Daha Sık ve Daha Erken Epilepsinin Cerrahi Tedavisinin Düşünülmesi için İyi Bir Sebep Daha Var.
Prof. Dr. Ersin Erdoğan
Türkiye’de yaklaşık 750.000 Amerika Birleşik Devletlerinde ise üç milyon insan epilepsi hastası. Bu hastaların yaklaşık üçte biri yeterli ilaç tedavisine rağmen bayılmaya devam etmektedirler. Amerika Birleşik Devletlerinde bulunan tim epilpesi cerrahi merkezlerinin yıllık ameliyat sayısı 2000 ila 3000 arasında değişmektedir (R Gumnit, MD, 2010) ve bu müdahalelerin en sık sebebide temporal lob epilepsisidir. Burada rakamlara baktığımızda Amerika Birleşik Devletlerinde bile ilaca dirençli epilepsi hastalarının sadece % 1 inin epilepsi merkezlerine refere edildiğinin veya ameliyat edildiğinin göstermesi bakımından gerçekten çok üzücüdür.
Neden epilepsi cerrahisi merkezlerine ilaca dirençli epilepsi hastalarının çok azı gçnderilmektedri bu sorunun cevabı belirsiz olup araştırılması gerekmektedir. Epilepsi cerrahisi ile ilgili bazı şeylerin hem hastaları hemde nörologları hasta yönlendirme konusunda çekinmeye ittiği görülmektedir. Eskiden epilepsi cerrahisi sadece fonksiyone beyin cerrahları tarafında yapılan ve dura açılmadan kesin herhangibir kanıta varılmayacaği bir cerrahi iken, şu anda çok iyi görütüleme yöntemleri ve EEG video monitörizasyon teknikleri ile çıkarılacak olan bölgenin veya patolojinin ameliyat öncesinde ortaya koyulması mümkün olmaktadır.
Cerrahi tedavinin, devam eden yeniliklerine rağmen ilaca dirençli epilepside üstünlüğü 2001 yılında yayınlanan randomize kontrollü çalışma ile kesin olarak ortaya konulmuştur (Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M; Effectiveness and Efficiency of Sur- gery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001;345(5):311-318). Sonuçta da Amerikan Nöroloji akademisi, Amerikan Epilepsi Biliği ve Amerikan Beyin Cerrahları Birliği 2003 yılında pratik parametre yayınlayarak ilaca dirençli temporal lob epilepsinin tedavisinin cerrahi olduğunu ortaya koymuşlardır.
(EngelJJr, WiebeS, FrenchJ, etal; QualityStandardsSubcommitteeofthe American Academy of Neurology; American Epilepsy Society; American Association of Neurological Surgeons. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003;60(4):538-547). Bu kadar yayınlara rağmen halahazırda en az kullnılan en etkili tedavi yöntemi olmuştur, çünkü hastalar ortalama epilepsi başlangıcından sonra en az 22 yıl bekletilmektedirler ve bu nedenle hastaların devam eden nöbetler sonucunda oluşan psikolojik ve sosyal yan etkileri geri çevirmek için de geç kalınmaktadır. Bununda ötesinde ABD de Amerikan Nöroloji Akademisinin yayınladığı pratik parametreninde epilepsi cerrahi merkezlerine hastaların gönderilme zamanlamasını etkilemediği görülmüştür.
Hem Nörologlar hemde, hastalar açısından en sık dile getirilen endişe, ameliyat sonrası oluşabilecek olan komplikasyonlar ve ölüm olabilmesi olasılığıdır. İlaca dirençli epilepsili hastaların sosoyal ve psikolojik sekelleri ve bu grup insanın hastalıklarına bağlı olarak normal insanlara göre 5 ila 10 kez daha fazla oranda öldüklerinde bilinmesi gerekmektedir. Başarılı yapılan cerrahi tedavi, ilaca dirençli epilepsisi olan hastalarda tedavi sağlayıp uzun bir ömür fırsayı vermektedir. Mc Clelland ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (Arch Neurol/Vol 68 (6) June 2011). Yapılan çalışmada tim ABD de 1988-2003 yılları arasında ilaca dirençli epilepsi nedeniyle anterior temporal lobektomi yapılan hastaların morbititenin % 8 hastaların % de dördü komplikasyonlar ile taburcu edilirler. Tüm morbitite oranı % 10.8 dir ama ölüm oranı yüzde sıfırdır. Bu çalışma tüm komplikasyonları vermesine rağmen geçici ve kalıcı olanları birbirinden ayırmamaktadır. Diğer çalışmalar ise oluşan morbitite veya komplikasyonların bir yıl içinde yarısından çoğunun geriye döndüğünü göstermektedir. Hastaların morbititeleri beklendiği gibi yaşlı, bereberinde hastalığı olan hastalarda daha yüksektir, fakat ilginç olan özel sigortası olan hastalarda komplikasyon oranının düşük olmasıdır (ARCH NEUROL/VOL 68 (NO. 6), JUNE 2011 sayfa 707-708). Fakat yapılan çalışmadaki veriler en az 7 en çok 23 yıl önceki opere edilen olguları içermektedir buda şunu akla getirmektedir oluşan komplikasyonlar son dönemlerde daha az olabildiği söylenebilir. Bu çalışmanın bir başka sıkıntılı yanı ise alınan örnekler aynı dönemde ameliyat edilen ABD deki hastaların % 20’sinden azını içermesidir. Bir diğer problem ise çalışmanın yılda 3 veya daha az olgu ameliyat eden merkezleride dahil etmesidir tecrübeli merkezlerde bu sayı yılda 15 olgudur ve bu grupların ozellikle onemli komplikasyon oranlarının oldukça düşük olduğu bilinmektedir.
Herşeye rağmen cerrahi tedavi ve özellikle temporal lobektomi hem güvenli hemde uzun dönemde epilepsinin neden olduğu komlikasyonarı engellemede etkilidir. En önemli problem genel pratisyenlerin ve Nörologların hastaları zamanında epilepsi cerrahisi yapan mekezlere yönlendirmemesidir. Sonuç olarak en sık olan yanlış anlaşılma MRI normal olan ve bilateral spike’ları olan hastaların hem daha fazla kognitif ve hafıza defisitlerine maruz kalacakları ve bu nedenle bu hastaların epilepsi cerrahisine aday olamıyacakları yönündeki düşüncedir. Burada yapılamsı gereken en güzel yorum en az ikili antiepileptiğe raşmen devam eden ve hastanın sosyal yaşamını etkileyen nöbetleri olduğu taktirde bu hastaların epilepsi cerrahisi merkezlerine sevk edilmesidir. Epilepsi merkezlerinde hastalar en iyi şekilde incelendikten sonra alternatif yaklaşımlarla tedavi edilebilirler.
Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.
© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz