LOMBER DİSK HERNİLERİ

TANIM

Baş ağrısından sonra insanları tıbbi tedavi aramaya zorlayan en önemli ikinci ağrı olan bel ağrıları, oldukça sık görülür ve tüm hastalık nedenlerinin % 15’ ini oluşturur. Bel ağrısının yaşam boyunca görülme sıklığı % 60-90 arasında değişir ve yıllık görülme sıklığı % 5’ tir. Bel ağrılı hastaların çoğunun prognozu iyidir. Genelde herhangi bir tıbbi tedavi gerektirmeden ya da çok az bir tıbbi tedavi ile iyileşirler.

Bel ağrılarının yalnızca % 1-3’ ü lomber disk hernisine bağlıdır ve lomber disk hernisi bulunan hastaların da sadece küçük bir bölümü cerrahi tedaviye gereksinim gösterir.

TARİHÇE

Lomber disk hernisinin  hastalık tablosu ilk kez M.Ö. 5. yüzyılda Aurelianus tarafından tanımlanmıştır. Bir intervertebral diskin anatomik tanımlaması ise ilk kez 1555 yılında Vasalius tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugna siyataljinin tanımını yapmıştır. Ancak bel ağrısı ile siyatalji arasındaki bağlantı, bu tarihten tam yüz yıl sonra Laséque tarafından bildirilmiştir. İlk travmatik disk ruptürü 1896 yılında Kocher tarafından bildirilmiştir. 1929 yılında Walter Dandy cauda basısı olan iki hastayı ameliyat etmiş ve bu iki hastada travmatik nedenli serbest disk materyalinin bası nedeni olduğunu bildirmiştir. 1933 yılında Mixter ve Barr lomber disk hernisi kavramının yeni boyutlar kazanmasını sağlamıştır.
Sonuç olarak, intervertebral disk hernisi bundan yaklaşık olarak 70 yıl önce tanımlanarak tedavi edilmeye başlanmış bir patolojidir. 

EPİDEMİYOLOJİ

Bel ağrısı endüstriyel toplumlarda sıklıkla görülen bir semptomdur. İngiltere’ deki bir çalışma, her yıl popülasyonun % 2’ sinin bel ağrısı için çözüm aradığını göstermektedir. Frymoyer ve arkadaşlarının çalışmaları göstermiştir ki; yaşamları boyunca erkeklerin % 70’ inin bir kez bel ağrılı dönemi olmaktadır.

1. ABD’ de her yıl 2,5 milyon çalışan kişi injuriye uğramaktadır.
2. Her yıl işçi ve memurların % 2’ sinde bel injurisi meydana gelmektedir.
3. Her yıl her 100 çalışanın 28,6 iş günü kaybolmaktadır. ( ABD’ de yılda 17 milyon iş günü )
4. ABD’ de herhangi bir anda 1,2 milyon bel sakatı erişkin bulunmaktadır.
5. İngiltere’ de bir hasta bel injurisi nedeni ile her yıl 25 iş değişikliği yapmaktadır (10).
6. Bel injurilerinin ABD’ de endüstriyel komisyonlara direkt maliyeti yılda 1,1 milyar dolardır.

LOMBER  DİSK HASTALIĞININ İNSİDANSINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

YAŞ : Lomber  disk hernileri daha çok 30-40 yaşları arasında görülür ki; bu dönem diskin su içeriğinin azalmaya başladığı dönemdir. 30 yaş altında diskin iyileşme kabiliyeti onu herniasyondan korur. 40 yaş üzerinde turgor kaybı başlaması ile tabiatında var olan stabilitede fibröz değişikliklere doğru bir gelişim başlar. 20 yaşından evvel ve 60 yaşından sonra görülmesi nadirdir ve 18 yaşından önce görülme oranı yaklaşık olarak % 1 civarındadır.
CİNSİYET : Genelde erkek – kadın eşitliği olmakla birlikte ağır işlerde daha çok erkekler çalıştığı için bel injürileri erkeklerde daha fazla gibi görünmektedir.

VÜCUT YAPISI ( ANTROPOMETRİ ) ve POSTÜR

Omurgaya binen yükler göz önüne alınmadığında ve kas ile ligamanların desteği göz ardı edildiğinde omurgada biyomekanik injüri oluşturan son belirleyici faktör, intradiskal basınçtır.
Nachemson ve arkadaşları değişik yük binme şartları altında L3-4 disk alanındaki basıncı ölçen bir transduser geliştirmişler ve özel vücut pozisyonlarında ve ağır kaldırma sırasında disk içi basıncın 22500 mmHg’ ya kadar ulaştığını göstermişlerdir.
Buna göre omurgaya en fazla yük kambur pozisyonda binmektedir. İkinci sırada oturur pozisyon, üçüncü sırada ayakta pozisyon gelmektedir. Omurgaya binen yük yatar pozisyonda en azdır ve 1/7 oranına kadar azalmaktadır ( Şekil-1 ).

 Şekil-1. Postür ile disk alanındaki ilişki. L3-4 disk alanındaki yük yatar durumdan kambur pozisyona doğru artar.

MESLEK : Bel injürilerinin 1/3’ ü eğilip bükülme ve ağır kaldırma esnasında olmaktadır. Diğer 1/3’ ü düşme ve kayma ile, son 1/3’ ü herhangi bir faktöre bağlı olmaksızın çalışma şartları dışında spontan olarak meydana gelmektedir. Bel ağrısını presipite eden iş şeklinde bir üniformite yoktur. İnjüri oranı ve ciddiyeti ağır objelerin kaldırılmasında, özellikle yer seviyesinden kaldırılmasında ve özellikle de eğilme komponenti olduğunda artmaktadır.
Ağır objeler ve sık kaldırılması gereken objeler bel şikâyetlerini arttırmaktadır. Mesleği bu olanlarda bel şikâyetleri sıklığı daha yüksektir. İşinde zamanının % 50’ sinden fazlasını oturarak harcayan kişilerde de disk herniasyon insidans eşiği artmaktadır.

EMOSYONEL DURUM : Stres ile mental sağlık, siyatik ve bel ağrısını arttırır gibi görünmemektedir. Sonuçları gösterecek bilimsel bir çalışma yoktur. Pek çok çalışma göstermektedir ki, kronik bel injürileri düşük entelektüel kapasiteli insanlarda, emosyonel temas kurma yeteneği az olan insanlarda ve ağrıya filozofik yaklaşımı az olan insanlarda injüriye yaklaşım daha ılımlı olmaktadır.

RADYOGRAFİK FAKTÖRLER: Pek çok çalışma konjenital lumbosakral anomalilerin bel ağrısı insidansını arttırmadığını göstermektedir. Bu anomalilerin genel popülasyona oranı % 5’ tir. Bel ağrısına tutulanların ise % 10’ unda konjenital lumbosakral anomaliler vardır. Bu insidanstaki ikiye katlanma göstermektedir ki; bu radyolojik değişiklikler göz ardı edilmeden önce daha fazla incelenmelidirler.

ANATOMİ

Bir intervertebral disk 3 bölümden meydana gelir ( Şekil-2,3).

1. ANNULUS FİBROSUS
2. NUCLEUS PULPOSUS
3. CARTILAGINOUS PLATE

Şekil-2,3. Bir diski oluşturan bölümlerin sagittal ve aksiyel düzlemde görünümü

ANNULUS FİBROSUS: Merkezleri aynı olan 10-12 kat fibröz doku ve fibrokartilaj katın şekillendirdiği dıştaki sert halkadır. Önde anterior longitudinal ligament tarafından takviye edilerek kuvvetlendirilir.

NUCLEUS PULPOSUS : Bu dıştaki halkanın içinde kalın ve önemsiz sayılabilecek derecede, posteriora doğru merkezden uzaktadır ve kartilajın daha yumuşak bir şeklinin kompozisyonu olan nothocord artığıdır.
Çocuklukta nucleus pulposus yarı sıvıdır. Ancak yaşla birlikte daha solid ve fibröz hale gelir. Her bir lomber intervertebral disk, hyalin kartilajın ince bir tabakası ile üstte ve altta vertebral cisimlere bağlanır. Bu CARTILAGENOUS PLATE’ lerin her biri vertebral bodylerin unossifiye birer segmentidir. Spinal kanalı posteriordan çevreleyen kemik ark 2 pedikül, 2 lamina ve 1 spinöz processten meydana gelir. Komşu vertebraların laminal aksları ligamentum flavum denen elastik bir sarı ligamentle bağlıdır.

Conus medullaris ( Spinal cord’ un caudal sonu ) : L1 vertebra seviyesinin altına kadar uzanır ve inferiora doğru ‘ filum terminale ‘ olarak adlandırılan ince bir bantla devam eder. Lomber alandaki spinal kanal lomber ve sakral sensorial ve motor sinir rootletlerini de içerir ki; birleşerek CAUDA EQUINA ‘ yı oluştururlar.
Bu sinir rootları dura mater ve arachnoid mater’ in silindirik kesesi içindedirler ve lomber subaraknoid sistern içinde bulunan BOS tarafından sulanırlar. Her spinal seviyede, her tarafta bir sinir rootu dural keseden çıkan motor ve sensoriyal komponentlerin her ikisini de kapsar. Bu daha sonra laterale doğru komşu dural sak’ a 1 inch kadar yaklaşır veya daha laterale dönmeden önce dural sak’ tan çıktığı seviyenin bir vertebral seviye altındaki kemik spinal kanaldan çıkar. Böylece sol L5 root’ u kemik spinal kanaldan çıkıp L5-S1 foramenine doğru giderken gerçekte dural sak’ ı L4-5 intervertebral disk mesafesinde terk eder. (Şekil-4).

Şekil-4. Rootların intervertebral disk mesafesini terkedişleri

INNERVASYON :  İntervertebral diskin bilinen tek siniri Von Luschka’ nın sinuvertebral siniridir. Bu sinir dorsal root ganglionundan sonra sinir kökünden ayrılır ve rami communicantes’ ten gelen bir dalla birleşerek intervertebral foramene girer. Posterior longitudinal ligamente gelince superior ve inferior dallarına ayrılarak posterior longitudinal ligamenti ve intervertebral diskin arka kısmını innerve eder. Sinirin bu yayılımından ötürü diskojenik ağrılar birden fazla sinuvertebral sinirin irritasyonu ile oluşur. Fetus ve yenidoğanda longitudinal ligamentlerde, annulus fibrosusun periferik tabakalarında ve vertebra korpusunun içindeki damarların çevresinde sinir lifleri bulunmuştur. Fasetlerde enkapsüle reseptörler saptanmış, buna karşılık ligamentum flavumda nöral yapıya rastlanmamıştır.

Erişkinlerde ise supraspinöz ve infraspinöz ligamentlerde bir kaç tane son uç, fasetlerin kapsülünde pek çok sinir lifi ve longitudinal ligamentlerde sinir liflerine ait pleksuslar bulunmuştur. Annulus fibrosus’ un dış zarlarında sadece bir kaç lif görülmüş, disk ve trabeküler kemikte nöral dokuya rastlanmamıştır.

İNSAN OMURGASININ BİYOMEKANİĞİ
Nöral eksenin koruyucusu olarak omurga gövdenin merkezi direğidir. Omurgayı pelvis üzerine oturmuş, başa doğru uzanan bir yelkenli direğine benzetebiliriz ve bu direk yukarıda omuzlarla başka bir bağlantı sistemi ile desteklenmiştir ( Şekil-5 ).

 Şekil-6. Bir vertebranın ana bölümleri  1. Corpus vertebra, 2. Laminar arkus, 3,4. Faset eklemi, 5,6. Transvers çıkıntı, 7. Spinöz çıkıntı

Bu vertebral arktan 7 çıkıntı ayrılır. İki transvers çıkıntı, ikişer superior ve inferior eklem çıkıntıları ve spinöz çıkıntı. Spinöz ve çift transvers çıkıntılar kas ve ligamentlerin yapışma kolları işlevini görür.

VERTEBRA KORPUSU

Vertebra korpusu aşırı kompresif kuvvetlere direnebilir. 8 kilonewtonluk ( 8 Kn ) kuvvete dayanabildiği gösterilmiştir. Bu direnç 40 yaşından sonra kemik kitlesinin azalmasına bağlı olarak azalır. Kemik dokuda % 25 azalmanın direnci % 50 azalttığı gözlenmiştir. Kemik kitlesinin kaybı vertebranın kortikal ve süngerimsi kısımlarının taşıdığı yük oranını da değiştirecektir. 40 yaşından önce kortikal kemik yükün % 45’ ini taşırken, 40 yaşından sonra % 65’ ini taşır. Ancak yükün tümü vertebra cismi tarafından taşınmaz. Fasetler, hareketli segmente uygulanan total aksiyel yükün % 8’ ini taşır. Ancak bu oran % 0-33 arasında değişebilmektedir.

İNTERVERTEBRAL DİSK

Bir disk, vertebral cisimler arasında bulunur ve nucleus pulposus ve annulus fibrosustan oluşmuştur. Nucleus pulposus, mukopolisakkarit içeren bir protein matriks içine yerleşmiş kollajen fibrillerden yapılmış bir yapıdır. Hafif eksantrik yerleşmiştir.
Diskin en kalın olduğu yer lomber bölgedir ( 9 mm ). Bunu torakal bölge ( 5 mm ) ve servikal bölge ( 3 mm ) izler. Diskin omur gövdesine göre ön-arka plandaki pozisyonu da tam ortada değildir ve omurganın her bölümünde farklıdır ( Şekil-7 ).
Sağlıklı diskin ağırlığının % 70-80’ i sudur. Bu su içeriği yaşlanma ve diskin sağlığı ile önemli oranda değişiklik gösterir.

Annulus fibrosusun dış 2 / 3’ ü vertebral cisme yapışıktır. İç 1/3’ lük kısım vertebral cismin spongiosası tarafından desteklenen düz subkondral kemik plağı üzerindeki hyalen kartilajdan oluşmuş end plate kartilaja yapışıktır. Kemik end plate’ inin merkezindeki perforasyonlar kemik iliğinin vasküler yapıları ile end plate kartilaj arasında direk temasa sebep olur. Erişkinlik döneminde kanla beslenmesi olmayan nucleus pulposus ve annulus fibrosus için bu temasın büyük önemi vardır. Böylece disk diffüzyonla beslenir. Glukoz ve oksijen gibi yüksüz moleküller end plate’ den geçerek diske girerken, sülfat gibi negatif yüklü moleküller annulus fibrosusun dış lamelleri yoluyla diske girerler.
Kompresyon ve traksiyon kuvvetleri bir vertebradan diğerine bu diskler yoluyla geçer.

OMURGANIN LİGAMENTLERİ

Ligament ve kapsül bir vertebra ile diğeri arasındaki bağlantıdır. Bunların rolü fikse ve iyi belirlenmiş sınırlar içinde hareketi bir vertebradan diğerine geçirmektir.spinal ligamentlerin fizik özellikleri üzerine çok az çalışma vardır. Tkaczuk  anterior ve posterior ligamentler üzerine çalışmış ve anterior longitudinal  ligament için yetmezlik yükünü 340 Newton, posterior longitudinal ligament için 180 Newton olarak bulmuştur. Bu, anterior longitudinal ligamentin posterior longitudinal ligamentten iki kat daha sağlam olduğunu göstermesine rağmen eşit çapraz kesitlerin gerilme değerlerinin aynı olduğu gösterilmiştir. İntertransvers, kapsüler, supraspinöz ligamentlerin fizik özellikleri tam olarak bilinmemektedir.
Ligamentum flavum % 80 elastin fibrillerden yapılmıştır. Nötral pozisyondaki omurgada ligamentum flavumun 20 yaşın altında yaklaşık 18 Newtonluk istirahat gerilmesi vardır. Bu yaşla azalır. Bu istirahat gerilmesi iki amaca hizmet eder;

• Omurganın ekstansiyonu sırasında ligamentin spinal kanala protrüzyonunu önler.
•  Disk üzerinde istirahat kompresyonuna sebep olarak omurganın stabilitesini arttırır.

BİR İNTERVERTEBRAL DİSKİN KİMYASI

Nucleus pulposusun nonsellüler komponenti şekilli elementler ( kollajen ) ve şekilsiz elementler ( proteoglikan )’ den yapılmıştır. Su hücrelerin ve hücre dışı yapıların fonksiyonu için temeldir. Özellikle proteoglikanların vital fonksiyonları için gereklidir.
Proteoglikanlar : Proteoglikanın fonksiyonel şekli, proteoglikan aggregatıdır. Proteoglikan aggregatının temel üniti proteoglikan monomerdir. Aminoasitlerin birleşmesiyle nasıl protein oluşuyor ise, proteoglikan monomerlerin birleşmesiyle de proteoglikan aggregatları meydana gelir.
Proteoglikan monomer :  Proteoglikan monomer içinde iki temel komponent vardır.

• Bir protein core
• Bu protein core’ a tutunan glikozaminoglikan yan zincirleri. Glikozaminoglikan ( mukopolisakkarit ) yan zincirler ( ki en sık nucleus pulposus’da görülür) kondroitin sülfat ve keratin sülfattır ( Şekil-9 ).

Şekil-9. Santral protein core’u ile proteoglikan monomeri ve fırça görünümü veren glikozaminoglikan yan zincirler.

Proteoglikan Aggregate : Proteoglikan aggregate içinde iki temel komponent vardır.

• Hyalüronik asitin santral teli
• Bağlayıcı proteinlerle santral core’ a bağlanan çeşitli sayıda proteoglikan monomerleri ( Şekil-10 ).

Proteoglikan aggregate negatif yüklü çok geniş bir yapıdır ve kollajen lifler içinde dağınık bir şekilde yer alır. Bu ( kollajen – proteoglikan – su ) kompleksi nucleus pulposus’ un kuvveti absorbe etmesini ve disk mesafesine yaymasına imkan sağlar.

 Şekil-10. Proteoglikan aggregate
Kollajen : Annulus esas olarak komşu vertebral cisimleri ve end plateleri birbirine bağlayan paralel liflerin lamelleri veya kılıfları içindeki kalın kollajen liflerden meydana gelir. Kollajen muhtemelen annulus içinde bulunan fibroblastlar tarafından şekillenen büyük bir biyolojik moleküldür. Kollajen üretiminin aşırı derecede düşük bir turn – over’ ı vardır. Bu nedenle hasara uğrayan annulus hızlı bir şekilde onarılamaz. Kollajenin alt grubu tropokollajen olarak bilinir ve fibroblastlar tarafından sekrete edilir. Fibroblastların dış yüzünden daha sonradan kollajen lifleri olacak tropokollajen lifleri sentezlenir. Bu molekül birbirine benzemeyen üç polipeptid zinciri kapsar. Herbiri heliks şeklindedir ve kovalent ve hidrojen bağlarla güçlü bir şekilde bağlıdırlar.

Disk kolajeni moleküler kompozisyonuna göre Tip-I ve Tip II olmak üzere ikiye ayrılır. Tip-II kollajen daha baskın olarak kemik, tendon ve ciltte vardır. Disk içerisinde Tip-I konsantrasyonu annulus periferinde daha fazladır ve nucleus pulposus’ u öne doğru hareket ettirdiğinden Tip-II daha baskın hale geçer. Baştanbaşa diskin, disk substansının % 60’ ını Tip-II yapar. Kollajen lifler santral nucleus pulposus etrafında merkezleri aynı olacak şekilde ( kosentrikal ) lameller içinde toplanarak bir araya gelirler. Her bir lamel içindeki lifler Japon parmağı tuzağı şeklinde kafes gibi ayrı istikametlerde yayılır. Annuler fissürlerin biyomekanik yapısı içinde olan viskolastik kayış içinde lameller hareket ve stres anında birbirleri üzerinde kayabilir (Şekil-11).

 Şekil-11. Annuler liflerin kafes şeklinde çalışması

Annulusun en dıştaki lifleri vertebral bodylere geniş şekilde bağlanır. Ligament ve kemik arasındaki bu bağlanma Sharpey’s lifleri içindedir ( Şekil-12 ).

   ¬ Sharpey’ s lifleri

Şekil-12. Annuler liflerin en dıştakileri vertebral korpusa Sharpey’s lifleri olarak tutunur.
Annulusun çoğu kollajen olduğu için normal nucleus esas olarak mukopolisakkarittir. Bu, nucleusta bir jelin tüm karakteristiklerinin görülmesini sağlar. Jelatinöz yapısından ötürü nucleus çok büyük kuvvetleri absorbe edebilir ve annulusa aktarabilir.

CARTILAGENOUS END-PLATE’ LER : Gelişen ve büyüyen vertebranın rezidüleridir. Enkondral büyüme içerisinde vertebral ossifikasyon ve vertebral body’ nin büyümesi gelişir. End-plate diskal beslenme için son derece önemli olduğundan disk cerrahisinde bunu çıkartmamak akıllı bir yaklaşımdır (8).

BESLENME – METABOLİZMA – YAŞLANMA

Erişkin diskinde kan damarları ile beslenme yoktur. Böylece diskin beslenme işlevi disk periferindeki kılıfsız ligamentler içindeki ve poroz kartilajenöz endplate komşu vertebral body’ nin subkondral alanı içinde yayılan vasküler yatak içinden gelmelidir. Nachemson ve arkadaşları glukoz ve oksijen gibi yüksüz moleküllerin diske başlıca endplate’ ler yoluyla girdiğini göstermiştir. Glukozaminoglikan üretimi için önemli olan sülfat iyonlar gibi yüklü iyonlar ise başlıca annulus fibrosus yoluyla girmektedir. Yaşla birlikte nucleus pulposus’ a ve annulus’ a nutrisyonel diffüzyon hızı azalmaktadır ve diskin dışının kuruması ile neticelenir ki; bu da su kapsamının kaybına bağlıdır. Bu diskin viskoelastisitesini azaltır, katılığını arttırır.
Sonuçta diskin şok absorbsiyon kapasitesi ve omurgaya binen yükü dağıtma kabiliyeti azalır.  Bu dönem histolojik olarak özellikle nucleusda diskin kollajen volümünün ve zemin substansının azaldığı dönemdir. Sonunda annulus ile nucleus arasında ufak bir açıklıkla disk fibrotik bir yapıya döner. Kollajen volümündeki değişiklik kollajen lif bantlarının kalınlaşması ile birliktedir. Tablo-1 bu bölümdeki biyolojik fenomeni özetlemektedir.
Tablo-1 Disk kompozisyonu

a: Total ağırlık      b: Kuru ağırlık

LOMBER DİSK HERNİSİNDE PATOGENEZ

Nucleus pulposus normal yerleştiği yerden herhangi bir sebeple herniye olabilir. Eğer komşu vertebranın kartilajenöz plate’ lerine doğru superiora veya inferiora doğru hernie olur ise SCHMORL’S NODULE  olarak adlandırılır. Genellikle bunlar radyografik olarak ya da otopside tesadüfen bulunurlar. Belki de nucleus pulposus bir parça posteriora doğru yerleştiğinden ve posterior longitudinal ligament annulus fibrosusu posteriordan ve orta hatta takviye ettiğinden klinik olarak belirgin herniasyonlar posterolateralde görülmektedir.

Bu process ruptüre annulus fibrosus, hernie nucleus pulposus, ruptüre disk, disk kayması gibi isimlerle anılırlar.
Nucleus pulposus ilk olarak annulus fibrosus’ un kosentrik halkaları içinde hernie olur (Şekil-13A). Sonuçta dıştaki halkalar fokal olarak şişerler buna disk protrüzyonu denir (Şekil-13B). Eğer oluşum devam ederse nükleer materyal diskten kurtulur (disk ekstrüsyon). Ve posterior longitudinal ligamentin anterioruna yayılır ( subligamentöz disk herniasyonu ), veya spinal kanal içine serbestçe yayılır (serbest fragmanlı disk herniasyonu) (Şekil-13C).

Şekil 13. İntervertebral disk herniasyonunun evreleri A. Annulus fibrosusun yırtılması B. Diskin sinir köküne doğru protrüzyonu C. Sinir kökünü komprese edecek şekilde nucleus pulposus’ un ekstrüsyonu

Alışılmış posterolateral disk protrüzyonu veya ekstrüsyonu genellikle ipsilateral sinir kökünü dural saktan çıkışında komprese eder. Örneğin sol L4-5 disk herniasyonu sol L5 sinir kökünü, sol L5-S1 disk herniasyonu S1 sinir kökünü komprese eder (Şekil 4).
Sinir kökü kompresyonu bu spesifik sinirlerin dağıldığı yerlerde radiküler semptomlar ve signlere neden olur. Bununla birlikte orta hattın her iki tarafında cauda equina’ nın birkaç elemanını birden tutabilecek boyutlardaki belirgin santral lokalizasyonlu disk hernileri bilateral radikülopatiye sebep olur ve hatta üriner retansiyon gibi sfinkter bozukluklarına yol açar.

SİYATİK PATOGENEZİ
Siyatalji, siyatik sinir dağılımı içerisinde kalça ve bacağın posterior yüzünün aşağısına doğru yayılan bir ağrıdır (şekil-14 ).

 Şekil –14.  Siyatalji dağılımı,

Parestezi veya kuvvetsizlik siyatalji ile birlikte olabilir. Anterior uyluk ağrısı ve anterior crural ağrı olarak adlandırılır ve femoral sinir lezyonlarında meydana gelir.

Siyatik ağrısı veya siyatiği taklit eden bacak ağrısı birkaç kaynaktan meydana gelebilir. En sık görüleni sinir kökünün gerilmesi, disk materyali ile irritasyon ve / veya kompresyonu ve kanalda veya lateral resseste osseöz tutulumdan meydana gelir. Root kompresyon veya irritasyonu benign veya malign ekstradural veya intratekal tümörlerden de kaynaklanabilir. Periferal vasküler hastalığın intermittant claudicatio’ nun siyatik dağılımında radiküler ağrıyı taklit edebilir. Bu bağlamda lumbago veya bel ağrısı hakkında da bir şeyler söylemek gerekir. Bu ‘’ orta hatta ‘’ lumbosakral bölgedeki ağrıdır. Bu ağrı eğer lomber spine’ nın osseoligamentöz yapısından kaynaklanıyor ise aktivite ile aggreve olur, istirahatle düzelir. Yazık ki bel ağrısı ile siyatik ağrısı siyah ve beyaz gibi birbirinden ayrı değildir. Şu konuda hemfikir olunabilir ki, bel ağrısı osseoligamentöz yapılardaki nociceptör sinir sonlanmalarının stimulasyonundan, bacağa yayılan ağrı ise sinir köklerinin direkt kompresyon ve irritasyonundan kaynaklanır.

HERNİE NUCLEAR FRAGMANIN NATÜRÜ

Üç subfaktörün üzerinde durulması gereklidir.

• Sinir köküne kitle komşuluğunun varlığı
• Bu kitle ile oluşan distansiyon
• Sinir köküne komşu olarak yayılan distandü kitle vasıtası ile oluşturulan inflamatuar alan ( Şekil-15 ).

Şekil-15. Siyatiğe neden olan üç lokal faktör : 1. Hernie nucleus pulposus liflerinin sinir köküne teması, 2. Kitle etkisi ile distansiyon ( hidrostatik basınç ), 3. Sinir kökü ile fragman arasındaki inflamatuar alan.

Nucleus pulposus dejenerasyonu sonucu açığa çıkan kimyasal sıvılar burada kimyasal irritasyona neden olur. Saal ve arkadaşları çalışmalarında inflamatuar bir enzim olan Fosfolipaz A2’ nin lomber disk hastalığına bağlı radikülopatinin cerrahisi sırasında alınan disk dokusunda bulunduğunu göstermişlerdir. Buradan da radikülopatinin fıtıklaşmış diskin başlattığı lokal inflamatuar cevap olduğu kanısına varılmıştır.

RUPTÜRE DİSK MATERYALİNİN NATÜRÜ

Disk fragmanının yetleşimi ile natürü eşit öneme sahiptir.
Disk protrüzyonları >>>>>>>>>>>>> proteoglikan herniasyonları olmaya meğillidirler,
Sekestre diskler >>>>>>>>>>>>>>> hemen daima kollajenöz fragmandırlar,
Ekstrüde diskler >>>>>>>>>>>>>>> kollajen natürü esas olmakla birlikte kollajen + proteoglikandan meydana gelirler (12).

SEKESTRE EKSTRÜDE DİSKLERİN KLİNİK GÖRÜNÜMLERİ

Sekestre ve ekstrüde diskler nöroradyolojik çalışmalarda dört radyolojik kriterle belirlenebilmektedir.

• Büyüklük ( boyut ): Bir disk herniasyonu herhangi bir düzlemde ( genellikle sagittal ) spinal kanalın % 50’ den fazlasını tutuyorsa yüksek oranda sekestre disk düşündürür.
• Şekil : Pedinkül ( sap ) şeklinde disk herniasyonu ( uzun sagittal derinlik ve dar koronal derinlik ) sekestre disk durumudur ( Şekil-16 ).

a. pedikül b. Lateral
c. foraminal
d. vertebral korpusa

 GRADE 2

Şekil 18.  Disk  bulging ve herniasyon evreleri

• Normal disk ..................................................  Grade  0
• Hafif bulging .................................................. Grade  1
• Orta derecede disk herniasyonu ................... Grade  2
• Ekstrüde disk ................................................. Grade  3

SON PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER NELERDİR ?

Açıkça görülmektedir ki, disk ruptürü ile sinir dokunun kompresyonu normal nöral fonksiyonları bozmaktadır. Sinir fonksiyonu intranöral mikrosirkülasyon yolları vasıtası ile oksijen beslenmesi ve diğer nutrisyonların varlığına bağımlıdır. Nörofizyolojik fonksiyonların bozulması da primer olarak vasküler beslenmenin bozulması sonucu siyatik patogenezini açıklayacak belirgin delillerdir.
Sinir kökleri periferik sinirlerden iki noktada ayrılır.

• Sinir kökleri periferik sinirlerin taşıdığı protektif konnektif dokuya sahip değidirler. Örneğin dura, epineurium ve beyin omurilik sıvısı perineurium yerine geçer.
• Radiküler sinirin mikrosirkülasyonu yüzeyel arterlerden sağlanır. Ryedevik ve arkadaşları sinir kökünün kompresyonu ve gerilmesinin kan akımını azalttığını göstermişlerdir. Bu da intranöral kanda değişkenlik ve vasküler permeabilitenin artması ile neticelenir. Bu da ödem ve aksonal transportta azalmaya yol açar. Eğer bu değişiklikler uzun süreli olursa intra nöral fibrosis ile sonuçlanır.

 İntervertebral disk alanı içinde radyolojik olarak gaz kolleksiyonunun görülmesi “ vakum fenomeni “ olarak adlandırılır. Oldukça nadir görülür. Bunun nedenleri disk dejenerasyonu, enfeksiyonlar, travma, osteonekrosis, iskelet metastazları, Schmorl’ s nodülleri, alkaptanüri, kemopapain kemonüleoliziz, diskektomidir. Ford ve ark.  kromatografi yöntemi ile lomber intradiskal gaz birikiminin % 90-92 oranında oksijen ve karbondioksitle kombine olan nitrojenle, düşük oranda da diğer gazlardan oluştuğunu bildirmişlerdir.

SEMPTOM ve SIGNLER

Kural olarak intervertebral disk hastalığının bir çok olguda tek semptomu lumbosakral bölgedeki ağrıdır. Bu lumbago sendromu olarak ta bilinir. Önceleri tıbbi bir tedavi gerekmeksizin kısa bir süre devam eder. Ancak sıklıkla nüks eder. Bu nedenle hastalığın ileri dönemlerinde hastaların anamnezinde daha önceden meydana gelen bel tutulmasına yönelik yakınmalar gözden kaçabilir. Siyatalji ise hem zaman açısından hem de şiddet açısından bel ağrısından farklıdır. Tutulan sinir kökünün innervasyon bölgesine uyan sıklıkla tek bir bacağa yayılan nevraljik ağrılar meydana gelir. Genellikle aynı bölgede duyu kusuru da bulunur. Lokal bel ağrılarında olduğu gibi nevraljik ağrı da omurganın yüküne ve pozisyonuna bağlıdır. Hasta değişik koruyucu pozisyonlar alır. Akut dönemde vücut karşı tarafa bükülerek hafifçe öne doğru eğilir. Buna “ antisiyataljik postür “ denir ( Şekil-19 ).

 Şekil-19. Antisiyataljik postür

• Lumbago sendromu : Başlıca semptomları lumbosakral bölgede ağrı, lumbosakral bölgede duruş ve hareket bozukluklarıdır.
• Ağrılar sıklıkla aniden meydana gelir. Fakat sinsice geliştiği de olabilir. Bazen belirli hareketlerden sonra ortaya çıkar. Halk arasında “ bel tutulması “ olarak bilinir. Kısmen soğuk etkisi, hava akımı, enfeksiyonlar ağrıyı oluşturan ya da şiddetlendiren faktörlerdir. Öksürmek, hapşırmak ya da ıkınmak ağrının artmasına neden olur.
• Lumbosakral bölgedeki duruş ve hareket bozuklukları, dik ve gergin duruş, hiperlordoz ya da skolyoz şeklinde olabilir.
• Radiküler irritasyon bulguları : Başlıca semptom tutulan spinal sinir kökünün innervasyon bölgesine yayılan ağrıdır. Künt olmayan, delici, sızlayıcı ve aşırı derecede şiddetli olarak tanımlanan bu ağrı, özellikle öksürme, hapşırma ve ıkınma esnasında artar.

Sıklıkla segmentin proksimal bölgesinden başlar ve hastalığın ilrlemesiyle ya da belirli hareketler esnasında distal alana kadar yayılır. Öksürme ve hapşırma hissi geldiğinde hastanın sarsıntıyı engellemek için elleriyle kalçasını sabitlemeye çalışması hareket mekanizmasına bağlı faktörlerin önemini gösterir.
Radikülopatinin klinik bulgularında bel ağrısı genellikle minör komponenttir. Akut bel ağrılı hastaların sadece % 1’ i siyatik ağrısına sahiptir ve tek başına olduğunda diğer sebepler düşünülmelidir. Siyatik ağrısı disk herniasyonu için o kadar spesifiktir ki, siyataljinin olmadığı vakalarda klinik olarak belirgin disk herniasyonu olasılığı % 0,1’ dir. Lomber stenoz bulgularına sebep olan santral disk herniasyonu, örneğin , neurogenic claudication veya cauda equina sendromu bunun dışındadır.

Sinir kökü tutulumunu düşündüren bulgular :

• Radikülopatinin sign ve semptomları
• alt ekstremiteye yayılan ağrı
• motor defisit
• dermotomal duyusal değişiklikler
• refleks değişiklikler
• ( + ) sinir germe bulguları ( Laséque’ s sign )
• Diz ve uyluk fleksiyona getirildiğinde ağrıda düzelme olması ( örneğin diz altına bir yastık konduğunda )
• Herhangi bir pozisyonda olduğu gibi kalmak ( oturma, ayakta durma, yatma ) tipik olarak ağrıyı arttırır.
• Öksürme, hapşırma ya da iskemlede gerinme de ağrıyı arttırır. Cough effect ( öksürme ile ağrının artması ) % 87 oranında görülür.
• Mesane semptomları, azalmış mesane kontrolü en erken bulgudur.

Tek bir spinal sinir kökü tutuluşu disk hernisine bağlı tüm kök zedelenmelerinin yarısından biraz fazlasında bulunur.
S1 root tutulumu.................................. birinci sırada yer alır
L5 root tutulumu .................................. ikinci sırada yer alır
L4 root tutulumu .................................. Ender olarak tek başına tutulur.
Birlikte görülen root zedelenmelerinde
L5 ve S1 rootlarının birlikte tutulumu ........................birinci sırada yer alır
L4, L5, S1 rootlarının birlikte tutulumu...................... ikinci sırada yer alır
L4 ve L5 rootlarının birlikte tuıtulumu ....................... en son sırada yer alır.
Bir çok sinir kökünün “ bilateral “ tutulduğu cauda sendromu tipi zedelenmeler % 2-3 oranında görülür.
Lomber disk hernilerinin yaklaşık % 80-90’ ı L4-5  ve  L5-S1 mesafelerinde meydana gelir. % 10-15 vakada ise hastalık iki mesafede birden ortaya çıkar. Lomber disk hernilerinin ancak % 3,8 – 10’ u L1-2, L2-3, L3-4 seviyesinde olur.
Pratik bir kural olarak;
S1 spinal sinir kökünün irritasyonunda  ağrı lumbosakral bileşkeden kalça üzerine, uyluğun ve baldırın arka yüzünden topuğa ve dış malleolün arkasından sıklıkla ayağın lateral kısmına yayılır.
L5 spinal sinir kökünün irritasyonunda  ağrı yayılımı daha çok lateralde uyluğun ve baldırın dış yüzünde dış malleolün önünden baş parmağa doğru yayılır.
L4 spinal sinir kökünün irritasyonunda   ağrı uyluğun anterolateralinden baldırın anteromedialine ve iç malleolün önünden aşağıya ayağın iç kısmına doğru yayılır.
L3 spinal sinir kökünün irritasyonunda  ağrı uyluğun ön yüzünden diz ekleminin medialine doğru yayılım gösterir.

• Duyu kaybı : Segmental duyusal dağılım şeması Dejerine zamanında geliştirilmiştir. Buna göre ;

L3-4 disk hernilerinde  anterior uyluk, anterior bacak
L4-5 disk hernilerinde  anterolateral dizden aşağı kısımdan baş parmağa
L5-S1 disk hernilerinde lateral dizden aşağı kısımdan küçük parmağa kadar olan bölümlerde hipoestezi meydana gelebilir.

• Kuvvet kaybı :  Disk hernili hastalarda çeşitli kaynaklara göre % 20-71 arasında değişen oranlarda motor defisitler görülür.

Motor defisitler lezyonun lokalizasyonunda çok yararlıdır. Kasların büyük bir kısmı farklı spinal köklerden ortak innerve olurlar. Bu nedenle yalnızca motor defisitlere bakarak segmenter innervasyonu saptamak çok güçtür. Ayak ve baldır kaslarından sadece birkaçı tek bir radiksten innerve olur. Bu nedenle bunlar 1955’ te Schilack tarafından simge kaslar olarak tanımlanmışlardır. Örneğin L4 kökü için bu simge kas M.tibialis anterior, L5 kökü için M.ekstansör hallusis longus ve M. Fibularis brevis’ tir.
Kas gücünün değerlendirilmesi ise Muscle Srenght Grade ( MSG ) derecelendirme sistemine göre yapılır. Kas gücü değerlendirme sistemi Tablo-2’ de özetlenmiştir.

Tablo-2. Kas gücü derecelendirmesi

Kabaca ayağa dorsal fleksiyon yaptıran M.ekstansör hallusis longus’ un kuvvetinde azalma, L4-5 disk hernilerinde sıklıkla görülen bir bulgudur. Ayağın plantar fleksiyonu daha çok L5-S1 disk hernilerinde kuvvet kaybına  uğrar. L3-4 disk hernilerinde M.quadriceps femoris’ in kuvvetinde azalma olur.

• Refleks Değişiklikler : Refleks arkı spinal sinir kökündeki hem sensorial hem de motor dalların hasarı ile bozulabilir.
• S1 sinir kökünün lezyonunda aşil tendon refleksinin tamamen yokluğu ya da zayıflaması söz konusudur. Bu bulgu akut hastalık tablosu ortadan kalktıktan sonra bile sekel bulgusu olarak devam edebilir.
• L5 sinir kökü izole olarak tutulmuş ise sıradan nörolojik inceleme esnasında refleks sapmaları beklenmez.
• L4 sinir kökü zedelenmesi patella rafleksinin zayıflamasına neden olabilir. Bu refleks L3 ve L4 sinir kökünün kombine lezyonlarında tamamen kaybolabilir.
• Vejetatif Bozukluklar :  Sadece bilateral radiküler lezyonların olduğu cauda sendromlarında görülür. Bu durumda mesane boşalımı önce retansiyon şeklinde etkilenir. Defekasyon ve potens de aynı şekilde etkilenir. Bu bozuklukların düzelmesi eğer sinir kökü kompresyonu birkaç saat içinde cerrahi olarak ortadan kaldırılırsa mümkün olabilir.

Çok nadiren alt ekstremitelerdeki vejetatif bozukluklara bağlı olarak ağır tromboflebitler, trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket azalmaları ve hatta Sudeck atrofisi tipinde kemik bozukluklar görülebilir. Çabuk yorulma, ayaklarda ağırlık hissi, soğuğa, hava değişimine duyarlılık, kas derinliklerine kadar yayılan künt spontan ağrılar, kan dolaşım bozuklukları gibi karakteristik olmayan bazı sekel yakınmalar devam edebilir.

MUAYENE BULGULARI

1.SİNİR GERGİNLİĞİ BULGULARI

• Laséque bulgusu : SLR ( straight leg raising ) Düz bacak germe testi olarak da bilinir. Kalça ağrısını siyatikten ayırır.

Test: Hasta sırtüstü pozisyonda iken etkilenmiş bacak ağrı ortaya çıkana kadar bilek tarafından yükseltilir ( 60 derece altında olmalıdır). Sinirdeki gerginlik bu açının üzerinde pek az artar. Pozitif test bacak ağrısını veya ağrı sahasında parestezileri içerir. Hasta ayrıca ağrıyı azaltmak için kalçasını masadan yükselterek kalçayı ekstansiyona getirebilir.
Laséque bulgusunun bir parçası olmamasına rağmen SLR ile birlikte ayak bileği dorsifleksiyonu ağrıyı arttırır. SLR başlıca L5 ve S1’ i gerer. L4’ ü daha az ve daha proksimal kökleri çok az gerer. Sinir kökü kompresyonu olguların yaklaşık %83’ ünde pozitif Laséque bulgusu vardır.

• Cram test : Hasta sırt üstü pozisyonda iken semptomatik bacak-bilek hafifçe fleksiyonda yükseltilir. Sonra diz ekstansiyona getirilir. Sonuç SLR’ ye benzer.
• Çapraz Düz Bacak Yükseltme Testi : Fajersztajn bulgusu  ya da kontrlateral Laséque olarak da bilinir. Ağrısız bacakta SLR karşı tarafta bacak ağrısına neden olur. SLR’ den daha spesifik fakat daha az sensitif olan bu bulgu ile cerrahi uygulanan hastaların %97’ sinde lomber disk hernisi doğrulanmıştır. Daha santral yerleşimli bir disk hernisi ile uyumludur.
• Femoral Germe Testi : Ters  düz bacak yükseltme testi olarak da bilinir. Hasta yüzükoyun yatmış pozisyonda, muayene edenin avuç içi popliteal fossada, diz maksimal derecede dorsifleksiyondadır. Çoğunlukla L2, L3 veya L4 sinir kökü kompresyonunda veya ekstrem lateral lomber disk herniasyonunda pozitiftir. Bu durumlarda L5 ve S1 tutulmadığı için SLR negatiftir. Bu test diabetik femoral nöropati veya psoas hematomunda da pozitif olabilir.
• Bowstring Bulgusu : SLR ile ağrı olduğunda kalçayı fleksiyonda tutarak dizi fleksiyona getirerek ayak yatağa alçaltılır. Siyatik ağrısı bu manevrayla geçer ancak kalça ağrısı devam eder.
• FABER Testi : ( Fleksiyon – ABdüksiyon – Eksternal – Rotasyon ) Bilek kontrlateral diz üstüne yerleştirilir ve ipsilateral diz muayene masasına doğru hafifçe bastırılır. Kalça eklemini gerer ve genellikle gerçek sinir kökü kompresyonunu arttırmaz. Kalça eklemi hastalığı veya mekanik bel ağrısında çoğunlukla belirgin olarak pozitiftir ve ayırıcı tanıda kullanılır.
• Trandelenburg Bulgusu : Hasta ayakta durarak bir bacağını yükseltir ve muayene eden arkadan pelvisi gözler. Normalde pelvis horizontal kalır. Pozitif bulgu kontrlateral uyluk adduktorlarının ( başlıca L5 innervasyonlu ) zayıflığını gösteren pelvisin kaldırılan bacak tarafına doğru eğilmesidir.

2.PVMS ( Paravertebral muscular spasm ) Ağrıya karşı korunmak için alınan postür nedeni ile paravertebral kaslarda spazm meydana gelir.
3. TEKAL SAK GERME TESTİ : Oturan bir hastada boynun belirgin derecede fleksiyonu ağrının artmasıyla sonuçlanır ki; bu durum tekal kesenin gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkar.
4. NAFFZIGER : Ayakta duran bir hastaya bir veya iki dakika süre ile juguler kompresyon yapılması ayağın etkilenen sahasında ağrı ve parestezinin artmasına neden olur.

• SKOLYOZ : Hastaların yaklaşık yarısında konveksitesi lezyon olan tarafa veya karşı tarafa olan skolyoz görülür.
• BEL HAREKETLERİ : Herniasyona bağlı olarak bel hareketlerinde ağrı ve kısıtlanma meydana gelir. Hasta yavaş ve dikkatli olarak yürür ve eliyle sık sık sırtına destek yapar.

TANI

Anlatılan semptom ve bulguların hiçbirisi intervertebral disk hernisi tanısını kesin olarak koydurmaz. Ağrı, duruş bozukluğu, tümörler ve yangısal olaylar sonucunda da meydana gelebilir. Benzer bulguları bazı nörolojik hastalıklar, dahili ve jinekolojik hastalıkların yan semptomları da oluşturabilir. Lomber disk hastalığı kuşkusunda kesin karar vermeden önce diğer yardımcı incelemeler yapılmalıdır.

• Anamnez ve klinik bulgular :

Daha önceki bel ağrısı yakınmaları, bacak ağrıları ve miksiyon sorunları anamnezde sorulmalıdır. Eski ağrı ataklarının şekli önemlidir. Daha önceden geçirilmiş ürogenital hastalıklar, meme hastalıklarına ait yakınmalar, operasyonlar, genel durum bozukluğu ve kilo kaybı da araştırılmalıdır. Günlük yaşam aktiviteleri de sorulmalıdır. Muayene sadece omurga ve alt ekstremitelerle sınırlı kalmamalıdır. Tam kan, sedim, enfeksiyon ve hematolojik hastalıkları araştıran testler, dahili organlara yönelik incelemeler, tam bir nörolojik muayene ve omurganın ayrıntılı fonksiyonel analizi mutlaka yapılmalı, sistemik bir hastalığa ait kuşkular mutlaka giderilmelidir.

• EMG :

EMG motor ünitenin fonksitonel bütünlüğünü gösterir. Fakat nöral disfonksiyona neden olan anatomik değişikliklerin nedenini söylemez. Herniasyon düzeyini de güvenli bir şekilde söylemez. Bu yöntem ara sıra tanı değeri taşıyabilir. Histerik felçleri ayırt etmek için kullanılabildiği gibi, metabolik, sistemik ya da herediter periferik nöropatileri de tanımlayabilir.

• Radyolojik İncelemeler :

i.    Direk grafiler
ii.   Diskografi
iii.  Epidural venografi
iv.  Myelografi

• Lomber CT

vi.  Lumbosacral MRI

• Direk  Grafiler :  Omurganın direk radyografileri, her olguda mutlaka çekilmelidir. Direk grafiler, iltihabi, neoplastik yapısal ve dejeneratif gross omurga değişikliklerini saptayabilir. Sadece direk grafiler çekilmediği için başlangıç dönemindeki bir omurga tüberkülozu ya da prostat kanseri metastazını intervertebral disk hastalığı gibi tedavi etmek olasıdır.

Lomber diskal hernili hastaların yaklaşık yarısında herhangi bir radyolojik bulgu             olmaz. %30-60 oranında normal bulgu verirler.Direk grafi bulguları arasında intervertebral disk aralığı daralması, bel ağrılı olguların yaklaşık 1/3’ ünde ve siyataljili hastaların yaklaşık yarısında saptanır. Yaklaşık % 10’ dan fazla olguda Schmorl’ s nodülü bulunur.
ii. Diskografi : 1940’ lı yılların başında Lindblom tarafından tanıtılan diskografi, nucleus pulposus içine radyografik kontrast madde enjeksiyonudur. Enjeksiyon esnasında hastanın bilinen ağrısına benzer bir ağrı meydana gelip gelmediği sorulur. Ancak spinal baş ağrısı, diskitis, menenjitis, intratekal kanama, araknoidit, allerjik reaksiyonlar ve diskin kendisinde olan zedelenmeler nedeni ile güvenilirliği azalmış ve rutin uygulamadan kalkmış bir yöntemdir.
iii.Epidural venografi : Anterior internal venlerin vertebra korpusları ve intervertebral diskleri ile sabit bir ilişki içinde oldukları bilgisine dayanmakla beraber uygulamadaki teknik zorluklar nedeni ile pratik bir önemi yoktur.

• Myelografi : intratekal bölgeye radyografik kontrast madde enjeksiyonunu içerir. En iyi sonuçlar suda çözünen non-iyonik kontrast maddelerle alınır. Ancak non-invazif inceleme yöntemlerinin gelişmesi ile günümüzde bir çok klinikte sadece sınırlı endikasyonlarda kullanılmaktadır.
• Lomber CT : Lomber  diskal hernide CT ile %95 oranında doğru tanı konabilmektedir. CT ile zayıflayan annulus fibrosusda basınç altında içeride sentripedal, dışarıda sentrifugal bir taşma olur ve diskin vertebra korpusu sınırından dışarı doğru taştığı görülür. Buna “ bulging “ veya “ annulus protrüzyonu “ adı verilir. Bulging çoğu olguda simetriktir. Disk hernisinin CT bulguları şöyle özetlenebilir.
• Disk posterior konturunda deformite
• Ekstradural aralıkta yumuşak doku yoğunluğu
• Epidural yağ dokusunun obliterasyonu veya asimetrisi
• Dural kese basısı ve buna bağlı dural kese deformitesi
• Root basısı veya root’ un yerdeğiştirmesi
• MRI :  MRI  çeşitli omurga hastalıklarını da değerlendirme yeteneğimizi dramatik bir biçimde arttırmıştır. Bu nedenle MRI siyataljili hastaların çoğunda ilk tercih edilen tanı yöntemi olmuştur. Özellikle yumuşak dokuları ayrıntılı bir şekilde gösterdiği için, disk hernilerinin tanısında tercih edilen bir inceleme olmuştur. MRI ile diski görüntülemek, sinir köklerini görmek ve disk herniasyonunu bulmak kolaylaşmıştır. MRI lomber disk hernilerinin çoğunda hem aksiyel hem de sagittal kesitlerde kolayca saptanabilmektedir. MRI’ ın posterior longitudinal ligament, annulus fibrosus ve nucleus pulposus arasındaki ayırımı yapabilme yeteneği diskin daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesini sağlar. Diskin hernie, ekstrüde ya da sekestre olup olmadığını saptayabilir.

AYIRICI TANI

Bel ve bacak ağrılarının yegane sebebi disk hernileri değildir. Altta yatan bir çok sebep bulunmaktadır. Ancak maalesef bir çok olguda ağrının sebebini araştırmak sınırlı kalmakta ve spesifik bir tanı konamamaktadır. Diğer yandan %90 hasta 2 ay içinde iyileşmektedir. Disk hernilerindeki bel ve bacak ağrılarının tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmiş olmasına rağmen multiple bel ameliyatı geçirip de ağrıları hala devam eden hastaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Öyle ki; bel ağrılarında sakrohorizontal açının 70 derece üzerinde olması bile rol oynayabilmektedir. Ayırıcı tanıda non-diskojenik bel ve bacak ağrılarına yol açabilecek nedenler Tablo-3’ te özetlenmiştir.

Tablo-3. Bel ve bacak ağrılarının ayırıcı tanısı

• Periferik sinir problemleri
• Priformis sendromu
• Meralgia Paresthetica
• İliohypogastric,ilioinguinal ve genitofemoral neuritis
• Femoral nöropati
• Obturator nöropati
• Sacral notch veya siyatik nöropati
• Metabolik ve inflamatuar hastalıklar
• Omurganın kemik enfeksiyonları ( piyojenik, fungal, parazitik, tbc )
• Spinal epidural abseler
• Romatoid hastalıklar ( ankilozan spondilit, psöriatik artrit, Reiter’s sendromu, intestinal artropatiler )
• Paget’ s hastalığı
• Gut
• Pseudogut
• Fibrositis
• Hemochromatosis
• Ochronosis
• Osteogenesis imperfecta
• Diabetik amyotrofi
• Hiperparatiroidizm
• Bursitis
• Osteoporosis
• Osteoartritis
• Diffüz idiopatik iskeletsel hiperostosis
• Adhesive arachnoiditis
• Psikojenik ağrı
• Tümörler
• İntramedüller
• Ekstradural
• Intradural ekstramedüller
• Omurganın metastatik tümörleri
• Kemiğin primer benign ve malign tümörleri
• Sakral kistler
• Retroperitoneal tümörler ve fibrosis
• Yansıyan ağrı sendromu
• Gastrointestinal: peptik ülser, pankreas hastalıkları, safra kesesi hastalıkları
• Vasküler : abdominal aort anevrizması, arteriel oklüzyon veya yetmezlik, diğer anevrizmalar
• Renal : nefrolitiyasis, enfeksiyon, prostatit
• Jinekolojik & obstetrik : gebelik, pelvik tümörler, pelvik inflamatuar hastalıklar
• Kalça hastalıkları
• Diz hastalıkları
• Sakroilyak hastalıklar
• Coccygodynia
• Mekanik
• Segmental instabilite
• Travma
• Spinal stenosis
• Bacak uzunluk eşitsizliği
• İliac crest sendromu
• Faset sendromu
• Lomber disk hernisi
• Konjenital
• İlium-transvers process pseudoarthrosis
• Diğerleri
• Charcot’ s spine ( vertebral osteoartropati )
• Kompartman sendromları
• Scheurmann’ s hastalığı
• Radyasyon hastalıkları
• Spondilosis, spondilolistesis

TEDAVİ

Lomber  disk hernilerinin tedavileri konservatif ve cerrahi olmak üzere iki grup altında toplanır. Başlangıçta hastaların çoğu en azından iki hafta süre ile konservatif olarak tedavi edilirler. Çünkü semptom ve signler bu yaklaşımla sıklıkla azalmaktadır. Bu belki de disk protrüzyonunun derece derece redüksiyonuna ve annulus fibrosus içindeki yırtılmanın iyileşmesine bağlıdır.
Bu konservatif tedavi sert zeminde yatak istirahatidir. Ek olarak analjezik ve kas gevşeticiler, nonsteroid antiinflamatuarlar da rahatsızlığın azalmasına yardımcı olabilir. Ağrılı alana sıcak pedler konabilir. Hasta tekrar yatak dışına çıktığında birkaç gün ya da hafta lumbosakral korse kullanımı ağrının azalmasına yardımcı olabilir. Ağrı geçtikten sonraki dönemde lumbosakral egzersizler ve vücut mekaniğine dikkat, doğru postür, doğru oturma-kalkma ve ayakta durma metodları da nükslerin önlenmesine yardımcı olabilir. Eğer konservatif tedavi yetersiz kalırsa cerrahi tedavi göz önüne alınmalıdır.

CERRAHİ TEDAVİ

Hastaların sadece küçük  bir bölümü operasyonla tedavi olur. La Hey klinik verilerine göre %10 hastaya operasyon gerekli olmaktadır. Geri kalanlar konservatif egzersiz programları ile çok iyi tedavi olmaktadırlar. Lomber disk hernilerinin cerrahi endikasyonları iyi belirlendiğinde sonuçlar yüz güldürücüdür ve tam tedavi biçimidir. Cerrahi sonrası hasta 5 gün hospitalize edilir. 4-6 hafta sonra işine dönebilir.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

• Yeterli konservatif tedaviye rağmen iyileşme belirtileri görülmeyen olgular
• Siyatalji ile birlikte veya siyatalji olmaksızın sık aralıklarla tekrarlayan ve kişiyi çalışamaz hale getiren, sosyal aktivitesi engellenen olgular
• Ayak bileği ya da parmaklarının dorsal veya plantar fleksiyon kaybı, düşük ayak, bacakta atrofi, patella ve aşil reflekslerinde kayıp gibi progressive nörolojik defisitlerin olduğu olgular ki, bunlardan foot drop ( düşük ayak ) acil cerrahi endikasyonlarındandır.
• Yine acil cerrahi endikasyonlarından cauda equina sendromu.

CAUDA EQUINA SENDROMU :  Masif ruptüre diske bağlı olabilir. Genellikle orta hatta en sık L4-5 seviyesinde sıklıkla önceden var olan bulgulara süperempoze olur ( spinal stenosis, tethered cord ). Cerrahiye giden lomber disk hernilerinin yaklaşık %1-2’ sinde görülür. Bel ağrılı tüm hastalarda prevalansı 0,0004’ dür.
Olası bulgular :

• Sfinkter bozukluğu:
• Üriner retansiyon : En sabit bulgudur. Sensitivite yaklaşık %90’ dır. Hasta mesanesini boşaltır ve miksiyon sonrası rezidüv kontrol edilir. Retansiyon olmaksızın bir hastada CES olması sadece 0.001 sıklıkla görülür. Sistometri yapıldığı zaman azalmış duyu ve artmış kapasite ile hipotonik bir mesane gösterir.
• Üriner  ve / veya fekal inkontinans
• Anal sfinkter tonusu % 60-80’ inde azalır.
• Eyer şeklinde anestezi
• Önemli motor kuvvetsizlik : Genelde birden fazla sinir kökünü tutar ve tedavi edilmezse paraplejiye ilerleyebilir
• Bel ağrısı ve/veya siyatalji olmayabilir
• Aşil refleksinin bilateral kaybı bildirilmiştir
• Seksüel disfonksiyon.

Cerrahi Kontrendikasyonlar :

• Bel ve siyatik ağrısının ilk epizodunda konservatif yaklaşımın yeterli olmayışı.
• Şüpheli bir natürü olan, arada sırada görülen ağrı ile birlikte olan intermittan bel ağrısı, bir veya diğer alt ekstremiteye yayılım ve radyolojik olarak müphem bulguları olan hastalar.
• İntermittan bel ağrılarının uzamış olması öyküsü ve radyolojik olarak müphem bulguları olan hastalar.
• Lezyonun yanlış veya ağrısız tarafta görüldüğü radyolojik bulgular.
• Hastanın iyileşmesi

CERRAHİ TEDAVİ UYGULANACAK HASTALARDA PREDICTIVE SCORE CARD KULLANIMI

Ağrı gibi subjektif bir semptomda primer olarak verilecek cerrahi karar cerrahların çoğuna göre değişir. Tedavi ile bağlantısı olan tüm medikal kararlar klinik durumun değişik özelliklerini ( + ) veya ( - ) puanlarla değerlendirerek, bunların mantıklı bir şekilde dengelenmesini sağlayarak nihai karar verilebilir. Nümerik değeri olan böyle bir sistem genellikle kullanılmaz fakat böyle bir sistem bu kompleks problemin daha rahat değerlendirilmesine ve cerraha büyük kolaylık sağlar (20). Buna göre;
*          75 ve ­          puan cerrahi için................................İDEAL
*          65-75             puan cerrahi için................................ İYİ
*          55-65             puan cerrahi için................................ SINIRDA
*          55 ¯                puan cerrahi için................................. KÖTÜ 
olarak değerlendirilmektedir.
Lomber disk cerrahisi predictive score card kullanımı Tablo-4’ te gösterilmiştir.
Tablo 4. Lomber disk cerrahisinde Predictive Score Card puanlaması

( POZİTİF PUAN ) – ( NEGATİF PUAN ) = PREDICTIVE SCORE

PREDICTIVE FAKTÖRLER

Memnuniyet verici bir cerrahi sonucun belirlenmesinde 4 önemli faktör vardır.

• Siyatik ağrısının bel ağrısından ciddi olması
• Klinik bulguları teyit eden anormal radyolojik bulguların olması
• Pozitif Laséque ( Kontrlateral Laséque sign belki de lomber disk hernisi için en spesifik testtir)
• Nörolojik defisitler

Eğer bu faktörlerden;

• tanesi varsa..............Teknik olarak da yeterli bir cerrahi iyi sonuç verir.
• tanesi varsa..............Cerrah bu üç faktörün doğruluğundan tatmin olmalıdır.
• tanesi varsa............. bunlarla cerrahiye gidiliyorsa iyi sonuç almak ta o kadar zor olacaktır.

CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

• Transkanal yaklaşımlar:
• Standart açık, parsiyel hemilaminektomi + diskektomi
• Mikrodiskektomi
• İntradiskal prosedürler:
• Otomatik perkütan lomber laminektomi
• Perkütan endoskopik diskektomi
• Lazer disk kompresyonu
• Kemonükleolizis

CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR
Yaygın Komplikasyonlar :

• Enfeksiyon :
• Yüzeyel yara enfeksiyonu : %2 oranında görülür. Yaş ile artar. Uzun süreli steroidler, obezite, diabet enfeksiyon riskini arttırır. Çoğu enfeksiyon Staf. Aureus tarafından meydana gelir.
• Derin enfeksiyon : < %1 ( diskitis % 0,5, spinal epidural abse % 0,67 )
• Motor defisitin artması : %1-8 oranında görülür , bir kısmı geçicidir.
• Dural yırtılma : % 5’ e kadar oran yükselebilir. Reoperasyonlarda risk artar.

Yaygın Olmayan Komplikasyonlar :

• Vertebral korpusların önünde bulunan yapıların yaralanması :
• Büyük damarlar ( A-V fistülü içerir )

i.    Aort : Aort bifurkasyonu L4 vertebra korpusunun alt parçasının sol tarafındadır ve bu nedenle aort bu seviyenin üzerinde yaralanabilir.

• L4 altında a.iliaca communisler yaralanabilir.
• L4 ve üstünde v.cava  inferior, L4 altında v. iliaca communisler yaralanabilir
• ureterler
• sempatik trunkus
• Nadir olarak kolonun pseudoobstrüksiyonu ( Ogilvie Sendromu ): Spinal cerrahi / travma, spinal veya epidural anestezi, spinal metastazlar ve myelografinin bir komplikasyonu olarak bildirilmiştir.
• Mesane yaralanmaları, retrolaminer meningosel ve kronik adhesive arachnoidit.

NÜKSLER

Altı aydan önce görülen erken nükslerde ya önceden unutulan ya da annulus fibrosusun aynı açıklığından gelen büyük fragmanlar bulunmuştur.
Belirgin skarlaşma Ebelling ve arkadaşlarının teorize ettiği gibi sinir kökünün fiksasyonu sonucu da olabilir. Nöral elementler üzerine konan yağ grefti epidural fibrosis formasyonunu azaltabilir. Böylece nüksler de azabilir. Aynı seviyedeki nüksler genellikle skarlaşmış alana komşu annuler ruptüre bağlı olarak gelişir. Yaşargil ve Caspar’ ın bildirdiği nüks oranı sadece %4’ tür. Conrad T.E. Pappas ve arkadaşları cerrahi olarak  tedavi edilen 654 lomber disk hernisi analizlerinde ise bu oranı 1-5 yıllık takipte, ilk kez opere edilenlerde aynı seviyede %3, reopere edilenlerde ise %15 olarak bildirmişlerdir.
Richard A. Davis’ in cerrahi olarak tedavi ettiği 984 hastanın ortalama 10,8 yıllık uzun süreli takibinde ise bu oranın % 6 olduğu ve bunların da 1/3’ ünün ilk bir yılda meydana geldiği bildirilmiştir. Nüksün ortalama oluş zamanı 4,3 yıl ( 2 hafta-21 yıl ) olarak bildirilmektedir. Aynı çalışmada takip periyodunun genellikle postoperatif 4 yıl olmasının yeterli olduğu önerilmekte ancak bu süre içinde rekürrensli hastaların 1/3’ ünün gözden kaçabildiğine dikkat çekilmektedir:

9 ÖZET VE DEĞERLENDİRME

CERRAHİ SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Conrad Pappas ve arkadaşları ile Richard A. Davis cerrahi sonuçların değerlendirilmesinde Prolo’ nun Fonksiyonel ve Ekonomik Sonuç Rating Skalasını kullandıklarını bildirmektedirler. Bu skala Tablo-5’ te gösterilmiştir.

Tablo-5. PFEORS ( Prolo’ s Functional and Economic Outcome Rating Scale )

Buna göre PFEORS toplam skor üzerinden üç grupta incelenmektedir (4).

• 5 ve ¯      puanlar ............................KÖTÜ
• 6-7                      puanlar ........................... ORTA
• 8-9-10     puanlar ........................... İYİ

ABD Nöroşirürji Uzmanları Birliği Spinal ve Periferik Sinir Hastalıkları Birleşik Bölümü’ nün sonuçlarına göre ise ;
İDEAL SONUÇ : Narkotik medikasyona ihtiyaç duymayan, rezidüel semptomlarla kısıtlanmayan ve eski aktivasyonlarına dönen hastalar,
İYİ SONUÇ : Çalışmaya dönemeyen, narkotik ajan alan, bununla birlikte cerrahi sonrası ilerleme gösteren hastalar,
KÖTÜ SONUÇ :      İlerleme olmayan ya da cerrahi sonrası kötüleşen hastalar tarif edilmiştir.
Sonuç olarak ; bel ağrılarının yalnızca % 1-3’ ü lomber disk hernilerine bağlıdır ve lomber disk hernisi bulunan hastaların da sadece küçük bir bölümü cerrahi tedaviye gereksinim gösterir. Lomber disk hernilerinin cerrahi tedavi endikasyonları iyi belirlendiğinde sonuçlar yüz güldürücüdür ve tam tedavi biçimidir.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz