonda da aynı etkinliği göstermektedir. 4-12 yaş arasındaki pediatrik VNS uygulamaları ile ilgili gözlemler birçok takip eden çalışmayı destekler niteliktedir. Blount JP ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada beş yaş ve altına uyguladıkları altı VNS olgusundan iki tanesinde nöbetler tamamen kesilmiş (%33), üç hastada nöbet azalması sağlanmış (%50) ve bir hastada değişiklik olmamış

6. Epilepsinin Başlangıç Yaşı

Janszki ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada epilepsi başlangıç yaşı ile VNS cevabı arasında ilişki bulamamışlardır.

7.Daha Önce Epilepsi Cerrahisi Geçirilmesi

Hastaların daha önce başarısız bir epilepsi cerrahisi geçirmiş olmaları VNS tedavisine iyi cevap vermeyebilir. Yapılan cerrahi ile bağlantılı olsa bile kallozotomiden sonra iyi sonuç alınırken diğer başarısız rezektif cerrahilerden sonra elde edilen VNS tedavisine cevap azdır ama vardır. Bu hastalarda eğer yeterli rezektif cerrahi yapıldı ise VNS’den başka tedavi alternatifleri de yoktur.

Yan Etkileri

Cerrahi ile ilişkili yan etkiler tecrübeli merkezlerde genellikle kabul edilebilir orandadır. Bunlar; hematom, geri dönüşlü sol vokal kord paralizisi ve yanlış elektrot yerleştirilmesidir. Geç komplikasyonlar ise, elektrot kırılması aletin çıkması ve aletin migrasyonudur. Çocuklarda da benzer komplikasyonlar görülür fakat bunlarda alet manipülasyonu ve rotasyonundan dolayı alet çıkarma oranı yüksektir. Ses kalınlaşması disfaji ve öksürme gibi stimülasyona bağlı etkiler zamanla azalır ve genellikle sınırlayıcı değildir. Bizim olgularımızda sadece bir hastada gögüz insizyonundan bir ay sonra pil görüldü. Bu hastada pil çıkarıldı ve sıvı sterilizasyon kullanılarak bir ay sonra kullanıldı (otoklav ve gaz sterilizasyon pili bozmaktadır). Terapötik ultrasonografik diatermi kullanımı üretici firma tarafından yasaklanmıştır. Hastalara kullanım kılavuzuna uyularak beyin MRI çekilebilir. Boyun ve göğüs MRI’ konturendikedir. Mamografi güvenlidir ve yapılabilir.

1. solunum paterni

Dispine VNS’in iyi tanımlanmış yan etkilerindendir genellikle stimülasyonla beraber olur. Bazı hastalar dispinenin fiziki aktivite esnasında olduğunu söyler, eğer çok etkiliyorsa bu aktiviteler öncesinde pil kapatılabilir (devamlı mıknatıs tutulması ile). Zumsteg ve arkadaşları fiberoptik laringoskop uygulayarak yan etkisi olmayan iki dispnesi olan bir VNS olgusunu incelemiş ve sol vokal kordta adduksiyonun 0.25mA’da başladığını ve doz artımı ile kuvvetlendiğini ortaya koymuşlardır. VNS tedavisi esnasında solunum değişiklikleri uyku bozuklukları ile de beraber olabilir. Gece uyuyamamadan kaynaklanan gündüz uyumaları ve bazı hastalarda gündüz uyanık kalma rapor edilmiştir.

2. Kardiyak fonksiyon

Kalp hızında değişiklikler mevcuttur, fakat kronik VNS kullanımı ile ilişkili olan kardiyak yan etki veya aritmi bildirilmemiştir. VNS ile tedavi edilen epilepsili hastalarda SUDEP (suddenly unexplained death) olma olasılığı VNS siz epilepsili hastalarla aynıdır. Kronik VNS uygulamasında kardiyak yan etki olmamasına rağmen, pil implante edilirken test esnasında nadir fakat çok önemli bir komplikasyon olan tam atrioventriküler nodal blok nedeniyle asistol olduğu rapor edilmiştir. Ventriküler asistol geçici ve genellikle bir vakada 45 saniye sürmesine rağmen kısa sürelidir (<15 saniye)(69). Eğer cerrahi esnasında böyle bir komplikasyona rastlarsak yapılacak olan elektrotların yerini değiştirip testi tekrarlamak eğer hala devam ediyorsa cihaz çıkarılmalıdır.

3. Psikiyatrik Komplikasyonlar

Birçok çalıma davranış ve ruhsal durumlar üzerinde iyi etkileri olduğunu göstermesine rağmen bazı hastalarda artmış nöbet kontrolü, altta yatan davranış bozukluğu veya psikiyatrik rahatsızlığın ortaya çıkması gibi sebeplerden dolayı davranış bozukluğu gösterebilirler. Gatzonis ve arkadaşları VNS uygulamasından sonra EEG normale dönen 35 yaşında bir erkek hastada akut psikoz geliştiğini rapor etmiştir. De Hert ve arkadaşları VNS’li dört psikoz vakasını rapor etmişlerdir. Blumer ve arkadaşları bir merkezdeki VNS uyguladıkları 81 hastayı rapor etmişler. Nöbet oranında %75 in üzerinde düşme sonrasında 81 hastanın 7 sinde majör psikiyatrik hastalıklar ortaya çıkmış: altı hasta disforik bir hasta psikotik imiş. Katastrofik değişiklikler ve psikotik belirtiler disforik hastaların sırası ile beş ve dördünde görülmüş. Psikotropik ilaçlar altı hastada iyileşme sağlamış iki hastada VNS durdurulmuş. Bir hasta psikiyatrik tedaviden faydalanmamış ve intihar sonucu kaybedilmiş. Hastaların hepsinde VNS tedavisi öncesi disforik veya psikotik atakları vardı. Bu yayınlar, VNS tedavisi öncesinde eşlik eden disfori veya psikoz olgularında kötüleşme olabileceğini akılda tutmamız gerektiğini göstermektedir.

4. Postmortem Çalışmalar

Kronik VNS uygulamalarından sonra kaybedilen hastalara yapılan otopsilerde vagus sinirinde ve medüller traktta aksonal patoloji veya beyin sapı anomalisine rastlanmamıştır (E. Tecoma, L. Hansen’in kişisel gözlemleri)

VNS’nün Epilepsideki endikasyonları: (Brief Summary1 of Safety Information for the VNS Therapy™ System [Epilepsy and Depression Indications] (August 2006)den alınmıştır)

Anti-Epileptik ilaç tedavisine dirençli parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan 12 yaş ve üzerindeki çocuk ve erişkinlerde nöbet sıklığını azaltmaya yönelik yardımcı tedavi yöntemidir

VNS’in Epilepsi Dışı Endikasyonları
Epilepsi ile ilgili kullanımı esnasında yapılan çalışmalarda hastalarda ruhsal durum ve yaşam kalitesi üzerine pozitif etki oluşturduğu tespit edilmiştir. Bu gözlemler VNS tedavisi alan epilepsili hastalarda yapılan ruhsal durum çalışmaları bu bulguları desteklemiştir.

Temmuz 2005 tarihinde, FDA tarafından ilaca dirençli majör depresyonda kullanımı kabul edilmiştir. FDA tarafından kabul edilmesine vesile olan çalışma halen yayınlanmamıştır fakat daha önce yapılan çalışmalar kısa ve uzun dönemde tedaviye-dirençli depresyonda etkili olduğunu göstermiştir. Hayvan depresyon modelinde de VNS’in antidepresan aktivite gösterdiği ortaya konmuştur.

Diğer potansiyel endikasyonları ise Groves ve Brown tarafından incelenmiştir. Mümkün olan diğer ilginç endikasyonları kronik ağrı, migren cluster baş ağrısı, obesite ve Alzheimer hastalığı olarak sayılabilir.

VNS’in konturendikasyonları: (Brief Summary1 of Safety Information for the VNS Therapy™ System [Epilepsy and Depression Indications] (August 2006)den alınmıştır)

VNS tedavi sistemi bilateral veya sol servikal vagotomi geçiren hastalara uygulanamaz

VNS İmplantasyon Prosedürü

GATA Epilepsi Cerrahisi Grubu olarak ayaktan cerrahi prosedürler içerisinde sayılabilecek olan bu cerrahi prosedürü genel anestezi altında uygulamaktayız.

Pozisyon ve İnsizyon:

Hasta supine pozisyonunda baş nötral veya hafif sağa deviye olarak simite oturtulur. 5-10 derecelik başın ekstansiyonu mandibulanın cerrahi alandan uzaklaştırılması için faydalıdır. Hastalarımızda uyguladığımız cerrahi insizyon şu şekildedir: sternokleidomastoid kasın medial kenarı kalem ile işaretlenir daha sonra mastoid çıkıntı ile klavikula arası bu çizgi üzerinden ölçülür mesafenin yarısı cilt pililerine paralel olarak yapacağımız servikal inzisyonun yerini belirler. Bu insizyon 3 ila 4 cm olarak yapılabilir ve insizyonun ortası SCM kasın medial kenarında olmalıdır. Göğüs insizyonu ise klavikulanın 5-7 cm altına ve ona paralel olarak 4 cm’lik insizyon şeklindedir ve pili yerleştireceğimiz cebi insizyonun aşağısına doğru pilin gireceği büyüklükte yapmalıyız.

Elektrotların yerleştirilmesi: Elektrotların yerleştirilmesi için öncelikle karotid kılıf içerisinden 3 cm kadar sol vagus sinirinin serbestleştirilmesi gerekmektedir. Bu işlem için platizma kası insizyona dik olarak açılır, SCM kasının medialinden girilerek karotid arter pulsasyonu hissedildikten sonra karotid kılıf açılır ve sol vagus siniri serbestleştirmek için asılır. 3 cm vagus sinir ortaya konulduktan sonra heliksiyal şekildeki elektrotlar yerleştirilir en proksimale (+) elektrot daha sonra (-) elektrot en son ise anchor elektrot yerleştirilir. Bu helezonik elektrotlar yerleştirildikten sonra trakeaözefageal kapsüle ve SCM kasının üzerine looplar yapılıp elektrotlar beyaz küçük tutucular ile dikilerek tutturulup aşırı hareketlerle gerilmesi engellenmiş olur. Elektrotun distali passer kullanılarak göğüsteki insizyondan çıkarılır jeneratör ile bağlantı kurulduktan sonra jeneratör ile üzerine steril naylon geçirilmiş wand temas ettirilerek hasta bilgileri jeneratöre yüklenip test yapılır test esnasında elektrot ile vagus ve jeneratör bağlantısı kontrol edilir ve stimülasyon yapılarak EKG’de değişiklik olup olmadığı veya asistol olup olmadığı kontrol edilir. GATA Epilepsi Cerrahi Grubu olarak biz genellikle jeneratörü ameliyattan bir hafta sonra açıyoruz. Jeneratörün kontrolünde problem yoksa jeneratör hazırlanmış olan göğüsteki cebe implante edilip askı sütürü ile tutturulur. Her iki insizyon ciltaltı sütürleri atıldıktan sonra subkutiküler olarak kapatılır.

GATA Epilepsi Cerrahi Grubu olarak toplam ilaca dirençli epilepsisi olan ve rezektif cerrahi veya diskonneksiyon cerrahisi endikasyonu koymadığımız 41 hastaya VNS implante ettik (2001-2009 yılları arasında).

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz