Ünilateral ve Bilateral Faset Dislokasyonlarında
Açık Redüksiyon

Tanım
Açık olarak ünilateral veya bilateral faset dislokasyon/fraktürlerinde posterior redüksiyon yapılması işlemidir.

Ana İlkeler
Buradaki ana ilke etkilenen segmenti normal pozisyonuna getirmek için travma mekanizmasını bir manipülasyon ile nazik bir şekilde tersine çevirmektir.

Hedefler
Redüksiyon manevrasıyla nörolojik hasarı engellemektir.

Endikasyonları

• Ünilateral veya bilateral faset dislokasyonlarını veya fraktür/dislokasyonlarının kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda
• Ünilateral veya bilateral faset dislokasyonlarını veya fraktür/dislokasyonlarının açık anterior redüksiyonunun başarısız olduğu durumlarda
• Ünilateral veya bilateral faset dislokasyonu veya fraktür/dislokasyonuna preoperatif MRI ile gösterilebilecek disk herniasyonunun eşlik etmediği durumlarda

Kontrendikasyonlar

• Hemodinamik instabilite
• Başarısız kapalı redüksiyon sonrasında hastada daha sonra çekilen MRI’da da gösterilebilen duyu ve motor fonksiyonlarda kötüleşmeye neden olan disk hernisi varlığı; bu tür hastalar açık posterior redüksiyondan önce anterior diskektomi yapılmalıdır

Özel Değerlendirmeler
Başarısız kapalı redüksiyon denemesinden sonra servikal MRI yaptırmak disk hernisi varlığını araştırmak için zorunludur. Büyük disk hernilerinde, genel anestezi altında yapılan açık redüksiyon sırasında diskin kanala girip spinal kord kompresyonu yapması olasıdır. Disk hernisi varlığında açık posterior redüksiyondan önce bir anterior diskektomi yapmak gerekmektedir.

Pozisyon anestezi ve özel uygulamalar
Redüksiyon manevraları esnasında nörofizyolojik spinal kord monitörizasyonu oldukça faydalıdır. Eğer bir ikaz gelirse potansiyel nörolojik yaralanmayı engellemek için redüksiyon manevrası revize edilir. MEP, SSEP ve devamlı EMG gibi multimodaliter monitörizasyonlar tercih edilir. Anestezi için uyanık fiber-optik entübasyon ile aşırı servikal ekstansiyon engellenmiş olup aynı zamanda entübasyon sonrasında hastanın muayene edilebilmesi sağlanabilir. Prone pozisyonuna geçilip anestezi verildikten ve hastaya yapılacak manipülasyonlar yapıldıktan sonra ameliyata başlamadan önce başlangıç nörofizyolojik kayıtlar yapılır. Hasta Stryker Frame  Gardner-Wells kaşıklarıyla traksiyona alınarak hastanın çevrilmesi esnasında servikal stabilitenin korunması sağlanmış olur.

Püf Noktaları ve Çıkarılan Dersler
Redüksiyon sadece nazik manipülasyonlarla sağlanmalıdır. Fazla güç uygulanması spinoz çıkıntının kırılmasına veya nörolojik yaralanmaya neden olabilir. Redüksiyon zorlukla yapılmaya başlarsa anestezist tarafından verilecek ilave kas gevşetici yardımcı olabilir. Eğer ilave yapılan kas gevşeticileri redüksiyona yardımcı olmazsa kaudal Vertebranın süperior faset yüzeyi burr yardımıyla tıraşlanır. Bu da üstteki omurganın inferior faset ekleminin posteriora translasyonunun önündeki engeli kaldırmış olur. Redüksiyon sonrasında kemik stabilizasyonunun bozulması riskini minimalize etmek amacıyla alınacak kemik miktarı az tutulmalıdır. Üstteki omurganın inferior fasetinin medial kenarının bir sinir huku ile desteklenmesi redüksiyon için kemiğin kaymasına yardımcı olur.
Karşılaşılan Güçlükler
Redüksiyon manevrası esnasında belirgin nörofizyolojik sinyal değişiklikleri olursa prosedür durdurulmalıdır. Sinyal değişikliklerine neden olan potansiyel sebepler (hipotansiyon gibi) ekarte edildikten sonra hasta supine pozisyonuna çevrilip anterior diskektomi yapılmalıdır. Redüksiyon spinal korda endirekt dekompresyon sağlamalıdır, redüksiyon esnasında değişikliklerin olması, herniye olmuş diskin anterior kord kompresyonunun göstergesidir.

            Faset dislokasyonuyla birlikte olan lamina fraktürlerinde aynı zamanda travmatik dural laserasyonlar olabilir. Tamir edilebileceği düşünülüyorsa su geçirmez şekilde tamir edilmelidir. Eğer tamir mümkün değilse Lomber dren ile BOS drenajı yapılabilir.

Ana Cerrahi Basamaklar
Prone pozisyonuna getirilip, başlangıç zemin aktivitesi elektrofizyolojik olarak kaydedildikten sonra posterior servikal spinal bölgenin standart subperiostal olarak diseksiyonu yapılır. Füzyon yapılması düşünülmeyen faset kapsülleri korumak için gayret sarf edilmelidir. Disloke olan seviye spinoz çıkıntının gömülmesinden veya yumuşak dokuda olan hasardan anlaşılabilir. Disloke olan seviye belirlendikten sonra lateral masslar tam olarak ortaya konulmalıdır. Dislokasyon etkilenen seviyenin kaudal ve rostral spinoz proseslerin spinolaminar bileşkeden pens ile tutulması ile azaltılır. Bu esnada nörofizyolojist  muhtemel akut sinyal değişiklikleri açısından uyarılmalıdır. Eğer belirgin nörofizyolojik değişiklik saptanırsa işlem askıya alınır.

            Aksiyel kaudal traksiyon kaudal pens ile uygulanır. Nazik olarak distraksiyon ve kifotik hareket rostral pensete uygulanır bu sayede oluşan travmanın mekanizması tersine çevrilmiş olur. Ünilateral faset dislokasyonlarında rotasyonel güç ilaveten uygulanır. Manevra rostral omurganın inferior faset yüzeyi altındaki kaudal omurganın süperior faset yüzeyinden serbestleşinceye kadar uygulanır.

            Rostral omurganın inferior faset yüzeyi açığa çıkınca, kaudal omurganın süperior faset yüzeyinin posterioruna yerleşir ve redüksiyonun zor kısmı tamamlanmış olur. Anatomik postürü sağlamak için spinoz çıkıntılar arasına tel veya lateral mass vidası ile posterior kompresyon uygulanır.

Kurtarma ve Düzeltme Teknikleri
Lamina veya spinoz kırığının olduğu durumlarda spinoz proses yoluyla manipülasyon mümkün değildir. Bu durumda rostral seviyeye bilateral lateral mass vidası yerleştirilir, tornavida vidaya yerleşikken sabitlendikten sonra vida-tornavida ikilisi Disloke olan omurganın manipülasyonunda ve redüksiyonunda kullanılabilir. Bu manevra esnasında lateral mass vidalarının çıkmaması için büyük dikkat gösterilmelidir.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz