Laminoplasti

Tanım
Spinal korda ve sinir köklerine yeterli dekompresyon yapabilmek için laminaların posteriora yer değiştirilmesidir ve posterior kemik ve ligament yapıları yerinde kaldığı için servikal stabilite korunmaktadır.

Ana İlkeler
Laminanın posteriora yer değiştirmesi ile oluşan posterior dekompresyona ilaveten bu prosedürde, eğer hastada servikal kifotik eğilme yoksa, spinal kordun posteriora yer değiştirerek disk hernisi, osteofit ve ossifiye ligamentten uzaklaşması beklenir. Korunmuş olan lamina bütünlüğü sayesinde spinal kordun korunmasına devam edilir, diseke edilen kasların, supraspinoz, interspinaoz ve ligamentum flavum gibi konunan ligamentlerin yapışacağı bir yapı olmaya devam eder.

Hedefler
Servikal dejeneratif hastalık ve posterior longitüdinal ligamentin ossifikasyonuna bağlı olan multi seviye kompresyonun neden olduğu miyelopatinin tedavisi. Genişletici laminoplastinin uzun-dönem sonuçları tatmin edici olup, örneğin Japon Ortopedik Derneğinin (JOA) skorlama sistemi ile yapılan nörolojik değerlendirmede hastalarda % 50 ila 60 oranında iyileşme tespit edilmiştir. Komşu segment hastalığı ve noninyon gibi anterior füzyonlardan sonra görülen problemler engellenebilir. Postoperatif dıştan desteğe ihtiyaç yoktur.

Endikasyonlar
Servikal spondilozis veya posterior longitüdinal ligament ossifikasyonu bağlı oluşan multi seviye spinal kord basısı olan hastalar. Gelişimsel spinal stenozu olan ve aynı zamanda laminoplasti için iyi aday olan disk hernisi gibi tek seviye patolojisi olan hastalarda endikasyon içindedirler.

Kontrendikasyonlar
Preoperatif olarak ileri kifozun varlığı (C2-C7 kifotik açının 10 dereceden fazla olması); şiddetli ansıtabil servikal omurga örneğin, atetoid serebral palsi, romatoid artrit ve destrüktif spodiloartropati.

Özel Değerlendirmeler
Lateral radyografiler ile gelişimsel spinal kanal darlığı varlığı ölçülmeli ( anteroposterior çap <13mm) eğer semptomatik ise bu ameliyat için endikedir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) lamina kalınlığını ölçmek ve lamina yapılacak oluğun açısının hesaplamasında kullanılır. MRI ise spinal kord kompresyonunun lateral sınırını değerlendirmede kullanılır, bu sayede laminar açma için uygun taraf seçilir. Lamina genellikle kompresyonun çok belirgin olduğu taraftan yapılmaktadır.

Pozisyon, Anestezi ve Özel Uygulamalar
Mayfield çivili başlıklar kullanılarak prone pozisyon verilir. Boyun hafif fleksiyona getirilerek yeterli görüş sağlamak için oksipital kemik ile servikal omurga arası açılmış olur. Ameliyat masası 30 derece yukarı açılandırılarak fleksiyon yapılan boynun yere paralel olması sağlanmış olur. Endotrakeal genel anestezi kullanılır.

Püf Noktaları ve Çıkarılan Dersler
Nuchal ligament ve paravertebral kaslar tam orta hattan kesilir strip kaslarda subperiostal olarak sıyrılıp hastanın çok kanaması engellenmiş olur. Lamina etrafındaki kaslar sıyrıldıktan sonra lamina faset bileşkesinin açık olacak olan tarafı ve altındaki ligamentum flavum çıkarılıp menteşe olacak kısım en son hazırlanır. Laminaya menteşe yaparken sık olarak menteşenin stabilitesi kontrol edilmelidir. Ameliyat sonrasında aksiyel problemleri engellemek için mümkünse C7 spinoz çıkıntısını koruyun. Hastanızın erken aktif boyun hareketleri yapmasını sağlayın.

Karşılaşılan Güçlükler
Özellikle posterior longitüdinal ligament ossifikasyonu olgularında lamina açma prosedürü esnasında kontrol edilemeyen epidural kanamalar olabilir. Bazı olgularda laminar kapı rahat olarak açılamaz çünkü açık oluk kısmındaki kemikler tam alınmamış veya ligamentum flavum tam çıkarılamamıştır veya menteşe tarafındaki oluk tam açılamamıştır.

Ana Cerrahi Basamaklar
Olguların çoğunda lamina C3 ile C6 arasında bazen de C7 arasında orta hat insizyonu ve takiben yapılan paravertebral kas diseksiyonu sonrasında ortaya konulur. Açılacak tarafındaki lamina-faset eklem bileşkesine  yüksek hızlı diril ile oluk açılır. Laminanın ventral korteks yüzeyi elmas dril ucu ile drillenir. Yapılacak olan laminoplastinin kraniyal ve kaudal sınırındaki ligamentum flavum, bu genellikle C2-3 ile C6-7 veya C7-T1 arasında olur, açılan aralık laminar spreaderla açıldıktan sonra ince uçlu Kerrison rongeur yardımı ile çıkarılır. Diğer tarafai ventral korteks korunarak bir oluk açılır. Bu taraf menteşe görevi görür. Menteşe oluğu daha geniş ve daha laterale yapılır bu sayede laminanın kesik kenarı ile faset ekleminin bitişik olması engellenmiş olur ve yeterli açıklık yapılmasını sağlar. menteşe problemlerini engellemek için spinoz çıkıntıya nazik güç uygulayarak menteşe oluğu derinleştirilip stabil olup olmadığı kontrol edilmiş olur.
            Menteşe oluğu bitirildikten sonra  tutucu sütürler (PeBA Anchor Screw®, Smith & Nephew, Orthopaedic Biosystem, Andover, MA) lateral massa yerleştirilip ilişkili olan spinoz çıkıntının boynundan her seviyede geçirilir. Her lamina açık tarafın laminasına yerleştirilen geniş ağızlı Kerrison rongeur yardımı ile kaldırılır. Bu açılacak olan laminaların hepsine laminalar horizontal oluncaya kadar yapılır. Dural pulsasyon bu esnada gözlenir. Laminaların tekrar aynı yerine gelmemesi için lateral massa konulan tutucu çivilere geçirilen sütürlerle tutturulur. Negatif basınçlı dren konularak katlar usulüne uygun kapatılır. Herhangi bir dıştan destek verilmeden hasta 1ila 3. günlerde mobilize edilir. Erken aktif boyun hareketleri yaptırılmalıdır.

Kurtarma ve Düzeltme Teknikleri

• Eğer laminar kapı açılamazsa takip eden sırada kontrol et, (1) açık taraftaki oluğun laminasının ventral korteksin tan çıkarılıp çıkarılmadığını kontrol et, (2) her iki uçtaki ligamentum flavumun tam rezeke edilip edilmediğini kontrol et veya (3) menteşe tarafındaki derinliğin yeterli olup olmadığını kontrol et. Daha sonra kalan ligament ve kemikleri çıkar veya daha drille. Eğer sadece bir lamina kaldırılacaksa komşu laminalarında güvenli sütürlerle tutturulması kırılan laminanın içeri batmasını engelleyecektir. İkiden fazla komşu lamina ayrıldıysa bütün laminar kapı çıkarılmalıdır.
• Epiduraldan gelen kuvvetli kanamaları kuagüle etmeye çalışmayınız. Nazik olarak bir parça hemostatik materyal ile (örneğin; kollajen fibriller) yapılacak beş dakikalık bası hemostaza yardımcı olacaktır.
• Segmental paralizinin tam mekanizması bilinmemekle beraber, spinal kordun posteriora yer değiştirirken sinir köklerinin gerilmesine bağlı olabilir; bunun ile beraber spinal patolojinin etkilenmesi sonucunda da olabileceği söylenebilir. Bu paralizi genellikle birkaç hafta ile altı ay arasında kendiliğinden iyileşir.
• C7 spinoz çıkıntının korunması ve aktif erken egzersizlere başlanması aksiyel ağrının azalmasına ve servikal hareket açısının korunmasına neden olur.
• Lateral mass tutucu vida sabitlenmesinin kullanılması laminar kapanma olasılığını minimalize eder.
• Dural yaralanmayı engellemek amacıyla laminanın ventral korteksinin drillerken elmas uçlu burrlar kullanılmalıdır.
• Özellikle hastada hipertansiyon, pıhtılaşma problemi gibi kanama yatkınlığı yaratan sebepler, ciddi miyelopati ve dekompresyon sonrasında dural pulsasyon yokluğu gibi problemler varsa iki adet negatif basınçlı dren konulması önerilir.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz