SERBELLOPONTİN AÇI VE POSTERİOR FOSSA KRANİYAL SİNİRLERİNİN RETROSİGMOİD YAKLAŞIM İLE MİKROCERRAHİ ANATOMİSİ
(I.Bölüm Üst Nörovasküler Kompleks)

(I. BÖLÜM ÜST NÖROVASKÜLER KOMPLEKS)

Prof. Dr. Ersin Erdoğan

Serebellopontin açı petrozal serebellar yüzeyin pons ve orta serebellar pedinkül hizasında kıvrılmasıya oluşan serebellopontin fissür açısının superior ve inferior kolları arasına lokalize olmuş bir bölgedir. Serebellopontin fissür mediyale doğru süperior ve inferior kollar tarafından açılır ve bunlar lateral apeksde birleşir. 4. ila 11. sinir bu her iki kol arasında veya yakınında lokalize olmuştur ve burasıda serebellopontin açı olarak bilinir. Troklear ve trigeminal sinir bu fissürün süperior koluna yakın olarak yerleşmekte olup, glossofaringeal, vagus ve aksesory sinir inferior kolun yakınına lokalizedir. Abdusens siniri bu fissürün tabanına lokalize olmuş olup burası süperior ve inferior kolların anteriordaki sonlandığı yerlerin arasına çizilen hattın olduğu yerdir.
Bu yerleşimde üç nörovasküler kompleksi görmekteyiz.

ÜST NÖROVASKÜLER KOMPLEKS

Üst nörovaskiler komplekse yapılan en sık cerrahi trigeminal sinirin posterior köklerinin ekspojurudur. Posterior trigeminal kökler beyin sapına ponsun alt ve üst sınırının arasından girerler. Sıklıkla serebellumun bir bölümü posterior kökün pons ile birleşim yerini örter.  İntradural gidiş ile trigeminal sinir ponsun lateral bölümünden petroz apekse doğru oblik olarak yukarı doğru devam eder. Trigeminal sinir posterior fossadan çıkıp tentoryumun altından Meckel mağarasına girer ki burasıda temporal kemiğin petroz bölümünün üst yüzeyindeki trigeminal girintinin olduğu yerdir.

Trigeminal Kök Anatomi

V3 den gelen lifler kökün kaudulateral kısmına lokalize olmuşlardır, V1 ise rostromediale lokalize olup otrada lokalize olan V2 liflerine komşudur. Ganglionun posteriorunda her divizyon arasında anastomoz lifleri bulunmaktadır.

Pons ve petroz apeks arasındaki sensory rotların dikine yapılan kesisinde sinirin elips şeklinde olduğu görülür. Birçok sinirde en geniş dikine kesi sonucunda elde edilen elips yapısının belli bir açısı olduğu ve bu açının (uzunlamasına olan kaudorostral çizgiye olan açı) 40-50 derece olduğu fakat bazılarınlarda bu açının 10-80 derece arasında değişebileceği görülmüştür. Açı 80 derece olduğunda üçüncü divizyondaki lifler birinci divizyona göre nerdeyse lateralde yerleşim gösterirken 10 dercede birinci divizyona göre kaudale yerlşim göstermektedir. Bu değişim nedeiyle rizotomi yapılan olgularda sensory tutulumun farklı olmasını açıklar.
Sinir ile ponsun birleşim yerinde en fazla 15 kadar sinir rootletinin rostral yarısında ana duyu sinirinin yarısını oluşturduğu görülmektedir. Bu rootletler hem motor hemde aberran sensory rootletlerdir. Aberran rootletler genellikle sinirin dorsal kısmında olup ponsdan çıktıktan sonra  hemen roota katılırlar. Sekiz kadar aberran rootletler olabilir. Rostral den çıkanlar genellikle birinci divizyona girerken daha kaudalden çıkanlar iki ve üçüncü divizyonlara girerler. Kaudal 1/3 den orijin alan rootlere rastlanmamaktadır. Yapılan bir kadaverik çalışmada 50 trigeminal sinirde toplam 66 aberran rootler saptanmış olup bunlarda 49 tanesi ilk divizyona girerken, 10 tanesi ikinci ve 7 taneside üçüncü divizyona girmektedir. Bu konuda Dandy’nin bir yorumu var eğer aberran rootletler ayrı tutulup hastanın trigeminal siniri kesilirse hastanın V1 bölümündeki hislerde problem olmaz. Motor rootletlerde sinirin rostral kısmında çıkar. Motor root 4 ila 14 rootletten oluşmaktadır, herbiri ayrı olarak ponsdan çıkarlar. Aberran sensory rootletler motor rootletlere nazaran ana sinir köküne daha yakın olarak çıkarlar. Fakat bazende sensory rootletler sinir kçkünden uzakta girebilirler bu nedenle aberran sensory ve motor lifleri pons sinir bileşkesinde ayırtetmek zor olabilir.

Motor ve sensory lifler arasında ki  anastomozlarada sık rastlanır. Horsley trigeminal nöralji ameliyattan sonra tekrarlıyorsa bu nedenle motor rootletlerinde kesilmesinin gerektiğini öne sürmüştür. Posterior rizotomi yapıldıktan sonra hastada kazaen hastadaki duyunun korunmasının iki açıklaması mevcuttur: 1) aberran sensory rootletlarin korunmuş olması ve 2) motor rootletler etrafındaki aberran sensory rootletlerin korunmuş olması.

Üst Nörovasküler Kompleksin Vasküler Kompresyonunun Anatomisi

1934 yılında Dandy trigeminal sinire yapılan arteryel kompresyon ve distorsiyonun trigeminal nevraljiye neden olabileceğini ifade etmiştir. Superior serebellar arterin, ameliyat ettiği 215 trigeminal nevralji olgusunda  %30.7 oranında siniri etkileiğini ortaya koymuştur. Bu teori Peter Janettanın 1960’lı yıllarda mikroskop kullanarak yaptığı demonstratif ameliyatlara kadar kabul görmemiş ve rafa kaldırılmıştır.
Üst nörovasküler kompleks için yapılan mikrovasküler dekompresyon ameliyatlarında kulak arkası vertikal skalp insizyonu kullanılır ve insizyon üstte asteriona kadar uzatılır ki burası transvers ve sigmoid sinüsün birleşim yerine % 50 oranda denk gelmektedir. Kemik açılışında yapılcak olan küçük kraniotomi ile sigmoid ve transvers sinüsün birleşim yeri görülebilir. Serebellumun gevşemesi dura ve araknoidin açılarak beyin omurilik sıvısı boşaltılması ile olabilir. Küçük bir beyin kaşığı ile süperior petrozal sinüsün altına kadar retrakte edilip serebellumun süperolateral kenarı elev edilir. Geniş spatula kullanmak veya daha derine ekartör koymak vestibülokohlear sinire hasar verebilir bu nedenle bu ameliyatlarda ben sadece aspitratör kullanarak görerek retraksiyonu tercih ediyorum. Köprü petrozal ven genellikle trigeminal sinirin görülmesini engeller ve bu ven kuagüle edilip tentorium değilde serebellum tarafından kesilir. Bu retraksiyon esnasında kanama oluştuysa venöz ise petrozal venin yırtılmasından arterial ise anterior inferior serebellar arterin (AICA) subarkuat dalının yırtılmasından oluşmuştur. Bazen kalın araknoid nedeniyle trigeminal sinirden önce troklear sinir görüntüye gelir. En sık görülen bulgu ameliyat esnasında SCA in trigeminal sinire bası yapmasıdır. Normalde SCA trigeminal sinirin bayağı üzerinde beyin sapını sarar. Erişkinlerde SCA kaudale doğru hafif bir lup yapar bazen bu lup aşağıya doğru uzayabilir. Kaudal olarak aşağı inen lupun çok belirgin olduğu olgularda trigeminal sinire temas açıkça görülebilir. SCA in temas ettiği bölüm genellikle sinirin süperior veya süperomedialine lokalizedir ve bazı rootletlerin distorsiyone olmuş SCA lupu tarafında pons ve sinirin mediali arasındaki bölümde hasarlandığı görülmektedir. Retrosigmoid yaklaşım ile sinirin anteriorundaki arterial lup hemen görülemeyebilir. SCA in lupu genellikle sinirin ponsdan çıktığı bölüme kadar takip edilerek bulunabilir. Aksillanın mediyali mutlaka arteriel bası olmadığını söylemek için dikkatle araştırılmalıdır. SCA deki trigeminal sinire bası yaptığı en sık görülen bölüm ana SCA arterinin rostral ve kaudal trunklarına ayrıldığı bölümüdür. SCA nın dallandığı yerin basiller artere yakınlığına göre ana dal, kaudal dal veya hem kaudal hemde rostral dal trigeminal sinire bası yapabilir.

Daha az sıklıkla bası yapan bir diğer arterde AICA dır. Normalde AICA baziller arterden çıktıktan sonra ponsun etrafından dönek trigeminal sinirin altından fasiyal ve vestibülokohlear sinirle beraber hareket eder. Nadiren AICA yukarıdan çıkabilir veya yukarı lup yapıp trigeminal siniri kaudomedialden sıkıştırabilir ve dönüp fasiyal ve vestibülokohlear sinirlere doğru iner. Bazende serpentin baziller arter denilen arter laterale kıvrılarak trigeminal sinire medialden basabilir. Bu tip baziller arter genellikle elonge olup fuziform bir konfigürasyona sahiptir. Birden fazla arterde sinire bası yapabilir. Çok az vakada SCA sinirin rostralinde AICA ise kaudalinden birlikte bası yapabilir. Nadiren de posterioinferior serebellar arter de (PICA) trigeminal sinire ulaşarak bası yapabilir. Trigeminal sinir bazen çok geniş pontin dal tarafından basıya maruz kalabilir. Normalde bu pontin dallar ponsun etrafında döner ve trigeminal sinire ulaşmadan ponsa girerler. Geniş pontin arteri trigeminal sinirin medialine bası yaptıktan sonra yukarı veya aşağı giderek ponsa girer.

Venöz ilişkiler

Arteriyal basıdan daha az sıklılada olsa trigeminal sinire venöz bası ve distorsiyon görülebilir. Süperior petrozal ven ki bu ven süperior petrozal sinüse dökülür, trigeminal sinirin en sık venöz bası sebebidir.
Süperior petrozal ven en geniş ve en sık görülen posterior fossa venidir. Süperior petrozal ven trigeminal sinirden topladığı tek bir venden kaynak alabildiği gibi birçok venin döküldüğü bir geniş ven şeklinde de olabilir. Süperior petrozal vene en sık dökülen venler transvers pontin ve pontotrigeminal venler, serebellopontin fissür veni ve middle serebellar pedinkül veni ile lateral serebellar yüzey venleinin topladığı venlerdir. Transvers pontin ven ki trigeminal sinirin hemen yanından geçer ve süperior petrozal vene dökülen briç venine dökülür ve en sık olarak trigeminal nevraljiye sebep olan vendir. Sinirin medialinden gidebildiği gibi lateralinden de gidebilir.
Bu venlerin birleşimi superior petrozal sinüse girmeden önce tek bir gövde yapabilirler ve genelliklede trigeminal sinirin lateraline komşudur. Bazende medialine yerleşebilir ve bu trunkta trigeminal sinire bası yapabilir.

Retrosigmoid Yaklaşımın Suprameatal Ekstansiyonu

Temporal kemiğin posterior yüzünün bir bölümü internal akustik meanın üst dudağını oluşturur bu çıkınılı bölüm supra meatal tüberkül olarak isimlendirilir ve trigeminal sinirin lateraline ve trigeminal sinirin medialindeki prepontin sisterne ulaşmaya engel olabilir. Suprameatal tüberkülün turlanması trigeminal sinir etrafındaki üst nörovasküler komplekse ulaşmayı kolaylaştırır ve bu bölgede yerleşen ve middle fossanın posterioruna ve Meckel mağarasına yayılım gösteren tümörler içinde ilave supratentorial kraniotomi yapılmasını engeller. Tüberkül, internal akustik mea etrafındaki en belirgin kemik çıkıntısıdır ve aşağıda internal akustik meatus yukarıda petroz sırt lateralde ve medialde sırasıyla internal akustik meanın porusunun posteriorundan ve trigeminal girintinin (trigeminal notch; Meckel mağarasının girintisinin altındaki petroz sırtın girintisidir) medial kenarından çizilen vertikal çizgi arasındadır.
Suprameatal tüberkülü çevreleyen ve ona ulaşmayı sınırlayan nöral yapılar; posteriorda serebellum, altta fasiyal ve vestibülokohlear sinirler, üst medialde trigeminal sinir ve medialde abdusens siniri. Serebellopontin sisternler porus aracılığıyla Meckel mağarasına açılır. Trigeminal sinirin Meckel segmenti porusdan başlar ve trigeminal gangliyona kadar ulaşır, kavernöz sinüsün duvarı ile kavernöz segmentten ayılır. Meckel segmenti dar porusa komşu ve gasserian gangliyonun posterioruna kadar uzanan bölümüdür.

Dirilleme esnasında korunması gereken ve bizi sınırlayan intraosseoz yapılar; süperior semisirküler kanalın posterioru, posterior semisirküler kanalın üst kısmı ve iki kanalın ana başlantı yeri. Suprameatal tüberkül drillendikten sonra drileme Meckel mağarasının altından inferior petrozal sinüsün hemen hemen önündeki petroklival fissüre ve abdusens sinirin hemen lateralline doğru yapılır. Bu kemiğin çıkarılmasıyla Meckel mağarasının posterioruna doğru ortalama 10.3 mm daha ulaçmayı sağlar ve trigeminal sinirin kapalı ısmı açılarak posterior trigeminal rootun alt ve lateral yüzeyi etrafında 180 derece görüş sağlanmış olur ki bu ekilde middle fossanın posterior bölümüne ulaşılmış olunur.

Suprameatal tubekülün çıkarılmasıyla elde edilen boşluk yukarıda süperior petrozal sinüs tarafından sınırlandırılır. Süperior petrozal sinüs bölünebilir ve Mevkel mağarası ve lateraldeki tentorium açılabilir, fakat petroz karotidin horizontal bölümünün ötesine gidilemez.

Kaynak:
Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, September 2000 Supplement

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz