TEMPORAL BOYNUZUN YERİNİN BELİRLENMESİ
ANTERİOR BAZAL SULKUSLARDAKİ GRİ CEVHERİN AMİGDALOHİPOKAMPEKTOMİDE TEMPORAL BOYNUZUN YERİNİN BELİRLENMESİNDE İNTRAOPERATİF BELİRTEÇ OLARAK KULLANILMASI
Prof Dr Ersin Erdoğan
Mesial temporal yapıların çıkartılması ilaca dirençli Mesial temporal skleroza bağlı temporal lob epilepsileri için uygulanan etkili bir cerrahi yöntemdir. Bu prosedür için bir çok cerrahi yaklaşım tarif edilmiştir; en sık kullanılan teknikler; temporal lobektomi, silviyan fissür yolu ile selektif amigdalohipokampektomi ve kortikoamigdalohipokampektomidir. Bütün yaklaşımlarda amaç lateral veya süperiordan lateral ventrikülün temporal boynuzuna girmektir. Birçok olguda temporal boynuza girmek kolaydır. Buna rağmen bazen zordur ve temporal lobun beyaz cevherinde yapılan körlemesine diseksiyon tehlikeli olabilir.
Bu makalede temporal boynuzun ve temporal lobun anteriorunun bazal yüzeyinin kısa anatomisi de gözden geçirilerek rhinal ve oksipitotemporal sulkusu takip ederek lateral ventrikülün temporal boynuzunu basit etkili yolla bulmayı tarif edeceğiz.
Göz Önünde Tutulacak Anatomik Yapılar
Bazal temporal sulkuslar
Temporal lobun bazalinde iki önemli sulkus vardır bunlar; oksipitotemporal ve kollateral sulkuslardır. Oksipitotemporal sulkus anteriordan posteriora doğru yerleşmiştir, temporal polden oksipital lobun bazaline doğru uzanım gösterir. Oksipitotemporal sulkus inferior temporal girus ile fuziform girus arasında yer alır. Kollateral sulkus ise fuziform girusun medialinde yer tutup ventrikül içinde çıkıntı oluşturmaktadır. Temporal lobun anterior kısmında kollateral sulkus sıklıkla oksipitotemporal sulkus ile birleşip anteriora doğru devam eder (şekil-1).
Temporal lobun anterior kısmında fuziform girus hipokampal girusdan rhinal sulkus ile ayrılır. Rhinal sulkus kollateral sulkusun anterior devamıdır ve anteriora doğru devam ederek rhinal insisura adını alır ve unkus ile temporal polü birbirinden ayırır. Kollateral sulkus temporal boynuzun orta ve posterior üçte birinin lateral çıkıntısını yaparken rhinal sulkus anterior bir bölü üçünün lateral kısmının bazalden girintisini yapar (şekil-1,2).
Koronal planda isimleri ile sıralarsak süperior, inferior, oksipitotemporal ve kollateral sulkusların hepsi temporal boynuzun lateral tarafını işaret eder. Temporal boynuza ölçülebilen en kısa mesafe kollateral sulkusun tabanından olandır.
Temporal Boynuz
Lateral ventrikülün temporal boynuzu temporal lobun ucunun 3 cm arkasından başlayıp posteriorda atriuma doğru devam eder. Genellikle sadece anterior 2/3 lük kısmına amigdalohipokampektomi sırasında ulaşılır.
Süperior ve lateral yaklaşımlar için temporal boynuzun anatomik özellikleri önem arz etmektedir bu bölgeler temporal boynuzun çatı ve lateral kısmını içermektedirler. Temporal boynuzun 1/3 anteriordaki anterior ve süperior (çatı) duvarı amigdala tarafından yapılırken lateral duvar tapetum ve internal kapsülün retrolentiform ve sublentiform kompanentlerinden oluşmaktadır. Temporal boynuzun 1/3 orta bölümünün çatısı tapetum, kaudat nükleusun kuyruğu ve internal kapsülün retrolentiform ve sublentiform kompanentlerinin bir bölümü tarafından yapılır. Bu bölümdeki lateral duvar optik radyasyon, Korpus kallozumun tapetumu tarafından yapılır.
MATERYAL VE METOD
Mesial temporal rezeksiyon yapılacak olan 165 hastanın MRI tetkikleri analiz edildi özellikle temporal uçtan 4 cm posteriora kadar olan koronal kesitler incelendi ve kollateral ve oksipitotemporal sulkuslar incelendi. Beş yetişkin kadavra başı da lateks ile boyandıktan sonra anatomik fotoğraf çekimi için kullanıldı.
Anterior bazal temporal sulkuslar cerrahi esnasında temporal boynuzun lokalize edilmesi için kullanıldı. Bu metot 150 hasta üzerinde süperior temporal sulkus veya girusdan yapılan anterior temporal lobektomide başarı ile uygulandı.
BULGULAR
Oksipitotemporal sulkus ameliyat öncesi yapılan 165 MRI’dan 154 ünde ortaya konuldu. Rhinal sulkus ise MRI’ların hepsinde vardı.
Anterior Temporal Bazal Sulkusların Üzerindeki Gri Cevherin Cerrahi aplikasyonu ile Temporal Boynuzun Lokalize Edilmesi
Temporal Lobun Üst Yüzeyi (Silviyan Fissür) ile Temporal Boynuza Yaklaşmak
İnsulanın inferior limiting sulkusu yoluyla amigdalohipokampektomi yapılırsa temporal boynuza girmek kolaydır, insulanın inferior limiting sulkusunun yüzeyine dik olarak yapılan kortikektomi ile girilir. Temporal boynuzda tahmin edilen mesafe geçilmesine rağmen temporal boynuza girilemezse diseksiyonu tekrar planlayıp daha laterale yapıp bazal temporal sulkuslar üzerindeki gri cevhere ulaşılması (middle fossanın tabanından yükselen gri cevher görülür) önerilir. Gri cevher bulunduktan sonra diseksiyon yönü mediale çevrilerek temporal boynuza girilir (şekil-3).
Süperior Temporal Girus veya Sulkustan Temporal Boynuza Yaklaşım
Amigdalohipokampektomi süperior temporal girus veya sulkustan yapılıyorsa kortikektomiden sonra middle fossanın tabanına yönlendirilmelidir (şekil-4A). Temporal lobun bazalinden çıkan sulkusun üzerindeki gri cevher (middle fossadan çıkan gri cevher olarak görülür şekil-4B) bulunur bulunmaz diseksiyon gri cevherin tepe noktasında mediale yönlendirilir ki burası sizi temporal boynuza yönlendirecektir (Şekil 4C ve D). Bu yaklaşım 150 hastada uygulanmıştır.
Temporal Boynuza Middle Temporal Girustan Yaklaşım
Amigdalohipokampektomi middle temporal girusdan uygulanırsa cerrah önceden middle temporal girus ile temporal boynuz (vakaların çoğunda 3 cm. den daha fazla değildir) veya middle temporal girus tabanı ile temporal boynuz arasındaki mesafeyi bilmelidir. Bu bilgi MR görüntülerden kolayca elde edilebilir. Kortikal yüzeyden temporal boynuza yapılan diseksiyon dümdüzdür middle temporal girus dipteki gri cevherini geçtikten sonra birkaç mm daha girmek yeterli olacaktır. Eğer cerrahi esnasında temporal boynuz hala tespit edilememişse diseksiyon yönü değiştirilmelidir yeni diseksiyon yönü middle fossa tabanına doğru bazal temporal sulkusların gri cevherine yönlendirilecek şekilde olmalıdır. Gri cevher bazalde bulununca onun üzerinden beyaz cevherde devam edilip temporal boynuza girilir. Temporal boynuzu alt taraftan kaçırma üst taraftan kaçırmaya nazaran daha tercih edilir çünkü üstünden ıskalanınca temporal stem, bazal gangliyonlar ve hatta diensefalona zarar verilebilir (Şekil-5).
Bu metot 165 hastanın 15’ine temporal boynuza giriş kolay olduğu için yapılamadı bu 15 hastada yaklaşım trans-silviyandı.
TARTIŞMA
Hastaların çoğunda özellikle temporal boynuzu geniş olanlarda lateral veya süperior yaklaşım ile temporal boynuza giriş yapmak kolaydır. Bununla beraber istenilen derinliğe gelmeye rağmen temporal boynuza girmemenin iki önemli sebebi vardır: 1) temporal boynuza yapılan diseksiyon fazla anteriorda kalmıştır veya 2)diseksiyon çok süperiorda veya inferiorda kalmıştır.
Temporal boynuz polden 3 cm geriden başladığı için oksipitotemporal veya rhinal sulkustan arama 3 cm geriden başlamalıdır. Eğer 3 cm içinde arama yapılırda bu sulkusların medialinde temporal boynuz yerine amigdalaya girip yanlış yerde arama yapılacaktır (şekil-6).
Temporal lobun süperiorunda yapılan diseksiyonda dikkat edilmelidir çünkü burada silviyan fissüre doğru gidilip bazaldeki gri cevher yerine temporal lobun silviyan yüzeyindeki gri cevher görülüp yanlış yönlenilebilir. Bu durumda diseksiyon yeniden daha laterale yönlendirilmelidir. Eğer diseksiyon yanlışlıkla süperiora devam ederse amigdalanın devamı olan globus pallidusa girilip oraya hasar vermek mümkün olabilir. Buna benzer eğer diseksiyon temporal lobun medial tarafındaki gri cevhere ulaştıktan sonra mediale doğru devam ederse kurural ve ambiyen sistern ve onun içeriklerinin üzerindeki araknoid membrana gelinir.
Bir diğer muhtemel gri cevher kaynağı da hipokampusun kendisidir. Özellikle küçük temporal boynuzu olan hastalarda temporal boynuzun açıldığı fark edilmezse hipokampusun içine devam edilip gri cevher olarak düşünülebilir.
Bazen diseksiyon çok yukarı veya çok aşağı olursa temporal boynuz ıskalanabilir. Eğer süperiora doğru ıskalanırsa temporal stem, bazal gangliyonlar ve diensefalik yapılara hasar verilebilir, inferiora doğru ıskalamak daha tercih edilir. Bu uygulanan tekniğin amacı: bilerek anterior bazal temporal sulkuslara ulaşmaktır bu sayede bunu takip ederek temporal boynuza ulaşılabilir.
Teorik olarak kollateral ve rhinal sulkuslar temporal boynuzu bulmak için en uygun belirteçlerdir, çünkü kollateral sulkus doğal olarak temporal boynuzun tabanında yer alır ve bu sulkusun tabanı temporal boynuzun tabanının lateral kısmında çıkıntı yapar. Eğer sadece rhinal sulkus varsa o zaman n bu söylenebilir (şekil-7).
Bununla beraber hem oksipitotemporal hemde rhinal sulkus beraber varsa oksipitotemporal sulkusun gri cevheri indikatör olarak kullanılır. Koronal MRI’da gösterildiği gibi (şekil-2) ise o zaman temporal boynuzu geçmeden rhinal sulkusa ulaşmak mümkün değildir. Hem oksipitotemporal hemde rhinal sulkus varsa rhinal sulkustan önce temporal boynuz veya oksipitotemporal sulkusa girilir.
Bu çalışmada 165 hastanın 154’ünde oksipitotemporal sulkus bulunmuştur, Ono ve arkadaşlarının anatomik çalışmasında ise bu oranın %100 olması ilginçtir. Bu farkı burada kullanılan tekniğin farklılığı ile açıklayabilir. Buradaki olgularda oksipitotemporal sulkusun varlığı sadece polden 4 cm posteriora giden koronal MR kesitleri ile araştırılmıştır. Belki oksipitotemporal sulkusun olmadığı 11 olguda 4 cm den daha geriye yapılacak olan MR görüntülemeler girusu bize gösterebilir.
Transsilviyan yaklaşımda insulanın inferior limiting sulkusu ile temporal boynuza ulaşılır boynuzun medialinden temporal boynuz ıskalanabilir. Bu durumda kaudat nükleusun kuyruğu ve hatta bazal gangliyonların laterali yaralanabilir.
Silviyan fissür yolu ile temporal boynuza ulaşılan 15 hastada lateral ventrikülün temporal boynuzuna kolayca girildi. Muhtemelen iki sebepten dolayı böyle oldu: 1) limiting sulkusun tabanı ile temporal boynuz arasındaki mesafe daha kısa ve 2) hastanın başının pozisyonu temporal boynuza girmeye daha müsait.
Transsilviyan yaklaşımda temporal boynuza unkus rezeke edildikten sonra girilir.unkusun posterior kısmı temporal boynuzun ön duvarını yaptığı için unkus çıkarıldığında cerrah otomatikman temporal boynuza girmiş olur.
Selektif amigdalohipokampektomide nöronavigasyonun kullanımı yayınlarda belirtilmiştir. Nöronavigasyon ile direk olarak kraniyumdan veya beyin yüzeyinden temporal boynuzun yeri belirlenebilir. Burada kullanılan teknik anatomiyi bozmamış olan temporal lezyonlarda da kullanılabilir.
SONUÇ
Temporal lobun tabanından yükselen oksipitotemporal ve rhinal sulkuslar ve bu sulkusların tabanları temporal boynuzun lateral kısmını işaret eder. Temporal boynuza temporal boynuzun lateral veya süperiorundan yaklaşılırsa rhinal ve oksipitotemporal sulkuslar temporal boynuzun bulunmasında önemli ip uçlarıdır.
ÇEVİRİNİN KAYNAĞI:
Wen HT, Rhoton AL Jr, Marino R Jr. Gray matter overlying anterior basal temporal sulci as an intraoperative landmark for locating the temporal horn in amygdalohippocampectomies. Neurosurgery. 2006 Oct;59(4 Suppl 2):ONS221-7; discussion ONS227