I POSTERİOR SERVİKAL DEKOMPRESYON

Foramen Magnum Dekompresyonu

Tanım

Burada amaç, kraniyoservikal bileşkedeki nörovasküler yapılara zarar vermeden posterior kraniyal fossanın dekompresyonudur.

Ana İlkeler

Kemik çıkarılması patolojinin rostral ve kaudal sınırlarını birleştirecek şekilde yeterli oksipital ve üst servikal laminaları içerdiği gibi, laterallerde patoloji sınırına kadar vertebral arter ve transvers sinüsler korutacak şekilde yapılmalıdır. Duraplasti ile duranın genişletilmesi üst Servikal ve alt medüllanın dekompresyonu için ilave edilebilir.

Hedefler

Foramen magnum dekompresyonu sonucunda spinal instabilite sık olmasa da, aşırı lateral dekompresyon ile beraber posterior servikal ligamentlerin kesilmesi kraniyoservikal bileşkenin hipermobilitesi ile sonuçlanabilir. Foramen magnum hizasındaki dural yapraklar arasında bulunan vestigeal sinüsün varlığı da bu müdahalelerde akılda tutulmalıdır.

Endikasyonlar

Chiari malformasyonu, akondroplazi, siringobulbi, baziller invaginasyon, kompleks C1, C2 kırıkları.

Kontrendikasyonlar

Foramen magnumun dekompresyonundan önce hidrosefali varsa mutlaka tedavi edilmelidir. Supratentoriyal kitle olup olmadığı infratentoriyal dura açılmadan önce teyit edilmelidir.

Özel Değerlendirmeler

Ameliyattan önce beyin ve kraniyoservikal bileşke MR görüntülemesi yapmak basının derecesini ortaya koymak açısından şarttır. MRI’da serebellumun kaudale doğru ne kadar yer değiştirdiğini (Chiari malformasyonu için), hidrosefaliyi veya diğer supratentoriyal kitle lezyonunun olup olmadığı ortaya konulabilir. Buna ilaveten MRI’da venöz sinüsler ve vertebral arter görülebilir. Bilgisayarlı Tomografi (CT), kraniyoservikal bileşke enstrümantasyonu düşünülen olgularda kemik anatomisini ve kalınlığını ortaya koyması açısından önemlidir.

Özel Talimatlar, Pozisyon ve Anestezi

Hasta çivili başlıklı olarak prone pozisyonuna getirilir. Başın fleksiyonda tutulması dekompresyon için iyi olmasına rağmen stabilizasyon yapılacaksa uygun değildir. Spinal kord ve beyin sapı fonksiyonlarını monitörize etmek için nörofizyolojik monitörizasyon kullanılabilir. Arteriyal  kan basıncı takibi beyin sapı basısına bağlı olabilecek olan bradikardi veya kan basınç oynamalarını göstermesi açısından önemlidir.

Püf Noktaları ve Çıkarılan Dersler  

Boynun fleksiyonu mandibula ile  sternum arasına iki parmak girecek kadar yaklaşmalıdır bu sayede foramen magnumun inferior oksipital kısmının poterior atlasdan ayrılması sağlanmış olur, aynı zamanda dura üzerinden kraniyoservikal ligamentin diseksiyonu daha kolaylaşmış olur. Boynun aşırı fleksiyonu postoperatif şişme ve solunum problemlerine yol açabilir.
Tipik olarak tentorium serebelli ve transvers sinüs aynı aksiyel plandadırlar burası da yaklaşık olarak kulak sayvanının 1/3 üst kısmına denk gelmesine rağmen, posterior fossa malformasyonu olan hastalarda posterior fossa küçük olup transvers sinüs normalden daha aşağıya lokalize olabilir. Transvers sinüs kabaca her iki mastoid ile protuberensiya oksipitalis ekstena (POE veya inion) arasına çizilen açılı çizgide yer alır. Kraniektomi bu çizginin altından başlanmalıdır ki olası sinüs yaralanması önlenmiş olsun. Venöz sinüs kanamaları iç ve dış dura katmanlarının tutulmasıyla veya vasküler klipler kullanılarak yapılabilir.
Atlasın subperiostal olarak diseksiyonu atlasın posterior tüberkülünün ortasından erişkinlerde 1.5 cm çocuklarda 1 cm laterale kadar yapılmalıdır. Bu mesafenin ötesinde yapılan diseksiyonlar vertebral artere zarar vermemek için aşırı hassasiyet ile yapılmalıdır. Kraniyoservikal bileşkenin lateral kenarındaki bulunan venöz pleksus ile tipik olarak karşı karşıya gelinir bu uyarı vertebral artere yaklaştığımızı gösterir.

Karşılaşılan Güçlükler

Orta hattaki kemik çıkıntısı lateraldeki oksipital kemikten daha kalındır. Kraniektominin rostral sınırındaki orta hat çıkıntısının iki tarafına açılan burr delikleri duranın kemik iç tabulasından ayrılmasını kolaylaştırır. Oksipital veya marjinal sinüsten ani kanama olabilir. Kesinin her iki tarafına konulacak olan cerrahi klip ile bu kanama durdurulabilir. Oksipital kemiğin subperiostal olarak sıyrılması esnasında emisser venlerden kanama olabilir bu kanamalar bone-wax ile durdurulabilir.

Ana Cerrahi Basamaklar

Tıraş ve cilt hazırlanması üstte POE altta alt servikal bölgeye kadar yapılmalıdır. Orta-hat insizyonu ve subperiostal olarak kemiklerin diseksiyonu ile PEO ve altta çıkarılması planlanan lamina ortaya konulmuş olur. Y şeklinde yapılan bir fasiya insizyonu ile süperior nukal çizgiye yapışan bir fasiya flebi sayesinde kapatma işlemine yardımcı olacaktır. Serebellar retraktörler kullanılarak retraksiyon sağlanabilir. Foramen magnumun sınırları küret kullanılarak ortaya konulabilir. Eğer axis’e laminektomi yapılmayacaksa C2 ye yapışan ligament ve kaslar korunmalıdır.

            Foramen magnumun posterior kenarı ile beraber tipik olarak 3X3 cm’lik oksipital kemik kesiti çıkarılır. Orta hattaki kemik çıkıntının her iki tarafına yüksek hızlı dril kullanılarak kraniektomi yapılır. Kemik çıkarılırken dura ile kemik arası ihtiyaç duyulan yere kadar diseke edilir. orta hattaki kemik çıkıntı ve foramen magnum çok az kemik kalıncaya kadar dril ile inceltilebilir. İncelmiş kemik küret kullanılarak duradan ayrılarak çıkarılabilir. Foramen magnuma yapılacak olan bası esnasında ileri dikkat gösterilmeli ve kemik ile dura arasına enstrüman yerleştirilmelidir. Benzer şekilde laminaların lateral kenarlarındaki dar alanlarda çok az kemik kalıncaya kadar drillenebilir. Çıkarılacak lamina rongeur kullanılarak spinal kanaldan ayrılır bu işlemden önce küret ile dura ile laminanın alt yüzündeki yapışıklık ayrılmalıdır. Rongeur aynı zamanda laminanın lateral kenarlarını çıkarmak içinde kullanılabilir.

            Kraniyoservikal bileşkedeki durada kalınlaşmış bant olabilir bu bantta küret ile ayrılabilir. Dura açılması servikal bölgede orta hattan başlayarak devam edilir foramen magnumdan sonra her iki transvers sinüse gidecek şekilde ikiye ayrılarak Y-şeklini alır. Araknoid zarın devamlılığı korunarak beyin omurilik sıvısının çıkışı engellenebilir. Duradan kanamalar olabilir kanamalar cerrahi klipler veya bipolar koter ile duranın iç ve dış katının tutulması ile kontrol altına alınabilir. Dura grefti veya fasiya lata grefti dura kenarlarından 4-0 sütür ile dikilir. Son zamanlarda 6-0 Gore-Tex sütürler ile büyük başarılar elde edildiği not edilmiştir. Chari malformasyonu için uygulanan; serebellar tonsillerin rezeksiyonu, foramen Magendie’nin açılması, stent konulması obexin tıkanması gibi tedavi yaklaşımları tartışmalıdır.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz