Orbitaya Transmaksiller Yaklaşım

Prof Dr Ersin Erdoğan

Orbitadaki lezyonlara değişik yaklaşımlar yapılabilir. Geleneksel olarak orbitaya kranial, medial, lateral ve transetmoidal yaklaşımlar yapılabilir. Burada tarif edilen transmaksiller yaklaşım hada az invaziv olup aynı zamandada dışardan görülen herhangi bir kesi olmadığı için kozmetiktir, bu yçntem sadece orbital tümörlerde değil aynı zamanda ciddi distiroid orbitopatilerde orbital dekompresyon amacıyla da kullanılabilir. Orbitanın mikroanatomisini anlamanın en önemli faydası intraorbital cerrahi esnasında önemli yapıların hasar verilmeden tanınmasını sağlamaktır. Orbita ile ilgili anatomik çalışmalar birçok yerde bulunabilir fakat orbitaya transmaksiller yaklaşım ile ilgili olarak detaylara ulaçmak mümkün değildir. Bu çalışmada biz orbitaya minimal invaziv olarak transmaksiller yaklaçım yolunun mikroanatomik özelliklerini izah ettik. Bu çalışma dikkatli bir orbitaya maksillar sinüs yolu ile yapılan ekstradural kafa tabanı yaklaşımı olup kraniotomi veya beyin retraksiyonuna ihtiyaç göstermemektedir.

Materyal ve Metod

 Bu çalişmada 12 kadavrada 24 transmaksiller yaklaşım yapıldı, 3 den 40’a kadar büyütme kullanıldı. Bütün cerrahi iişlemler esnasında operasyon mikroskobu kullanıldı.

Cerrahi Yaklaşım

Bu teknik anatomik olarak iki bölüme ayrılmaktadır: intramaksiller bölüm ve intraorbital bölüm. İnferior orbitanın değişik bölümlerini ortaya koymak için orbital bölüm üçe ayrılmıştır: medial, lateral ve sentral.

Antromaksiller Bölüm

 Standart Caldwell-Luc ekspojurunu elde etmek için hasta 30 derece belden fleksiyone getirilip baş at nalı head reste konulup 45 derece açı ile ekstansiyona getirilir. Bukkogingival sulkus insizyonu diş çizgisi üzerinde bir miktar mukoza bırakılarak yapılır. Fındık diseksiyon ile mukoperiostal diseksiyon yapılarak maksillanın anrumu ortaya konulur. Burada infraorbital sinir bulunu ve korunur. Standart Caldwell-Luc antrostomisikanin fossa ve anterior duvardan yapılır. Rongeur kullanılarak antrostomi hem laterale hemde nazale genişletilir.

Orbital Bölüm

İnfraorbital nörovasküler kompleksin içinde olduğu infraorbital oluk görülür; orbital taban bu yapılar korunarak drillenir. İnfraorbital sinir ve damara zarar verilmemelidir. Orbita tabanının osteotomisi lateralde maksillar sinirinn ekstrakranial kısmına medialde ise etmoid selüllerin sınırına kadardır. Her patolojide osteotomi bu kadar açılmamalıdır sadece patolojinin lokalizasyonuna göre lateral veya medial osteotomi yapılabilir. Daha sonra periorbita açılıp (genellikle osteotomi esnasında spontan olarak açılır) orbital yağ dokusu kadavralarda çıkarılır ve kas, sinir ve damarlar görünür hale gelir. Bu aşamadan sonra kadavralarda üç mikrocerrahi yol çalışıldı; lateral yol, inferior ve lateral rektus kasları arasından, medial yol, inferior ve medial rektus kasları arasından, sentral yol ise inferior rektus kasının disinsersiyonu veya retraksiyonu sonrasına medial ve lateral rektus kasları arasından yapılır. (daha detaylı resim ve açıklamalı yaklaşımlar yayınımızın orjinalinden bulunabilir Transmaxillary approach to the orbit: an anatomic study.Gönül E, Erdogan E, Düz B, Timurkaynak E. Neurosurgery. 2003 Oct;53(4):935-41; discussion 941-2.)

Tartışma

Bu anatomik çalışmada daha az invaziv olarak daha derindeki medial, lateral ve inferior orbital bölüme ekstra dural olarak transmaksiller yol tarif edilmiştir. Transmaksiller olarak orbitaya yaklaşım kısa yoldan ve kraniotomiye gerek duyulmadan yaklaşım yapılabilme olanağı sumuştur.
Transkranial ve lateral yaklaşımlar optik sinirin bütün bölümünü ortaya koymaya yeterli değildir. Bu tarif edilen cerrahi yaklaşım  ile orbital anatominin eksiklikleri olan inferior ve medial bölümünü aydınlığa kavuşturmuştur. Transkranial yaklaşımı genellikle intrakranial yayılım gösteren orbital tümörlerde veya tersi olan orbitaya yayılım gösteren intrakranial tümörlerde, orbital apeks veya optik kanala lokalize tümörlerde ve optik sinirin medialinde fakat çok derin olmayan tümörlerde tercih ederiz. Süperolateral yaklaşımla orbita içeriğinin süperior ve lateral bölümü ortaya konulur ve buradaki tümörler bu yolla mikrocerrahi yöntem ile çıkarılabilir. Lateral yaklaşım ile orbitin lateral derin kısımları ile optik sinirin laterl posterior ciliary arter ve cliary inirin ötesideki optik sinirin inferolataral kısmı ortaya konulur. Orbitanın inferior bölümüne hem transkranial hemde laterak olarak ulaşmak mümkün değildir burada yolumuzu tıkayan sadece optik sinir değil aynı zamanda intraorbital damarlarla beraber kranial sinir III, IV ve VI dır. Soda bahsedilen yapılar kas konisinin süperolateralinde yer almaktadır. Bu nedenle standart intradural veya ekstradural subfrontal, pterional yaklaşımlarla fonksiyonel devamlılıüı bozmadan bunu yapmak mümkün görülmemektedir. Tekrar söylüyorum optik sinir ki yukarı kıvrılır, kesinlikle tehlikededir. Buna ilaveten levatör kasın hasarlanması okülamatör sinirin hasaralanması sıklıkla bu teknik ile görülen komplikasyonlardandır. Alternatif olarak kullanılan transkonjiktival medial orbitotomi ile posteriora lokalize olan tümörlere ulaşmak imkansızdır. Transetmoidal yaklaşım sıklıkla travma sonrası yapılan dekompresyonlarda kullanılır ve açısı ve diseksiyon zorluğu nedeniyle orbita içi tümörlerde tercih edilmez. Transetmoidal yaklaşımda sinüsün obliterasyonu sonucu mukosel oluşumu ve enfeksiyon sık görülür aynı zamanda nazolakrimal tıkanmada nadir değildir. Transmaksiller yaklaşım özellikle inferior orbital bölümdeki lezyonlar için ve optik sinirin inferiorunun görülmesinin gerektiği olgularda veya Graves oftalmopatilerinde dekompresyon yapmak amacıyla rahalıkla kullanılabilir.
Caldwell-Luc operasyonlarından sonra komplikasyonlar oldukça minimal ve nadirdir. En sık rahatsız eden uzamış intraorbital anestezi veya parestezidir. Postoperatif rapor edilen diğer problemler, tekrarlayan sinüzit, diş komplikayonları,üst çenede ekimoz ödem olmasıdır.
Bu yolla cerrahi uyguladıüımız bir olgunun pre (şekil 1) ve post (şekil2) operatif koronal CT görüntüleri Hasta postoğeratif ikinci gün şifa ile taburcu edildi

Şekil 1:Preoperatif koronal CT Kırmızı halka içindeki tümör, sarı halka içindeki optik sinir.

Şekil 2: Erken postoperatif koronal CT Tümör çıktıktan sonra sarı yuvarlak içinde optik sinir görünmekte

Sonuç
Transmaksiller yaklaşım orbitaya tamamen ekstradural bir yaklaşım sunmaktadır. Bu teknik kozmetik olarak iyi sonuçlar vermekle beraber kraniotomi yapılmasına gerek duyulmadan orbitanın inferior, medial ve lateral bölümüne ulaşmayı güvenle sağlar. Biz transmaksiller yaklaşımı inferomedial, intrakonal ve inferolateral yerleşimli patolojilerin cerrahisi için önermekteyiz.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz