Hipofiz Adenomu

HİPOFİZ ADENOMLARI: HASTANIN BİLMEK İSTEDİKLERİ

Dr Ersin Erdoğan
Beyin ve Sinir Cerrahisi Profesörü

1. Hipofiz Adenomları İle İlgili Genel Sorular

1. Hipofiz tümörünün oluşumunda etkili olan sebepler nelerdir?

 Hipofiz tümörleri oldukça yaygındır. Yapılan otopsi çalışmalarında hipofiz tümörü ile ilgili kaydı olmayan ve başka sebeplerle ölen hastaların otopsilerinde %26 oranında hipofiz bezi içinde küçük adenom olduğu tespit edilmiştir. Moleküler biyoloji çalışmaları göstermiştir ki DNA de olan değişiklikler (genetik mutasyon) hipofiz hücrelerinde düzensiz büyümeye neden olup adenom denilen hipofiz tümörünü oluşturmaktadır. Tümör oluşumunda etkili olan çevresel faktörler tam bilinmemektedir. En nadir görülen hipofiz tümörü aileden genetik olarak gelip olanlardır, bu hastalığa Multibl Endokrin Neoplazi Tip I adı verilir. bu durumda ailesel olarak endokrin tümör hikayesi vardır, en sık olarak paratiroit tümör nedeniyle yüksek kalsiyum seviyesi vardır, hipofiz tümörü de bazen hormon artışı yapabilir ve daha da nadir olarak pankreasın nöroendokrin tümörü olabilir. Bu ailesel olan hastalık hipofiz tümör hastalarının sadece %4’ ünü yapar.

2. Hipofiz tümörü beyin tümörümüdür?

Hipofiz bezi beyinde DEĞİLDİR ve hipofiz dokusu beyin dokusundan farklıdır. Hipofiz beyinin altında yer alması ne bir sap ile beyine bağlandığı için beynin bir parçası olarak görülmekte ve bu nedenle buradaki tümörler YANLIŞLIKLA beyin tümörü olarak düşünülmektedir. Hipofiz tümörü beyin tümörü DEĞİLDİR.

3. Hipofiz tümörü kansermidir?

HAYIR, hipofiz tümör hastalarının % 99 dan fazlası kanser DEĞİLDİR; iyi huyludur. Tümör iyi huyluda olsa büyümesi ve etraf dokulara bası yapması neticesinde görme kaybı, normal hipofiz fonksiyonlarının kaybı (hipopituitarizm) ve/veya baş ağrısı veya hipofiz hormonlarının normalden daha fazla salınması gibi problemler yaratabilir.

4. Hipofiz tümörlü hastaların şikâyetleri nelerdir?

Şikâyetler tümörün tipine ve büyüklüğüne göre değişim göstermektedir. Büyük tümörler görme kaybı, özellikle periferal görme kaybı (hastalar at gözlüğünden bakar gibi kenarları göremezler), bu hadise optik kiazma (optik sinirlerinin hemen hipofizin üzerideki birleştiği yere verilen addır) bası olduğunda olur. Aynı zamanda baş ağrısı olur; baş ağrısı hastadan hastaya değişim gösterir. Baş ağrısı hem büyük hemde küçük tümörlerde olabilir. Tümör normal hipofiz bez fonksiyonlarını etkileyebilir ve hipotiroidizme ( düşük tiroit hormon seviyesi), adrenal yetersizliğe (kortizon seviyesinin düşmesi), hipogonadizme (erkeklerde seksüel fonksiyonlarda kayıp ve kısırlık, kadınlarda adet düzensizliği ve kısırlık) neden olabilir. Bazen hipofiz tümörü diyabetes insipitusa neden olarak hastada fazla miktarda idrara çıkma ve susuzluk hissi yapar. Diyabetes insipitus şeker hastalığı değildir buradaki problem böbreğin suyu tutmasında sıkıntı vardır bu da hipofizden salınan vazopressin (antidüiretik hormon) denilen vücutta su dengesini kuran hormonun hipofizden salınamamasına bağlıdır.

Bazı özel tümörler değişik semptomlara ve vücut fonksiyonunda değişikliklere neden olbilektedir

Prolaktinoma: erkekte çok sıklıkla seksüel fonksiyonda kayıp ve kısırlığa neden olur. Erkekte aynı zamanda jinekomasti meme dokusunda büyümeye neden olur. Doğurganlık çağındaki kadında tümör memede süt üretimine ve adet düzensizlikleri ve adet olmamasına neden olarak kısırlığa sebep olur. Menapoza girmiş kadınlarda ise adet olmadığı için adet düzensizliği yapmaz; bu durumda başa ağrısı ve görme kaybı prolaktinomanın ilk bulgularıdır.

Akromegali: Büyüme hormonunun (growth hormon, GH), aşırı salınması hastada ellerde, ayaklarda ve yüzde büyüme ve aşırı terleme ile kendini gösterir. Diğer problemler eklem ağrıları (osteoartrit), uyku apnesi (aşırı horlama ve uyku esnasında nefes alıp vermenin durması halidir), hipertansiyon (yüksek kan basıncı), diyabetes mellitus (şeker hastalığı), kolon polipleri, diş aralıklarında değişiklikler ve akne olarak sayılabilir.

Cushing Hastalığı: bu terim hipofizden fazla miktarda ACTH denilen hormon salgılanmasının böbrek üstü bezinden aşırı kortizol salınmasına neden olması olarak tarif edilebilir. Bir beyin cerrahı olan Dr Harvey Cushing tarafından 1920 yılında Cushing hastalığı olarak isimlendirilmiştir. Aşırı kortizol üretimi nedeniyle hastada aşırı kilo alımı (özellikle göbek ve ensede birikim olur), kaslarda azalma (kol ve bacaklarda) ve kas güçsüzlüğü, depresyon, konsantrasyon ve hafıza güçlüğü, uyku bozukluğu, çabuk sinirlenme, kemiklerde azalma (osteoporoz) ile beraber kemik kırılmaları ve bağışıklık sistemin zayıflaması ile enfeksiyon gelişme riskinin artması söz konusudur.

TSH Salgılayan Tümörler: En az görülen hipofiz hormon salınımı ile olan hastalıktır. Artmış TSH salınımı tiroit bezini uyararak aşırı tiroit hormonu üretimine sebep olur (Hipertiroidizm). Hipertiroidizm ile ilgili semptomlar kilo kaybı, sinirlilik, artmış kalp atışı, uyuma güçlüğü, artmış barsak hareketleri kadınlarda adet süre ve sıklılığında azalmaya neden olur.

Hormon Salgılamayan Tümörler: Bu tümörler kanda ölçülebilien herhengi bir hormon salgılamazlar. Bu tip tümörler erkeklerde seksüel disfonksiyon ve kadınlarda adet düzensizliği ile kısırlık yapabilirler. Bu tür tümörler genellikle belirli büyüklüğe gelip bası yaparak bulgu verirler, bunlar; görme kaybı, baş ağrısı, hipogonadizm (erkeklerde seksüel disfonksiyon ve kadınlarda adet düzensizliği ile kısırlık), hipotiroidizm (azalmış tiroit hormon seviyesi) veya adrenal (böbrek üstü bezi) yetmezlikle (düşük kortizol seviyesi) karşımıza çıkabilirler.

Kraniyofarengiyoma (craniopharyngioma) Rathke Cleft (yarık) kisti: Bu tümörler konjenitaldirler (doğumsaldır) – anne karnında iken hipofiz bezinin oluşmasında bir problem vardır, doğuştandır fakat çocukluk veya erişkinlik dönemine kadar problem yaratmaz. Kötü huylu değildir (kanser) fakat tümör büyüyerek hipofiz hormon bozulmasına ve başa ağrısı ile görme bozukluğuna neden olabilir. Bu tip tümörler diyabetes insipitusa neden olarak hastada fazla miktarda idrara çıkma ve susuzluk hissi yapar (diyabetes insipitus şeker hastalığı değildir)

Hipofiz Kisti: Herhangi bir endokrin bez kist oluşturabilir. Bu genellikle tiroid bezinde ve yumurtalıklarda (over) olur; hipofiz bezindeki kist benigndir (kanser değildir), fakat genişlemesi ile bası yaparak hormonlarda azalma ve görme bozukluğu yapabilir. Bazen diyabetes insipitusa neden olarak hastada fazla miktarda idrara çıkma ve susuzluk hissi yapar.

5. Hipofiz Tümöründe yapılabilecek En İyi Tedavi Nedir?

En iyi tedavi hipofiz tümörünün tipine bağlıdır. Prolaktin (prolactin) salgılayan tümörler en başarılı şekilde haplar ile tedavi edilir. Hastaların % 90’ından fazlasında tıbbi tedavi (haplar) tümör ebadını küçültür ve kan prolaktin seviyesini azaltır. Yaklaşık hastaların %8-10’unda tıbbi tedavi yeterli olmaz burada cerrahi tedavi ve hatta ışın tedavisi (radyoterapi) gerekebilir.

Diğer tip hipofiz tümörlerindeki en iyi tedavi yöntemi tümörün cerrahi olarak tecrübeli bir cerrah tarafından çıkarılmasıdır. Bir çok beyin cerrahı bu konuda bazı deneyimlere sahip olmasına rağmen, pek azı bu konuya kendini adamıştır.

6. Eğer tümör başarılı bir şekilde çıkarılmışsa kontroller, kan testleri ve MRI tetkikleri gerekirmi?

Arzu edilen hedef tümörün tamamen çıkarılmasıdır. Hastaların çok azında tümör tekrar edecektir. Yaklaşık olarak, hormon üretmeyen hipofiz tümörü nedeniyle ameliyat edilen hastaların% 16 sında 10 yıl içinde tekrarlayacaktır ve bunların % 10 kadarı ilave tedaviye ihtiyaç duyacaktır (cerrahi, hipofiz ışınlanması). Hangi hastanın tekrar edeceği önceden tahmin edilemediği için hastaların hepsi aralıklarla takip edilmelidir. Buna ilaveten ilk tedaviden 20 yıl veya daha fazla süre sonrada tümör tekrarı olabilmektedir. Eğer tümör hormon salgılıyor ve bazı semptomlara neden oluyorsa (Cushing hastalığı, akromegali, prolaktin salgılayan tümör) hasta önce bunu fark eder. Hastanın hastalığını yapan hormonun kanda veya idrarda ölçülmesi ile tümörün tekrarlayıp tekrarlamadığını söylemek için yeterli olabilmektedir.

7. Işın tedavisi her hasta için gereklimidir? Hipofize neden ışın tedavisi yapılmaktadır?

Birçok hipofiz tümörü için ışın tedavisi ilk tedavi yöntemi değildir. Hormonların azalmasında ve tümörün küçülmesinde hemen etkili değildir. Işın tedavisi cerrahi sonrasında tümör kaldığında veya cerrahi uygulanmasının yapılamadığı hastalarda uygulanabilir. Hipofiz ışınlanmasının etkili olması için birkaç yıl gerekir. Örneğin akromegalili (aşırı büyüme hormonu salgılanan hastalık) bir hastada ışın tedavisinden sonra büyüme hormonu 10-20 yıl yüksek kalabilmektedir.

8. Her hipofiz ışınlanması aynımıdır?

HAYIR. Hipofiz bezinin ışınlanmasında değişik metotlar kullanılır. Konvansiyonel (fraksiyona ayrılmış) radyasyon 4-5 hafta içinde her güne yayarak tedavi verilir. stereotaktik radyasyonda ise kesin olarak odaklanmış radyasyon ışın demetleri bir hedefe verilir ve birkaç şekli vardır (Gamma Knife, LINAC, Cyber Knife gibi). Hangi radyasyon yönteminin uygulanacağına MR görüntüleri değerlendirildikten karar verilir. Optik kiazma (görme siniri) yakın olan büyük tümörler stereotaktik radyasyon yöntemleri için uygun değildir çünkü yoğun odaklanmış radyasyon göz sinirine zarar verebilir. Stereotaktik radyasyon yöntemleri sadece küçük ve optik sinire yakın olmayan tümörler için uygundur.

9. Radyasyonun (ışının) yan etkileri nelerdir?

Saç dökülmesi genellikle olmaz. En sık rastlanılan yan etki normal hipofiz fonksiyonlarının kaybolmasıdır. Bu olay tedaviden bir veya birkaç yıl sonra oluşabilir. Yapılan bir çalışmada konvansiyonel radyasyon uygulanan hastaların %50 sinde iki yıl içinde bir veya birden fazla hipofiz hormonunda eksiklik geliştiğini göstermiştir. Gamma Knife uygulanan hastalarda ise tedaviden 2-3 yıl sonrasında hastaların 1/3 ünde hormon yetersizliği başlamıştır. Bu oranın zaman geçtikçe artacağı tahmin edilmektedir. Hipofiz hormon eksikliği arzu edilen bir sonuç olmamakla beraber olduğunda hormonların dışardan verilerek takviye edilmesi mümkündür. Sık olmayan bir yan etki de görmenin hasarlanmasıdır. Bu riskler tümörün büyüme riski ile karşılaştırarak tedavi ona göre planlanmalıdır.

10. Hipofiz tümörü hastanın yaşam süresini kısaltırmı?

Hipofiz tümörü, uygun bir şekilde tedavi edildiği müddetçe ve hasta takviye hormon tedavilerini alıyorsa, hastanın yaşam süresini KISALTMAMALIDIR. Geniş popülasyon çalışmalarında, hipofiz hastalığı nedeniyle konvansiyonel fraksiyona ayrılmış hastalarda beyin damar hastalığı (inme, stroke) nedeniyle ölüm oranının arttığı gösterilmiştir.

Hipofiz hormon eksiklikleri hormon takviyesi gerektirmektedir. Bütün ilaçlar doktorunuzun size verdiği şekilde kullanılmalıdır. İlaveten bu hastaların düzenli aralıklarla muayene ve hormon düzeyinin kontrolünü yaptırması gerektirmektedir. Hipofiz hormonu alan birçok hasta normal işini yapar ve sosyal faaliyetlere katılırlar. Eğer hasta kortizol kullanıyorsa bunu belirtecek bir kart taşımalıdır. Nezle, grip, zatürree veya kaza gibi olaylarda hastanın kullandığı kortizol miktarı artırılmalıdır. Bu önemli detaylar bilindiği taktirde hipofiz tümörlü olgular normal yaşamlarına devam edebilirler.

Kontrol edilemeyen akromegalisi (büyüme hormonu salgılayan tümör) veya Cushing hastalığı olan hastalarda yaşam süreleri hormon yüksekliği ve buna bağlı komplikasyonlar nedeniyle azalabilir. Hormon seviyelerinin azaltılması riskleri azaltır.

Hipofiz tümörlerinin komplikasyonları

Akromegali: kalp hastalığı, yüksek kan basıncı, anormal lipit düzeyi (kolesterol) diyabet, uyku apnesi, eklem hastalığı (osteoartrit), kolon polipi ve muhtemel kolon kanseri, seksüel fonksiyonların kaybı ve kısırlık görülebilir. Diğer problemler ise diş eksilmesi (alt çenenin büyümesine bağlı olarak), yağlı cilt, aşırı terleme ve kistik akne olarak sayılabilir.

Cushing hastalığı: kilo alımı (özellikle göbek ve ensede), kalp hastalıkları anormal lipitler (kolesterol), şeker hastalığı (diyabetes mellitus), yüksek kan basıncı, osteoporoz ve kemik kırıkları, depresyon hafıza kaybı, kas zayıflıkları bazen böbrek taşı, seksüel fonksiyonların kaybı, kısırlık, adet düzensizlikleri, hemen moraran ince deri ve sıklıkla karın cildinde olan kırmızı mor çizgiler şeklinde deride işaretler görülebilir.

Prolaktinoma: yüksek prolaktinin ömrü kısalttığına dair bilinen bilgi yoktur; bununla beraber erkeklerde azalmış testosteron üretimi osteoporoz yapabilerek kırıklara neden olabilir, bunun yanında kas kütlesinde azalma, anemi (kansızlık) ve bayılma olabilir. Kadınlarda yüksek prolaktin miktarı adet düzensizliğine ve kısırlığa, düşük östrojen ise osteoporoz ve kemik kırıklarına neden olabilir.

Hormonal fonksiyonu olmayan adenomlar, Kraniyofarengiyoma, Rathke yarık kisti, hipofiz kisti: Eksik olan hormonlar alındığında erken ölüm yapmazlar. Komplikasyonlar ise tamamlanan eksik hormonlara bağlıdır.

1. Hipofiz Tümörünün Teşhisi

1. Hipofiz Tümörüne Nasıl Tanı Konulur?

 Tanı, hem görüntüleme testleri ile (MRI, CT) çünkü hastada hipofiz adenomunu düşündüren hormon yükselmeleri oluşmaktadır hemde görme kaybı olması ile konulur.

MRI çalışması baş ağrısı ve görme bozukluğu nedeniyle yapılır. Tam bir endokrin ve göz muayenesi gereklidir. Endokrin değerlendirme ile hipofiz fonksiyonları (hormon eksikliği var mı) ve aşırı hormon salınımı ortaya konulur. Geniş tümörü olanlarda optik kiazma (görmeden sorumlu sinirlerin çaprazlaştığı yer) bası yaptığı için iyi bir görme ve görme alanı muayenesi yapılmalıdır. Yapılması gereken kan hormon testleri ise; böbrek üstü kortizol üretimi (kortizol ve ACTH), tiroit fonksiyonları (serbest T4 ve TSH), büyüme hormon üretim seviyesi (IGF-1 seviyesi), seks hormonları ( erkek: testosteron ve LH seviyesi; menopoz öncesindeki kadınlarda: adet durumu ve östrojen seviyesi), prolaktin seviyesine bakılmalı ve çıkılan idrar sıklığı sorulmalıdır. Cushing’ den şüpheleniliyorsa idrarda serbest kortizol için 24 saatlik idrar toplanmalıdır.

1. Özel Tip Hipofiz Tümörleri

Akromegali: en iyi kan testi IGF-1 dir (tüm hormon üretimini ölçer). Tek seferde ölçülen büyüme hormon (GH) seviyesi, hormon dakikadan dakikaya değişimler gösterdiği için normal bulunabilir. En iyi tarama testi IGF-1 dir. En uygun test ise glikoz (şeker) içildikten hemen sonra yapılan GH testidir.klinik duruma göre oral glikoz ve IGF-1 testi birlikte de yapılabilir.

Prolaktinoma: kan prolaktin seviyesine bakılmalıdır. Fakat artmış prolaktin birçok sebebe bağlı olabilir ilaçlar (burada MR normaldir), hipofizde büyüme yapan bir tümör hafif prolaktin yüksekliği yapar (prolaktinoma değildir) ve gerçek prolaktinoma. Prolaktin seviyeleri MR ile beraber değerlendirilmelidir.

Cushing Hastalığı: tanısı en zor konulan hipofiz tümörüdür. Çünkü, kilo alımı, depresyon, obesite, diyabet ve yüksek tansiyon çok sık rastlanılan hastalıklardandır. Cushing ise nadiren görülür. Eğer Cushing düşünülüyorsa irdelenmelidir. Cushing için üç adet tarama testi vardır; 24 saatlik idrarda serbest kortizol seviyesi, gece alınan tükürükte kortizol seviyesi, deksametazon süpresyon testi. Bütün b u testler tarama için uygundur (% 95 doğruluğu vardır); tarama testleri % 100 doğru değildir. Bu nedenle Cushing sendromu (böbrek üstü bezinden mi, hipofizden mi yoksa ektopik ACTH salınımına mı bağlı artmış kortizol üretimi vardır bunun ayrımı yapılmadan olursa sendrom diyoruz) tanısını koymak için birçok test yapılmalıdır.

Cushing tanısını koyarken birçok zorluklar vardır. Ciddi depresyonda, aşırı alkol tüketiminde artan kortizol üretimi vardır, bazı ilaçlar dexametazon’ un metabolizmasını etkileyerek kan kortizol düzeyini artırabilir. Cushing olduğuna dair soru işareti varsa ya testler tekrarlanır testler tamsa bu tanıdan uzaklaşılır. Cushing semptomlarının ve vücut değişmelerinin en sık sebebi diğer hastalıklarda kullanılan steroidlerdir (astım, artrit, eklem ağrısı için steroid kullanımı). Eğer dışardan steroid alınıyorsa hem idrar hemde kanda kortizol düşük olup ACTH seviyesi de düşük çıkacaktır. Normale dönmek için ilaçlar kesildikten sonra bazen aylarca beklenmelidir. Her şey normale döndükten sonra hala obesite kas güçsüzlüğü ve halsizlik uzun dönem devam edebilir (6-12 ay)

1. Hipofiz Tümörlerinin Medikal Tedavisi

İlaçlar hormon üretimini azaltarak hastanın buna bağlı şikayetlerinin azalmasına neden olurlar aynı zamanda tümör küçülmesi de sağlayabilirler

a. Prolaktin üreten tümörler (prolaktinoma):
1. Tıbbi tedavinin faydaları ve sınırları nelerdir?

Bu tip tümörde tıbbi tedavi cerrahi tedaviden daha üstündür, özellikle geniş tümörlerde (makro adenom, >10mm). Geniş tümörü olan hastaların sadece % 20 sinde cerrahi sonrasında normal prolaktin seviyesi sağlanmaktadır. Cerrahi tümörün küçülmesini hemen sağlar fakat prolaktin seviyesi yüksek kalır; cerrahi burada kesin tedavi sağlamaz. Bu durumda, cerrahi geçiren hastada hala yüksek prolaktin seviyesi varsa ilaç tedavisine devam edilmelidir. Küçük tümörü olan hastalarda (< 10mm) cerrahi ile tamamen tedavi olma şansı vardır (%80-90). Başarılı bir cerrahi olsa da daha sonraki dönemde (aylar, yıllar) tekrarlama riski var; beş yıl sonra hastaların % 13-20 sinde prolaktin yükselmesi tekrarlayabilir.

1. İlaçlar nasıl etki gösterirler?

Prolaktin hipotalamik (beyin) hormonu olan dopamin ile baskılanır (inhibe edilir). Dopamin maddesi hipofizin beyin ile bağlantısını kurduğu sapından aşağıya hipofize inip prolaktin üretimini engeller. Dopamin agonisti (onun gibi etki gören) denilen ilaçlar prolaktin üretimini inhibe ederler. Dopamin agonistleri etken madde adıyla cabergolin ve bromokriptin olarak Türkiye’de vardır.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz