Arteriovenöz malformasyonlarının kanamaları sonrasında oluşacak olan hasar etkilenen beyin dokusunun büyüklüğü ve önemine bağlı olarak değişmektedir.
İlk kanamadan sonra hayatta kalan hastaların %25’inde herhangi bir nörolojik hasar söz konusu değilken, %30 kadarında hafif-orta etkilenme ve %45 kadarında ise ağır nörolojik arazlar bulunmaktadır. Kanamadan üç ay sonra hayatta kalanların %20 kadarı ölürler ve 1/3 hastada ileri sakatlıklar kalır.
Soru: Beyin Arteriovenöz Malformasyonları’nda oluşan beyin kanaması riski ne kadardır?
Cevap: Beyin Arteriovenöz Malformasyonları’nda yıllık kanama riski ortalama %3 kadardır fakat bu risk AVM’nin klinik durumuna, anatomik lokalizasyonuna göre %1 ila %33 arasında değişim göstermektedir. Kanama riski, daha önce kanaması olan hastalarda, derin ya da beyin sapı yerleşimli olan AVM’lerde ve derin venöz boşaltıcısı olan AVM’lerde yüksektir. Değişik modellere bakıldığında yukarıda bahsedilen risklerin hiçbiri yoksa yıllık kanama %1’dir. Yukardaki faktörlerden biri varsa yıllık kanama riski %3 ila 5 arasında değişir. Yukardaki faktörlerden ikisi varsa yıllık kanama riski %8 ila 15 arasında olup, her üç faktör de varsa yıllık kanama riski %30’a kadar yükselebilir.
Soru: Beyin Arteriovenöz Malformasyonları’nın tedavisinde kullanılan Stereotaktik radyocerrahi uygulamasının sınırları nelerdir?
Cevap: Stereotaktik radyocerrahi Beyin Arteriovenöz Malformasyonları’nın tedavisinde oldukça iyi bir şekilde kullanılmaktadır. AVM’nin başarılı tıkanması lezyonun hacmine ve malformasyonun kenarlarına kadar verilen radyasyonun dozuna bağlıdır (marjinal doz). Stereotaktik radyocerrahinin en önemli limitasyonu radyografik tıkanmanın 2 ila 4 yıl kadar süre almasıdır. Birçok çalışma bu bekleme periyodundaki kanama riskinin doğal seyrine bırakılan hastalardakinden daha az olduğunu göstermektedir.
Tablo: Beyin Arteriovenöz Malformasyonları’nda Spetzler-Martin derecelendirme skalası*
Lezyon karakteristikleri | Puan |
Büyüklük | |
Küçük (3 cm’den küçük) | 1 |
Orta (3-6 cm arası) | 2 |
Büyük (6 cm’den büyük) | 3 |
Lokalizasyon | |
Beynin fonksiyonel önemli olmayan bölgesi (Noneloquent) | 0 |
Beynin fonksiyonel önemli olan bölgesi (Eloquent) | 1 |
Boşaltıcı Venler | |
Yüzeyel | 0 |
Derin | 1 |
*Bu skala tedaviye karar vermek için kullanılmaktadır. Buradaki çıkan toplama göre (1-5 arası) tedavi yapılmaktadır.
Soru: Endovasküler tıkama yönteminin, stereotaktik radyocerrahiden önce yapılmasının ne tür sıkıntıları vardır?
Cevap: Radyocerrahiden önce embolizasyon yapılması büyük arteriovenöz malformasyonların tedavisinde önerilmektedir. Bu sayede verilecek olan terapötik marjinal doz miktarının artmasına fayda sağlamaktadır. Stereotaktik radyocerrahiden önce embolizasyon yapılmasının sıkıntısı ise nidus denilen AVM’nin merkezine verilecek radyasyonun embolizasyonda kullanılan maddeye çarpıp içeri nüfus etmesini engellemesidir. Bu da stereotaktik radyocerrahi hedeflemesini zorlamaktadır. Bu nedenle, yapılan çalışmalar göstermiştir ki önceden embolizasyon yapılması radyocerrahi etkinliğini azaltmaktadır.
Soru: Tedavi sonuçları karşılaştırıldığında beyin Arteriovenöz Malformasyon tedavisinde hangi yöntem önerilmelidir?
Cevap: Toplam 13.398 hasta ve 46.314 hasta yılı takipli 137 çalışma ile yapılan meta analizde, uygulanan prosedüre bağlı olarak gelişen kalıcı nörolojik hasar ve ölüm oranının mikrocerrahide ya da embolizasyon uygulamalarında %7 olduğu, stereotaktik radyocerrahi uygulamalarında ise bu oranın %5 kadar olduğu görülmüştür. İşlem sonrası MR veya Anjiyografi ile dökümante edilmiş AVM tıkama oranları: Mikrocerrahide %96, radyocerrahide %38 iken sadece embolizasyonda bu oran %13 olarak tespit edilmiştir. Bu bulgular ışığında mikrocerrahinin özellikle grade 1-2 olan hastalarda en iyi tedavi yöntemi olduğu aşikardır. İkinci alternatif olarak mikrocerrahi yapılamıyorsa radyocerrahi iyi bir alternatiftir.
Resim: Santral sulkusa lokalize Grade 2 AVM
