Beyin Abseleri - Serebral Abseler

Konu ile ilgili önemli maddeler

• Hematojen olarak, komşuluk yoluyla veya direk travma nedeniyle olabilir
• Risk faktörleri: pulmone abse vaya AV fistülleri, konjenital siyanotik kalp hastalığı, immün yetmezlik, kronik sinüzit/otit, diş müdahalaleri
• Semptomlar diğer beyindeki ye kaplayan lezyonlara benzer fakat daha hızlı ilerler.
• Periferal WBC normal yada hafif yüksekken, CRP genellikle yüksektir.
• Organizmalar: streptokoklar en sık rastlanılan patojendir, % 60 kadarı polimikrobiyaldir.
• Görüntüleme: CT  de ve MRI d ayuvarlak kontrast tutan lezyonlar şeklinde görülürler T2WI ® yüksek sinyalli fakat düşük sinyalli kapsülle çevrilmiş en dıştada kısman yüksek sinyalli beyin dokusu ile çevrilmiştir (ödem). Tümöre benzemeyen özelliği DWI larda difüzyon kısıtlanmasıdır.
• Tedavi: IV antibiyotik, bazı olgularda iğne ile drenaj ve eksiyon yapılabilir (özellikle fungal ve dirençli apselerde).

EPİDEMİYOLOJİ

ABD de yaklaşık olarak yılda 1500-2500 olguya rastlanılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksektir. Erkek:kadın oranı 1,5-3:1 dir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Pulmoner anomaliler(enfeksiyon, AV fistül..., aşağı bak), konjenital siyanotik kalp hastalıkları, bakteriel endokardit, penetran kafa travmaları, kronk sinüzit veya otitis media ve AIDS.

VEKTÖRLER

1980’den önce beyin abselerinin kaynağı olarak komşuluk yolu ile bulaşmaydı. Şimdi ise hematojen yayılım en sık rastlanılan vektördür. % 10 ila 60 olguda kaynak bulunamamaktadır.

HEMATOJEN YAYILIM

Bu şekilde yayılna abselerin % 10 ila 50’si multibldır. Olguların %25’inde odak tespit edilemez. En sık görülen odak göğüsdür:

• erişkinlerde: akciğer absesi (en sık), bronşektaziler ve ampiyem
• çocuklarda: konjenital siyanotik kalp hastalıüı (KSKH) (abseleinin % 4-7 sini yapar)özellikle Fallot tetralojisi. Artmış Htc ve Azalmış PCO2 bakterileri iççin hipoksik bir ortam yaratmış olurlar. Buna ilaveten sag sol şantının olması akciğerlerin filtre görevini yapmasına engel olur. Streptokokal oral flora sıktır. Dental prosedürleri takip ederi. Eşlik eden kuagülasyon problemleri tedaviyi zorlaştırır
• pulmone AV fistüller: hastaların  » %50 sinde Osler-Weber-Rendu sendromu (herediter hemorajik telanjiektazi) vardır, bu hastalrın % 5 inde beyin absesi gelişecektir
• bakteriyel endokardit: nadiren beyin absesi olasılığını artırır. Sıklıkla akut endokardit döneminde görülür
• diş abseleri
• GI enfeksiyonları pelvik enfeksiyonlar Vatson pleksusu yoluyla beyne yayılım gösterirler

Septik emboli olan hastalarda olabilecek olan beyin absesi daha önce geçirilmiş olaniskemik bölgelerde olmaya meyillidir.
KOMŞULUK YOLU İLE YAYILIM

• pürülan sinüzütten yayılım: lokal osteomyelit yada emisser venlarin flebiti yolu ile yayılır. Genellikle tektir. İnfantlarda nadirdir çünki sinüs havalanması başlamamıştır. Bu yol ile yayılım son zamanlarda bu tür enfeksiyonların etkili tedavi edilmesi nedeniyle nadirdir
• orta kulak ve mastoid sinüs enfeksiyonları ® temporal lob ve serebellar abse yapar. Aktif kronik otitis mediadan dolayı yetişkin hastada beyin absesi gelişme oranı (10000 de 1 dir) bu oran az görünmekle birlikte 30 yaşına kadar otitis media olma olasılığı 200 de 1 dir
• etmoidal ve frontal sinüzit ® frontal lob absesi
• sfenoid sinüzitis: en az sinüzit görilme lokasyonudur fakat venöz yayılımın kolaylığı nedeniyle yüksek oranda problem yaratırlar kavernöz sinüs ® temporal loba yaylırlar
• odontojenik ® frontal lob. Nadirdir. Vakaların çoğunda dört hafta içinde geçirilmiş diş müdahalesi vardır. Hemotojen yol ilede yayılabilir.

PENETRAN TRAVMA VEYA NÖROŞİRÜRJİKAL MÜDAHALE SONRASINDA
Beyin cerrahi müdahalesi sonrasında: hava sinüslerinin açıldığı durumlarda sıktır. Sivil aterşli silah yaralanmalarından sonra beyin absesi gelişmesi olasılığı oldukça nadirdir çünki proflaktik antibiyotik kullanılır, BOS fistülüolanlarda abse olma ihtimali daha yüksektir. Penetran travmalar sonrasında olan abselerde sadece basit drenaj yapmak uygun bir tedavi değildir, burada debridman, yabancı dokuların çıkarılması gibi müdahaleler de yapılmalıdır. ICP monitörizasyon ve halo uygulaması sonrasında da abse olguları bildirilmiştir.

PATOJENLER

• olguların % 25 inde kültür steril olarak rapor edilmektedir
• organizmanın primer odağından sonra değişim gösterebilir
• genelde: streptokok en sık rastlanılan organizmadır, % 33- 50’si anaeorobik yada mikroaerobiktir. Multibl organizma da bulunabilir, % 10 ila 30 oranındadır (% 60 a yaklaşabilir), sıklıkla anaerobları içerir (Bacteroides)
• frontoetmoidal sinüzit sonrası: strep. Milleri ve strep. Anginosus görülebilir
• otitis media mastoidit ve akciğer absesi sonrası: genellikle multibl organizma vardır anaerobik streptokoklar, bacteroides, enterobacteriaceae (proteus)
• posttravmatik: genellikle staf. aureus veya enterobacteriaceae
• odontojenik (dental) kaynak: actinomyces
• beyin cerrahi müdahalesi sonrası: staf. epidermitis ve aureus görülebilir
• immün yetmezliği olanlarda (transplantasyon sonrası veya AIDS): fungal enfeksiyonlar sıktır bunun haricinde görülenler:
• toksoplazma gondii
• nocardia asteroides
• candida albicans
• listeria monocytogenes
• mycobacterium
• aspergillus fumigatus, sıklıkla primer pulmoner enfeksiyon kaynağında vardır
•     infantlarda: gram negatifler daha sıktır çünkü IgM plasentadan geçemez

KLİNİK BULGULAR

Semptomlar: hiçbirisi abseye spesifik değildir ve birçoğu kitle ve çevre ödem etkisi ile oluşur. Çoğunlukla artmış kafa içi basıncına bağlıdır (Başağrısı, kusma/bulantı, letarji). Hastaların %30 ila 50’sinde hemiparezi ve nöbet görülür. 2 yaştan önce papil ödemi nadirdir. Semptomlar tümörlerden daha hızlı ilerlerler.
Yenidoğan: enfeksiyon ile baş edememesi ve sütürlerin açık olması nedeniyle kafa çevresinde büyüme görülür. Sıklıkla: epileptik nöbet, menenjit, irritabilite, artmış kafa çevresi büyümesi, büyümenün durması. Bazı otörler absesi olan infantların afebril olduğunu ifade ederler.

DEĞERLENDİRME

KAN TETKİKLERİ
Periferal WBC: normal veya hafif atrma şeklinde (%60-70) görülür.
Kan kültürü: abseden şüphelenildiğinde alınmalıdır fakat genellikle negatiftir.
ESR: normal olabilir ( özellikle KSKH olanlarda polisitemi nedeniyle düşük olma eğilimindedir)
C-reaktif protein (CRP): vücudun herhangi bir yerinde enfeksiyon varsa yükselir, enfeksiyon dışındaki enflamatuar sebeplerde ve beyin tümörlerinde de yükselir. Abse için duyarlılığı % 90 iken spesifitesi % 77 dir.
Lomber ponksiyon (LP)
Abselerde LP nin rolü şüpelidir. Hastaların % 90 ında LP normaldir ve karakteristik bir bulgusu da yoktur. Açılış basıncı genellikle yüksektir WBC ve protein yüksektir. Nadiren kültür pozitif çıkar (%6-22). Büyük lezyonlarda transtentorial herniasyon riski vardır. Bu nedenlerle abse düşünülen hastalarda LP yapılmamalıdır.
BEYİN GÖRÜNTÜLEME
CT: ring şeklinde kontrast tutulumu vardır duyarlılığı %100 dür.
MRI: kontrastlı T1WI®ince duvarlı ring şeklinde tutulum içinde düşük intensitede abse içeriği şeklinde görülür. Sıvı-sıvı seviyeleri görülebilir. Bazen gaz üreten organizmalar pnemosefaliye neden olabilir.
Difüzyon MRI: DWI® parlak, ADC ® koyu ( ADC kısıtlanması viskozitenin arttığını düşündürür).
MR-Spektroskopi: aminoasitler, asetat veya laktat abse için diyagnostiktir
Tc99m-HMPAO ile lökosit scan: hastanın kendi WBC leri işaretlenip tekrar hastaya verilir. Duyarlılığı ve doğruluğu % 100 dür (tetki öncesi hasta (48 saatten evvel) steroid alıyorsa bu oran düşer.

İLAVE TETKİKLER

Akciğer grafisi ve gerekirse CT’si akciğer kaynağını belli etmek için yapılır. Kardiyak eko hematojen yayılımı ortaya koymak için yapılır.

BEYİN ABSELERİNİN EVRELENDİRİLMESİ

Aşağıdaki tabloda serebral abselerin histolojik evrelendirilmesi yapılmaktadır. Matürasyon prosesini tamamlamak için 2 haftaya ihtiyaç vardır, steroidler bu süreyi uzatırlar.

CT evrelendirmesi

Geç serebritle (evre 2) erken kapsülün rutin kontrastlı kontrastsız CT görüntülemede benzerlikleri vardır. Bu iki evrenin ayrılmasının tedavi değeri vardır.

• Serebrit: daha hastalıklı görülmektedir.
• ring-kontrast tutulumu: genellikle geç serebrit döneminde görülür ve genellikle kalındır
• santral lümene kontrast girişi vardır ve 30-60 dakika sonra çekilen CT de kontrast maddenin kaybolmadığı görülmektedir.
• kapsül:
• kontrast öncesi CT de hafif hale vardır (ortadaki nekroz ve çevredeki ödemli beyin hipodens olduğu için görünür haldedir)
• ince ring şekilinde kontrast tutulumu ve geç çekimlerde kontrast maddenin kaybolması görülür.

Dip Not: ince ring tutulumu ve kontast maddenin egç çekimlerde de varlığı serebriti düşündürür. Özellikle serebrit döneminde steroidler kontrast tutuumunu azaltırlar
MRI evreledirmesi
Tabloda serebral abselerin MR bulguları yer almaktadır. Serebrit evresinde marjin hastalıklı olarak belirlenir

TEDAVİ

Beyin abselerinin tedavisinde tek bir metod yoktur. Tadevide genellikle cerrahi drenaj yada eksizyon ve sonrasında uzun süreli antibiyotik tedavisi yer almaktadır. (6-8 hafta IV ve sonrasonda 4-8 hafta oral antibiyotik).

CERRAHİMİ YOKSA SADECE TIBBİ TEDAVİMİ UYGULANMALI?

Beyin absesinden şüphelenilen hastada doku örneği her hastadan alınmalıdır, bu sayede tanı konulmuş olur birde uygun antibyogram yapılabilme fırsatı doğar.
TIBBİ TEDAVİ
Genelde hastalara cerrahi drenaj yada eksizyon uygulanır. Erken abseler için sadece tıbbi tedavi uygulanması tartışmalıdır. Bunun başarısız olmasındaki sebep absenin kanlanmasının kötü olması ve abse içineki asidik ortam olabilir (antibiyotikleirn aktive olmasını yüksek kontrastyonlarda kullanılmasına rağmen engeller).
Sadece tıbbi tedavi aşağıdaki durumlarda başarılı olabilir:

• tedavi serebrit döneminde başladıysa (tam kapsül oluşumundan önce)
• küçük lezyonlar çapı 0.8-2.5 cm (ort 1.7) olan abseler sadece antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Çapı 2-6 cm (ort 4.2) olanlarda başarısız olunur. Genellikle 3 cm sınır olarak kabul edilir bunun üzerinde cerrahi yapılmalıdır
• semptomların süresi < 2hafta serebrit döneminde olduğunu işaret edebilir
• hastanın ilk haftada hastanın iyileşme gösteriyor olması

Sadece tıbbi tedavinin düçünüldüğü durumlar:

• hastanın durumunun cerrahiyi kaldıramaması (normal pıhtılaşma verisi olan her hastada lokal anestezi ile drenaj veya stereotaksik biyopsi yapılabilir
• küçük multibl abse varsa
• beyin sapı gibi ulaşması zor biryerde ve küçükse
• Menenjit veya ependidimit varsa 

CERRAHİ TEDAVİ

Cerrahi tedavinin endikasyonları:

• lezyon tarafından fazla kitle etkisi oluyorsa (CT ve MRI da)
• tanı konulamıyorsa (izellikle erişkinlerde)
• ventriküle yakınsa: ventrikül içine açılırsa prognoz kötüdür
• belirgin kafaiçi basınç artışı varsa
• nörolojik durumu kötü ise
• travmatik abse ise ve yabancı cisim varsa
• fungal abse
• multiloküle abse
• haftada 1-2 kez CT kontrolü yapılamayacaksa

Tıbbi olarak tedavi edilen hastarda cerrahi tedavi yapılması: nörolojik olarak kötüleşiyorsa, ventriküle doğru büyüme gösteriyorsa, 2 hafta sonra büyümeye devam ediyorsa veya 4 hafta geçmesine rağmen küçülmüyorsa.

SPESİFİK TEDAVİ

• kan kültür alınması (nadiren faydalıdır)
• Antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı eğer biyopsi alınacaksa biyopsi beklenmeli
• LP yapılması engellenmeli
• antiepileptik kullanımı: epilepsi varsa kullanılmalı yoksa proflaktik olarak kullanımı opsiyoneldir
• steroid: tartışmalıdır, ödem için faydalıdır fakat tedaviyi engeller

ANTİBİYOTİKLER

• ilk antibiyotik tercihi (patojen bilinmediğinde eğer s. aureusan şüpheleniliyorsa) duyarlı antibiyotikler seçilebilir. Eğer travma veya beyin cerrahi müdahale hikayesi yoksa MRSA riski oldukça azdır.
• vankomisin:MRSA yada etkilidir. Yetişkin 1g IV 2x1. Pediatrik: 15 mg/kg 3x1 olarak

İLAVETEN

• üçüncü kuşak sefalosporin

İLAVETEN

• aşağıdakilerden biri;
• metronidazol. Erişkin: 30mg/kg/gün IV (iki yada dörde bölünmüş dozlar halinde 4 g/gün den fazla olmayacak şekilde. Pediatrik: 10 mg/kg/gün  3x1 IV

VEYA

• chloramphenicol. Yetişkin: 1 g IV (günde dörde bölünerek). Pediatrik: 15-25 mg/kg 4’e bölünerek

VEYA

• posttravmatik abselerde oral rifampin 9 mg/kg/gün tek doz olarak
• eğer kültür staf gösterirse nafsilini penisilin G (yüksek doz)ye çevir, yetişkin:50000/75000 U/kg IV dörde bölünerek
• eğer kültür strep gösterirse sadece yüksek doz penisilin G kullan
• eğer kültür MRSA olmayan staf gösterirse hastanın penisilin allerjisi yoksa nafsilini vankomisin ile değiştir. Yetişkin: 2g IV 4 saatte bire bölünerek. Pediatrik: 25 mg/kg 6 saatte bire göre bölünerek
• cryptococcus neoformans, aspergillus ve candida suşları için:
• Amphotericin B: 05-1 mg/kg/gün
• Veya lipozomal Amphotericin B: 3mg/kg/gün 15 mg a kadar artırılabilir
• AIDS hastalarında: toxoplasma gondii sık rastlanılan patojendir ve başlangıç tedavisi sulfadiazine + pyrimethamine sıklıkla kullanılır.

Antibiyotiklerin Kullanım süresi

IV antibiyotikler 6-8 hafta arasında kullanılır (genellikle 6 hafta) sonra CT de anrmallikler (nörovaskülarite kalır) görünse bile kesilir. CT iyileşmesi klink iyileşmenin gerisinde kalır. Tedavinin süresi kapsül cerrahi olarak  tam çıkarıldıysa kısaltılabilir. IV tedavinin ardından oral antibiyotikler kullanılmalıdır. 6 hafta sonra antibiyotikler kesildiğinde abselerin % 5 ila 20si tekrarlar.
STEROİDLER
Ödemi azaltırlar. Absenin fibröz enkapsülasyonunu engeller. Antibiyotiklerin abse iöine girişini engellerler. İmmünsüpresyon yapmasıda tedaviye ters etki yapar. Sadece aşırı ödemi olan ve bu nedenle klinik durumu kötüleşen hastalar için rezerve edilmelidir ve tedavi süresi kısa tutulmalıdır.
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ HUSUSLAR
Eper tedavi başarılıysa görüntülemende aşağıdakilerde azalma olur:

• ring kontrast tutulum derecesi,
• ödem
• kitle etkisi
• lezyonun ebadı: 1-4 hafta (ortalama 2.5 hafta) sürer lezyonların %95 inde bir aya kadar çözülmeler başlar

CERRAHİ TEDAVİ

Güncel opsiyonlar:

• iğne aspitasyonu: cerrahinin ana basamağıdır. Özellikle derin yerleşimli ve multibl lezyonlar için iyi çalışılmıştır
• cerrahi eksizyon: tekrarlamasını engeller. Antibiyotik tedavi süresini azaltır. Travmatik abselerde yabancı cisim nedeniyle ve fungal abselerde önerilir
• eksternal drenaj: tartışmalıdır, çok kullanılmaz
• antibiyotiğin direk olarak abseye uygulanması: etkinliği tartışılır fakat tekrarlayan aspergilloz olgularında kullanılabilir.

İĞNE ASPİRASYONU

Eğer gerekiyorsa lokal anestezi altında da uygulanabilir. Aynı seansta antibiyotik ve salin ile yıkanabilir.vakaların %70 inde tekrarlama yapılabilir. Stereotaksik uygulama derin beyin yerleşimli olgularda uygundur.
Yapılacak biyopsi yolu nasıl seçilmelidir:

• beyindeki yol kısa tutulmalıdır
• ventrikülleri nöral ve vasküler yapıları çaprazlamamalıdır
• yüzeydeki apseye ulaşana kadarki mesafedeki enfekte yapıları çaprazlamamalıdır
• birden çok olan abselerde hedef seçimi:
• >2.5cm den büyük lezyonların hepsi
• kesin abse tanıs varsa
• belirgin kitle etkisi yapan lezyonlar
• kitle etkisi yapan lezyonlar
• genişleyen lezyonlar

Kültürler

Alınan materyal aşağıdaki şekilde incelenmelidir:

• boyama
• gram boyama
• asit-fast boyama (AFB boyama) mycobakterium için kullanılır
• Modifiye asit-fast boyası (nocardia için)
• özel fungal boyama (methenamine gümüş, mucicarmine)
• kültür
• rutin kültür: aerob ve anaerob için
• fungal kültür: sedece fungal enfeksiyonu ortaya koymaya yaramaz aynı zamanda geç olarak ortaya çıkan bakteriel enfeksyon odağınıda ortaya koyar
• TB kültürü

EKSİZYON

Sadece kronik fazda kullanılır (geç kapsül evresi). İyi kapsüllü tümör gibi çıkarılır. Total eksizyonda bazı vakalarda antibiyotik verilmesi 3 güne kadar azaltılabilir. Abse ile beraber yabancı cisim olan olgularda sıklıkla önerilir. Fungal abselerde ve tedaviye dirençli olgularda önerilir.

SONUÇ

 CT öncesi çağda mortalite oranı % 40-60 arasında değişmekteydi. Antibiyotiklerin ve cerrahi yöntemlerin daha iyi olması ve CT ve MRI ile tanı ve takibin daha kolay yapılabilmesi nedeniyle bu oran % 10’lara kadar düşürüldü. Şimdiki sonuçlar tabloda yer almaktadır.
Tablo: sonuçlar

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz