İLACA DİRENCLİ EPİLEPSİ OLAN HASTALAR NEDEN EPİLEPSİ CERRAHİSİNE YÖNLENDİRİLİRLER

Epilepsili hastaların  % 20 ila 40’ı ilaca dirençli epilepsi halini almaktadır ve belirlenen odağın cerrahi olarak çıkarılması tahrip edici bu hastalıktan kurtulmanın en başarılı yoludur. Bu çok önemlidir çünkü ilaca dirençli olan hastalar tüm epilepsi hastalarına yapılan tedavi masaflarının % 80’ini alırlar (ABD deki kayıtlara göre). Geçmişte cerrahiyi destekler nitelikte Klas I bulguların ve yol gösterici yayınların az olması ve nörologlara ulaştırılamaması nedeniyle cerrahi çok düşünülememekteydir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT) bize 2001 yılında cerrahi ile ilaca dirençli epilepsinin %64 oranında epilepsiden kurtulma sağlarken bu oranın ilaç değişlikleri ile sadece % 8 olması cerrahinin ilaç tedavisine olan üstünlüğünü ortaya koymuştur. Bu Klas  I deliller ve literatürün gözden geçirilmesi 2003 yılında Amerikan Nöroloji Akademisinin (AAN) temporal lob epilepsilerinde (TLE) hastalara bir uyarı yapma ihtiyacını doğurmuştur; ‘kimki ilaca dirençli epilesisi olupta ilk sıra antiepileptik ilaçlara dirençli ise mutlaka epilepsi cerrahisi yapan merkezlere müracaat etmelidir’.

İlaca dirençli olan TLE leri klasik cerrahi olarak tedavi edilebilen bir epilepsi sendromudur. Buna rağmen hastaların sadece çok az bir kısmı Amerikada dahi cerrahi gruplara gönderilmektedir. Bunun ötesinde tipik temporal nöbetleri olupta ilaç tedavisine rağmen bayılmaları olan hastaların hastalıklarının başlaması ve cerrahiye gelmeleri arasındaki süre 18 ila 23 yıl arasındadır. Cerrahi için optimal bekleme süresi tam bilinmemektedir, fakat erken cerrahinin epilepsinin oluşturacağı ve ilaçların oluşturabileceği yan etkileri azaltma anlamında yeri çok önemlidir. 2008 yılında yayınlanan bir yayında epilepsi cerrahisi merkezlerine hasta gönderen genel nörologların üçte biri epilepsi cerrahisi uygulamalarının hastalarda ciddi komplikasyonlara neden olduğuna inandıklarını göstermektedir. Fakat yapılan çalışmalar göstermiştir ki ciddi komplikasyonların oldukça az oranda olmaktadır, örneğin kalıcı nörolojik sekel olma olasılığı % 3 ün alında olmaktadır kognitif defisitler % 6 olup yarısından çoğu 2 ay içinde düzelmektedir. Bu komplikasyonlar devam eden nöbetlerin yapabileceği komplikasyonlardan kesinlikle daha azdır.

Özellikle erken cerrahi epilepsi nöbetlerinin yapabileceği kötü sonuçları engellemesi açısından önemlidir. Devam eden nöbetlerde ne tür kötü sonuçlar vardır; Artmış ölüm oranı (yaralanmaya başlı veya ani uykuda ölüm gibi), fiziksel yaralanmalar, kognitif disfonksiyon ve hayat kalitesinin düşmesi olarak sayılabilir. Hastanın nöbetleri kontrol altına alınmadıkça hayat kalitesinden hem kendisi hemde ailesi için bahsetmek imkansızdır. Eldeki bazı deliller TLE nin bazı formlarının progresif olduğu ve erken cerrahinin bu hastalarda daha faydalı olduğu ortaya koymaktadır. Yeni cıkan ilaçlar ve VNS uygulamalarının oluşturduğu pazarlama ve reklam ile özellike pratisyenler arasında cerrahi tedavinin karşılaştırılımasına neden olmuştur, fakat buradaki amaç cerrahiden ziyade daha fazal ilaç kullanılmasına yöneliktir. Bir ilginç bulguda TLE hastalar daha uzun süre cerrahi değerlendirilmeye gönderilmek için bekletilirken non-epileptik nöbetlerde (NES) ise ilaç tedavisi deneme ve cerrahi değerlendirme için bekletilme süresinin yarı yarıya daha az olmasıdır. Psikolojik veya NES’lerin EEG video esnasında tanı konulması ile sadece psikiatrik tedavi uygulandığını da bilmenizi isterim. Ama Cerrahi tedavisi olan TLE hastalar bekletilmektedir. TLE li hastaların neden cerrahiye gönderilmedikleri belirsizdir. Birçok epileptolojist şu anda iki antiepileptik ilaca (AEİ) direnç varsa cerrahi değerlendirmeye göndermektedir ki buda ILAE tarafından desteklenmektedir. Bunla bereber birçok nörolog geçen yıl yapılan bir ankette; üçlü monoterapi ve arkasından ikili politerapiyi denedikten sonra hastayı cerrahi değerlendirmek için göndermektedirler. Cerrahi değerlendirmeye göndermeden önce norologların % 19 u bütün AEİ ların denenmesini % 15 i ise VNS denenmesinin gerektiğini düşünmektedirler. Bu şüpheyi artıran bir bulguda ikili AEİ cevap vermeyen hastaların % 15 ila 20 sinde yeni denemelerle nöbetsiz olma şanslarının olmasıdır. Fakat epilepsi cerrahisi için aday olan mezial temporal veya hipokampal sklerozu olan hastalarda daha başka ilaç denemelerinin işe yaramadığı açıktır. İlaca dirençli olan her türlü epilepsi olgusu genel nörolog veya aile hekimi tarafında yeni nesil AEİ denemelerine ragmen nöbetler devam ediyorsa Epilepsi cerrahisi merkezlerine hastalarını yollamalıdırlar çünkü bu değerlendirmelerden sonra hastalara sadece cerrahi tedavi yapılmamaktadır diğer ilaç tedavi alternatifleri ile hasta tekrar kendi doktoruna yönlendirilmektedir.

Sonuç olarak; epilepsi cerrahisi özellike TLE de en iyi sonucu vermektedir ve erken cerrahi geri dönüşümsüz sekelleri engellemek adına önerilmektedir. Amerika’da halen epilepsi cerrahisi ile ilaç tedavisinin başlaması arasındaki süre 18 yıldır ve çok uzundur. Sıkıntılı nöbetleri devam ettiği halde hastayı ikili ve üçlü AEİ ile tedavi etmek hem hasta hemde ailesi açısından oldukça zor bir durumdur hastanın epilepsi cerrahisi yapılan merkezlere gönderilmesi eğer varsa epilepsi cerrahisi yapılarak hastanın ve ailesinin yararlanması sağlanabilir.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz