SEREBRAL METASTAZLAR

BEYİNE METASTAZLAR

Serebral metler klinik olarak görülen beyin tümörlerinin yarıdan fazlasını oluştururlar. ABD’de yıllık insidans olarak 100.000 yeni met olgusuna karşın 17.000 primer beyin tümörü olgusuna rastlanmaktadır. Kanserlerin % 15-30’unda beyin metine rastlanır. Kanser hikayesi olmayan hastaların % 15’inde ilk bulgu metastazdır, bu hastaların % 43-60’ında anormal akciğer filmi izlenir (primer akciğer veya akciğere de met yapmış tümör gösterir).

Hastaların % 9’unda bulunabilen tek met alanı beyindir. Pediatrik olgularda beyin meti % 6 olguda görülür.

Beyin metastaz şekli sıklıkla hematojen yola olmasına karşın lokal yayılım da bazen görülebilir.

Soliter Metastazlar

1. CT: Nörolojik tanı konulduğunda % 50 CT’de soliterdir
2. MRI: Eğer aynı hastalara MRI yapılırsa < %30’da soliter met teşhis edilir
3. Otopside: Soliter met hastaların 1/3’ünde saptanır, hastaların % 1-3’ünde soliter metler beyin sapına lokalizedir

Beyin metlerinin insidansındaki artış sebepleri:

1. İyi tedavi yöntemlerinin uygulanması sonucunda kanser hastalarındaki yaşam süresi artışı.
2. CT ve MRI kullanımındaki yaygınlık.
3. Kullanılan birçok kemoterapötik ajanın kan ve beyin bariyerini geçememesi nedeni ile buranın tümörler için bir “cennet” olması.
4. Bazı kemoterapötik ajanların KBB’ni (kan ve beyin bariyeri) zayıflatarak SSS’ne (Santral Sinir Sistemi) yayılımı kolaylaştırabilirler.

PRİMER KANSERLİ HASTALARDA SEREBRAL METASTAZ

2700 primer kanserli erişkin hastada yapılan otopside ortaya çıkan metastaz kaynakları Tablo 1’de, Tablo 2’de de pediatrik met kaynakları gösterilmiştir.

Tablo 1. Erişkinlerde serebral metastaz kaynakları

*   Nadir bir tümör olup sıklıkla beyne metastaz yapar (olguların % 20-25’i met yapar)
ψ  Eski serilerde bu oran % 16 idi.

Tablo 2. Pediatrik olgularda serebral metastaz kaynakları

SEREBRAL METASTAZLARIN LOKALİZASYONU

İntrakraniyal metastazlar parenkimal (% 75) veya leptomeningial tutulum şeklinde olabilir (karsinomatöz menenjit). Soliter metastazların % 80’i serebral hemisferlerde lokalizedir.

Parenkimal metlerin en sık lokalize olduğu yer sylvian fissürün posteriorunda temporal paryetal ve oksipital lopların birleşim yerindedir (muhtemelen terminal MCA dallarının embolik yayılımına bağlıdır). Birçoğu gri/beyaz cevher bileşkesinde yerleşir.

İntrakranial metlerin en sık olarak yerleştiği yer serebellumdur ve soliter beyin metlerinin % 16’sını yapar. Erişkinlerdeki en sık rastlanılan posterior fossa tümör nedenidir. Bu nedenle “erişkindeki posterior fossa lokalizasyonundaki tümör aksi ispat edilmedikçe metastaz olarak kabul edilir”. Posterior fossaya yayılım spinal epidural pleksus yoluyla (Batson Pleksusu) veya vertebral ven yoluyla olur.

SEREBRAL METASTAZLARIN SPESİFİK TİPLERİ

Sloan-Kettering Kanser Merkezinde yapılan otopsi çalışmalarında beyin meti yapan kanser türleri Tablo 3’de özetlenmiştir.

Tablo 3. Serebral metastaz yapan kanser tiplerinin metastaz yapma insidansı (otopsi çalışması)

* Nadirdir fakat olur

AKCİĞER KANSERİ

Akciğer serebral metlerin en sık rastlanılan kaynağıdır ve genellikle multipldır. Akciğerdeki primer o kadar küçük olabilir ki atlanabilir. Yapılan otopsiler göstermiştir ki serebral metlerin % 50’sini küçük hücreli akciğer kanserli (KHAK), non-sukuamoz hücreli akciğer kanserli ve küçük hücreli olmayan akciğer kanserli hastalar oluşturmaktadır.

Küçük hücreli akciğer kanserli (KHAK)

“Yulaf hücreli” kanser veya nöroendokrin tümör olarak bilinir. % 95 oranında proksimal hava yollarında veya ana dallarda sıklıkla lober bronşlardan kaynak alır. Kuvvetle sigara içimi ile ilişkilidir. Median hayatta kalış süresi 6-10 ay arasındadır. 2 kategorinin biri ile evreleme yapılır.

Sınırlı: Tek bir radyasyon portu ile çevrelenebilen akciğer alanına sınırlı olan

Yaygın: Toraks dışına met yapmış veya tek bir radyasyon portu ile çevrelemeyen intratorasik hastalık.

Radyosensitiftir. KHAK tüm akciğer kanserlerinin % 20’sini oluşturmasına rağmen beyin met oranı yüksektir, özellikle 2 yıldan fazla yaşayan KHAK hastaların % 80’inde beyin meti görülür. Bu nedenle beyin meti olmasa bile bu hastalara proflaktik WBRT uygulanır.

Primer hastalığın tedavisi: Genellikle rezeke edilemez, XRT ve kemoterapi ile tedavi edilir.

Primerin akciğer olduğu bilinen hastalarda evreleme çalışmaları

• PET Görüntüleme: Küçük maliniteleri ortaya koymada önemlidir. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli (KHOAK) hastalarda primerin rezeke edilip edilemeyeceğini göstermede faydalıdır; KHAK’ın başlangıç değerlendirmesinde kullanışlı değildir.
• Göğüs tomografisi: Genellikle adrenaller ve karaciğeri de içine alır (bu nedenle abdominal CT’ye gerek kalmaz).
• Kemik sintigrafisi
• Beyin: CT veya MRI

Yeni tanı konulmuş beyin metastazında metastatik akciğer kanseri düşünülüyorsa ve eğer teknik olarak uygunsa akciğer lezyonuna biyopsi yapılmalıdır. Bu serebral metten örnek alınması öncesinde KHAK tanısını ekarte etmek için yapılır.

MELANOMA

Serebral met tanısı konuldu ise median hayatta kalış süresi 113 gündür ve metastaz % 94 hastada ölümle sonuçlanır. 3 yıldan fazla yaşayan, cerrahi olarak tedavi edilen tek metli ve diğer organlarda tutulumu olmayan vakalar bildirilmiştir. Metastatik melanoma neredeyse hiç kemoterapiye yanıt vermez ve çok az olarak radyoterapiye yanıt verir. Çok nadir olarak primer beyin melanoması vakası vardır.

Metastatik melanoma klasik olarak pial ve araknoidal tutulum gösterir. Kontrastsız CT’de hiperdens olarak görülebilir. Diğer metlere nazaran kontrast tutulumu daha az oranda olmaktadır ( Örn. bronkojenik).

Primer kaynak vakaların % 14’ünde belirlenemez (çünkü çok zor belirlenebilen primer odaklar vardır intraoküler, GI mukoza gibi).

RENAL HÜCRELİ KARSİNOMA

Genellikle beyine met yapmadan önce akciğerlere, lenf nodlarına, karaciğere, kemiğe, adrenallere ve karşı böbreğe metastaz yapar (böylece bu tümör nadiren izole olarak beyin meti ile gelir). Hematüriye, abdominal ağrıya, palpasyonda veya tomografide abdominal kitleye dikkat edilmelidir.

KLİNİK PREZENTASYON

Birçok beyin tümörlerinde olduğu gibi bu hastalarda da yavaş gelişen bulgular vardır ve diğer primer beyin tümörlerini beyin metlerinden ayıran herhangi bir spesifik nörolojik bulgu yoktur.

Bulgu ve semptomlar aşağıdaki gibidir:

• Artmış ICP kitle etkisine veya BOS dolanımının bozulmasına bağlı
• baş ağrısı;  en sık rastlanılan semptomdur (olguların % 50’sinde vardır)
• bulantı / kusma
• Fokal defisit;
• beyin parenkimine bası veya ödem etkisi ile
• kraniyal sinir basısına bağlı
• Bayılma: Olguların % 15’inde olur
• Mental durum değişiklikleri; depresyon, letarji, apati, konfüzyon
• TIA veya strok benzeri bulgular
• tümör hücreleri tarafından damarların tıkanması
• tümöre kanama özellikle melanomada, koryokarsinomada ve renal hücreli karsinomda sıktır. Aynı zamanda trombosit sayısında azalma nedeni ile de oluşabilir.

DEĞERLENDİRME

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI (CT VE MRI)

Metastazlar CT’de genellikle “komplike olmayan” kitleler olarak görülürler (örn. yuvarlak iyi sınırlı), sıklıkla gri/beyaz cevher bileşkesinde yer alırlar. Karakteristik olarak belirgin beyaz cevher ödemi (parmak ödemi) tümörden beynin derinliklerine doğru ilerler ve primer beyin tümörlerinden daha belirgindirler. Multipl lezyon varlığında (CT’de veya MRI’da) Chamber’in kuralı uygulanır: “En fazla sayan doğrudur”. Metler genellikle kontrast tutarlar ve ring tarzında kontrast tutulumu varsa met akla gelmelidir.

CT’de soliter supratentorial lezyon varlığı (425)

• CT’de beyin meti olan hastalarda % 50-60 olguda soliterdir.
• Hikayesinde CA yoksa ve negatif akciğer grafisi ve negatif IVP (bu aynı zamanda akciğer/abdominal/pelvik CT’nin de negatif olduğu durumlarda da uygulanabilir); bu soliter lezyon % 7 ihtimalle met, % 87 ihtimalle primer tümör ve % 6 ihtimalle non-neoplastik kitle olabilir. Başka çalışmalar yapmak primeri bulmada katkı sağlamaz (tavsiye edilen, seri CXR yapmaktır).
• Hikayesinde tedavi edilen bir kanser varsa bu olgularda bu soliter lezyonun met olma ihtimali % 93’dür.

MRI

Özellikle posterior fossada (beyin sapı da dahil) CT’de daha duyarlıdır. CT’de tek met olarak rapor edilen olguların % 20’sinde multipl met görülmüştür. Cerrahi planlamada önemlidir.

LOMBER PONKSİYON

Kitle varlığında yapılması uygun değildir fakat karsinomatöz menenjit olgularında faydalıdır.

METASTAZ ARAŞTIRMALARI

Beyinden doku örneği alınmadan önce yapılacaklar: Metastatik hastalıktan şüphelenildiğinde aşağıdakiler yapılmalıdır:

• CXR: Primer akciğer veya metastatik akciğer lezyonunu ekarte etmek için
• Göğüs tomografisi (Akciğer Grafisinden daha duyarlıdır), abdomen ve pelvis tomografisi (GI veya renal primeri veya karaciğer metlerini ortaya koymak için (Gerekirse ikinci seçenek IVP))
• Gaitada gizli kan
• Kemik sintigrafisi: Özellikle kemik ağrıları olan veya kemik met yatkınlığı olan tümörlerde gerekir (prostat, meme, böbrek, tiroit ve akciğer)
• Kadınlarda mamografi
• PET görüntüleme: Küçük maliniteleri gösterir

Beyindeki lezyonun patoloji sonucu varsa:

Akciğerden en sık olarak met yapan tümör tipidir (nöroendokrin boyama pozitiftir).

TEDAVİ

Optimal tedavi yapılsa bile beyin metli hastalarda hayatta kalış süresi hala 26-32 hafta arasındadır, bu nedenle tedavilerin çoğunluğunu palyatif tedaviler oluşturur.

Teşhisin kesinleştirilmesi

Dikkat edilmesi gerekli olan hikayesinde (geçmiş beş yıl içinde) kanser olan hastaların CT ve MRI’larında % 11 oranında beyin meti olmamasıdır. Ayrıca tanıda; glioblastoma, düşük gradeli astrositom, abse ve non-spesifik enflamatuar reaksiyon akılda tutulmalıdır. Bu nedenle cerrahi olarak biyopsi veya açık cerrahi ile hastaya patolojik tanı konulduktan sonra kemo ve radyoterapi uygulanması uygun olacaktır.

Tedavinin yönlendirilmesinde karar verme

Tablo 4’de tedavi alternatifleri görülmektedir. Renal hücreli kanser de ve melanomada interlökin-2 kullanılacak ise cerrahi düşünülmelidir, çünkü bu ilaç beyin ödemini artırır

Tablo 4’de tedavi alternatifleri

Kısaltmalar:
WBRT: Whole Brain Radiation Therapy,
SRC:  Stereotaktik radyocerrahi

• Anti konvülzanlar (ilgili yazı diğer makalede var)
• Kortikosteroid (ilgili yazı diğer makalede var)
• H2 reseptör blokerleri

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr. Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz.