Santral Sinir Sisteminin Parazitik Enfeksiyonları

Giriş :

SSS ni birçok parazitik enfeksiyon etkileyebilir. İmmün süpresyon (HIV de dahil) hastalığa olan duyarlığı artırır. SSS parazitik enfeksiyonları aşağıdaki gibidir beyin cerrahi bölümlerinin dikkatini çekmesi gerekenlere ð işareti konulmuştur

cysticercosisð: Neurocysticercosis olarak geçer aşağıda
toxoplasmosisð: konjenital TORCH enfeksiyonu olaak oluşur yada yetişkinlerde AIDS enfeksiyonu olarak görülür. Toxoplasma gondii olarak hücre içi protozoonu olarak bulunur ve immünüte düşünce ortaya çıkar. Histolojik özellikleri:2-3 nm tachyzoitlerin olduğu (kistler) nekrozlardır
Echincoccusð: aşağıda
amebiasisð: naegleria fowleri enfeksiyonudur
schistosomiasis
malaria
afrika trypanosomiasisi

Neurocysticercosis
Ana özellikleri:

tenia solium larvasının (domuz kurdu) intrakranial yerleşmesidir
nörolojik semptomlar: epileptik nöbet veya ilerleyici i ntrakranial hipertansiyon
enfeste olmş etin yenmesinden değil de parazit yumurtasının sindirilmesinden olur
karakteristik görüntüleme bulgusu: düşük dansiteli kist ve içinde eksentrik punktat yüksek dansite (scolex=kurt başı). Genellikle hidrosefali vardır
tıbbi tedavi:bütün hastalara steroid verilir. İntrakranial basınç artış bulguları yoksa antihelmintik ilaçlara başlanır (praziquantel veya albendazol)
teşhis için bazen biyopsi gerekebilir. Cerrahi: spinal intraventriküler veya subaraknoid kistlerde cerrahi gerekebilir veya steroide ragmen devam eden intrakranial hipertansiyon yapan dev kist varsa (>50 mm) yapılabilir.

Cysticercosis SSS’ni etkileyen en sık parazitik enfeksiyondur, geliri düşük ülkelerde en sık edilgen epilepsi nedenidiri hastalığın nedeni cysticercus cellulosoae’dir domuz kurdu tenia soliumun larva evresidir ve sinir dokusuna bielirgin yerleşir. Cysticercosisin endemik alanları Meksika, Doğu Avrupa, Asya, Orta ve Güney Amerika ve Afrikadır. Nöro-cysticercosisin görülme oranı bazı alanlarda % 4’e kadar yükselir. İnkübasyon süresi aylardan on yıllara kadar değişebilir.
T. SOLİUMUN YAŞAM SÜKLUSU
Yaşam siklusunun üç evresi vardır: larva, embrio (onkosfer) ve yetişkin kurt. T. Solium insanları iki şekilde enfekte ederler: ya yetişkin kur yada larrva ile.

Yetişkin kurt ile enfeksiyon (teniasis-bir parazitik enfeksiyon)

İnsan barsaklarının kurt ile enfeksiyonu (teniasis) hastalıklı domuz etinin iyi pişirilmeden yenmesi ile olur. Enkiste larva ince barsağa geçer ve orada 2 ay içinde yetişkin kurt haline gelir. Kurdun scolexi (başı) 4 emme ve 2 tutunma çengeli ile ince bağırsağa tutunur ve burdan beslenir. Erişkin kurdun konakladığı tek bilinen canlı insandır, bu da doğal yaşamı için önem arzeder. Proglottid denilen yumurta üretim bölümü yumurtayı üreterek dışkı ile dışarı verir.

Larva ile enfeksiyon

Larva ile enfeksiyonda insan ve hayvanlar ortak konak görevi görürler. Yumurta ile en sık enkesiyon yoları aşağıdaki gibidir:

yiyecek (genellikle sebzeler) veya .nan dışkısı ile kontamine olan içme suyu
feko-oral kontaminasyon
otoenfeksiyon barsakdaki gravid proglottidin ters yönde mideye geri girmesi ile (kanıtlanmamıştır)

Domuz veya insan düedonumunda larvanın duvar kabuğu eriyince ortaya çıkan embrio (onkosfer) barsak duvarından lenfatik sirkülasyona oradanda sistemik dolaşıma geçer ve aşağıdaki yapıya geçerler:

beyin: cysticercosis vakalarının % 60-92’sinde görülür. Larvanın alınması ile enfeksiyonun ortaya çıkması arasındaki süre 2-5 yıl arasında geçmektedir.
İskelet kasları
Göz: beyin gibi immünolojik olarak korunaklı bir organdır
Deri altı dokusu
Kalp

Ortak konağa embrio yerleştikten sonra embriolar kist duvarını oluşturur (yaklaşık 2 ay sürer (immatür kist) matür hale gelince 4 ayda larvaya dönüşür. Larval kist immün sistem tarafından genellikle elimine edilir. Birçok larva 5-7 yılda doüal olarak ölürler veya kistisidal tedavi verilerek enflamasyon oluşturulup kistin kollapsı ile (granüler noduler evre) ölürler, bunlar bazen kalsifiye olurlar (noduler kalsifikasyon evresi). Domuzlarda larva kas içinde bekler ve yendikten sonra kist döngüsü tekrar eder.
NÖROJİK ETKİLENMENİN TİPLERİ
Spinal kord ve periferik sinir etkilenmesi nadirdir.
Dev kist: tarif: kist capının >50 mm olması
İki tip kist beyinde gelişmeye meyillidir.

cysticercus cellulosae: düzgün yuvarlak yada oval ince duvarlı kisttir. Boyutu 3-20 mm arasında değişmektedir ve beyin parankimi ile dar subaraknoid alanlara yerlemeye meyillidir. Bu kist scolex (baş) denilen yapıyı içerir genellikle statiktir ve aktif döneminde hafif enflamasyon yapar.
Cysticercus racemous: daha geniştir (4-12 cm), aktif olarak büyür bazal subaraknoid mesafede üzüm benzeri gruplar yapar ve yoğun enflamasyona neden olur. Kistin içinde larva yoktur. Bu kist 2-5 yıl arasında dejener eolur kist duvarı kalınlaşır kist içeriği daha koyu beyaz jel kıvamını alır kist iyice küçülünce kalsiyum deoziti haline döner.

Kistin meyilli olduğu lokalizasyonlar dört gruba ayrılır:

meningial: nöral tutulumu olan hastaların % 27-56’sında görülür. Kistler yapışıktır yada serbest olarak aşağıdaki lokalizasyonlardadır:
dorsolateral subaraknoid bölge: genellikle C. cellulosea tip minimal semptomlara neden olmaktadır
bazal subaraknoid bölge: C. racemous tarafında oluşur araknoidit ve fibrozisin eşlik ettiği menenjit ve hypoglycorrhachia (BOS glikoz değerinin düşmesi) ile birlikte olur. F. Luschka ve Magendienin tıkanması ile hidrosefaliye neden olur. Kranial nöropatiler (görme ile ilgili problemler) vardır ve yüksek mortalite oranları vardır.
parenkimal: %30-63 oranında görülmektedir: fokal veya jeneralize epileptik nöbetler %50 oranında görülür (bazı serilerde %92)
Ventriküler: %12 ila 18 oranında görülür, koroid pleksus yolu ile ulaşır. Pedinküllü veya serbest dolaşan kistler şekline olur, arasıra olan tıkanmaya bağlı geçici hidrosefali ve intrakranial basınç artış sendromu ile karakterlidir (Brun sendromu). Komşu epandimde kontrast tutulumu vardır (epidermitis)
Mikst lezyonlar % 23.

KLİNİK
Belirtiler: epilepsi nöbeti, artmış kafaiçi artış sendrom bulguları, lezyonun yerine göre değişen fokal nörolojik defisitler ve mental durumda değişikler olması rastlanılan semptomlardır. ICP artışı ya hidrosefaliden yada büyüyen kistin basısına başlı olmaktadır. İnfestasyonun immünolojik reaksiyonu nedeniyle de bulgular ortaya çıkabilir (cysticercotic ensefalit). Kranial sinir paralizileri bazal araknoidit ile birlikte olabilir. Deri altında nodüller bazen hissedilebilir.

TEŞHİS

Teşhis genellikle görüntüleme ve destekleyici serolojik testlerle yapılır.
LABORATUAR DEĞERLENDİRME
Orta düzeyde eozinofili olabilir fakat güvenimez. BOS normal olabilir. Eozinofil hastaların %12-60’ında görülebilir ve parazitik enfeksiyonu şüphelendirir. Protein yükselebilir.
Gaita: %33 den az vakada T. Solium görülebilir.

Seroloji

Birçok merkez glikoprotein antijenine karşı (western blot) olan enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EIBT) %100 spesifik ve %98 sensitivedir, tek lezyonlarda %70 e kadar düşer. Serum ve BOS kullanılmaktadır. EIBT ELISA nın yerini almıştır daha düşük konsantrastyonda sonuç verebilir. Menenjiti olmayan olgularda yanlış negatiflikler yüksektir.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
Yumuşak doku x-ray grafileri ciltaltındaki kalsifiye nodülleri gösterdiğinden önemlidir ynı zamanda bacak ve omuz grafilerinde de görülebilir. Kafagrafileri %13-15 olguda kalsifikasyon gösterebilir. Bir veya birden fazla olabilir ve yuvarlak ve oval şekilli olabilir.

CT

CT ile ilgili olarak aşağıdaki bulgular görülür

ring şekilinde deüişik ebatlarda kistler vardır ki bunlar yaşayan cysticercilerdir. Larva hayatta kaldığı sürece etraftaki beyin dokusunda hafif enflamatuar (ödem) değişiklikler vardır. Karakteristik bulgular: küçük (<2.5 cm) düşük dansiteli ve içinde nokta tarzında hiperdens yapılar scolexi gösterir.
Düşük ring kontrast tutulumu yaşayan kist ile granüloma formasyonu arsındaki evrenin olduğunu gösterir. Enflamatuar reaksiyon sonucunda ödem ve basal araknoidit görülebilir.
İntraparenkimal noktasal kalsifikasyon (granülom) ve beraberinde kontrast tutmaması ölü parazitlerde görülür
Hidrosefali. İntraventriküler kistler kontrastsız CT’de ventriküldeki BOS ile isointens görülürler. Bu hastalarda kontrastlı CY veya ventrikülografi yada MRI yapılmalıdır.

MRI

Erken bulgular: kontrast tutmayan merkezi T1WI hiperintensite (scollex) ve inflamatuar cevap yokluğu. Lezyonlar intraparenkimal, intraventriküler ve subaraknoidal yerleşimli olabilir. Kist kollapsı zamanla olabilir.

TEDAVİ

Aşağidaki tedavilerin kombinasyonu uygulanır;

antihelmintik medikasyon: antiparazitik ve kistisidal rejimler
antiepileptikler: epilepsi nöbetlerini tedavi için kullanılır ve bazen ilaca dirnçli hale gelebilir
cerrahi:
uygun ise cerrahi rezeksiyon yapılabilir
vebtriküler BOS drenaj uygulamaları

Steroid

Kortikosteroidler her hastada kullanılabilir. Semptomlar geçici olarak toparlar, antihelmintik ilaçlar kullanılırken beraberinde kullanılabilir. Eğer uygunsa antijelmintikten 2-3 gün önce başalanabilir, deksametazon 8 mg 8 saatte bir başlabilir, 3. günde 4 mg 8 saate bire düşülür, 6. günde prednisone’a geçilir 0,4 mg/gün 8 saatte bir. Antihelmintik kesilince steroid kesilebilir. İntrakranial hipertansiyonu olan hastalarda semptomlar çözülünce (üç doz steroid verilince) antihelmintik tedavi başlanabilir. Herhangi bir cysticercocidal ilaç okular veya spinal kistler için kullanılınca kortikosteroid kullanılsabile kalıcı hasar yapabilir.

Antiepileptikler

Nöbetler genellikle tek antiepileptik ilaca cevap verir. Fakat bu hastalarda ömürboyu epilepsi riski vardır. Tekrarlayan epilepsi nöbetlerindeki en önemli sebepler: kalsifiye beyin lezyonları, multibl lezyonlar, multibl beyin kistleri.

Antihelmintik ilaçlar

Praziquantel bilinen bütün schistosoma türlerine karşı antihelmintik etki göstermektedir. Birçok tedavi rejimi yayınlanmıştır.

50 mg/kg/gün üç doza bölünerek (pediatriklerde de aynı doz) 15 gün verilir (steroidler serum konsantrasyonlarını %50 oranında azalttığı için 10mg/kg olarakta kullanılmasını önerenlerde vardır). Semptomlarda ve CT de görülen kist sayısında belirgin azalma sağlamaktadır.
10-100 mg/kg/gün 3-21 gün
yüksek doz tek gün rejimi: 25-30 mg/kg 2 saat 3 doz olarak
bağırsak enfestasyonu için:tek oral doz 5-10 mg/kg

Albendazole 15 mg/kg/gün 2-3 doza bölünerek yağlı bir yemek ile daha iyi emilmesi için verilmelidir, üç ay süre ile verilebilir. Görüntülemede üyüleşme varsa daha önce kesilebilir. Praziquantelden daha fazla parazitisidaldir ve daha az yan etki vardır.
Niclosamid bağırsaktaki yetiskin kurtları temizlemek için oral olarak verilir. Çiğnenebilir 2 adet 1g tablet bir saatte kullanılır.
İntraventriküler hastalık: etkili bir medikal tedavi olup olmadığı konusunda konsensus yoktur.

Cerrahi

Cerrahi bazen tanıyı koymak için kullanılır. Özellikle derin yereçimli olan olgularda stereotaksik yöntemler kullanılmıştır. Şant ameliyatları granülasyon nedeniyle tıkanmasına rağmen kullanılabilir.
Cerrahi spinal kistlerde ve tadaviye yanıt vermeyen ventriküler kistlerde uygulanabilir. Şant ve antielmintikler işe yaramasına rağmen endoskopik/stereotaksik ventriküler kist cerrahisi uygulanabilir. Cerrahi aynı zamanda dev kistlerde kullanılabilir.

Takip

CT veya MRI her 6 ayda bir kitleler kalsifiye olur veya kayboluncaya kadar yapılabilir.
Hastaların insanlarla ilişkisi
Hem cysticercosisli hastalar hemde yakın temasta olan yakınlarına tarame yapılmalıdır ve tek doz niclosamide veya praziquantel parazit kurdunu elimine edecektir.

Ekinokokkozis

Hidatik kisti veya hastalığı olarak bilinir. Köpek kurdunun enkiste larvası olan Echinococcus granulosa tarafından hastalık yapılır, endemik alanlar Uuguay, Avusturalya, yeni Zellandadır. Erişkin kurdun kesin konağı köpektir. Larva evresindeki ara konak koyun ve insandır. Ova denilen yumurta köpek dışkısından çıkıp bitkileri kontamine eder bu bitkiler koyunlar arafında yanik-lince koyunlara geçer. Embrionun duvarı sindirilince açılır ve parazit duedonum duvarından içeri girer ve kana girip birçok organa yayılır (karaciğer, akciğer, kalp, beyin ve kemik). Köpekler bu organları yiyince parazit bağırsak içine tekrar girer ve siklus tamamlanmış olur.
İnsanlar iki şekilde enfekte olurlar birincisi yumurta ile enfekte olan yiyeceklerin yenmesi ile ikincisi ise direk köpekler ile temas yolu ile. SSS etkilenmesi sadece %3 olguda olur. Beyaz cevherde sınırlanmış serebral kistler şeklinde olurlar. Primer kist genellikle tektir. Sekonder denilen, kardiak kistten embolizasyon yol ile yayılan veya manipülasyon sonrasında iyatrojenik olarak yayılan kistler genellikle multibldir. CT deki kist içeriğinin dansitesi BOS ile aynı özelliktedir. Kontrast tutulumu yoktur (enflamasyon varsa kenar kontrast tutulumu olabilir) ve küçük çevre ödemi olabilir. Kistlerin içinde hidatid kumu denilen germine parazitik partiküller vardır yaklaşık 400000 skoleks/ml içerir. Kistler yavaş bir şekilde büyürler (yılda 1 cm fakat çocuklarda daha hızlı büyür) ve genellikle çok büyük bir hale gelmeden kafa içi artış sendromu, nöbet ve fokal defisit oluşturmadan farkedilmezler. Hastalarda sıklıkla eozinofili ve hidatid hastalığı için serolojik test pozitifliği vardır.

Tedavi

Tedavi genellikle kistin intakt olarak çıkarılmasıdır. Cerrahide en önemli olan kisti patlatmamak için elden gelen yapılmalıdır çünkü kist patlarsa tekrarlamalar olabilir ve allerjik reaksiyon yapabilir. Bu nedenle beraberinde albendazol 400 mg 2x1 (pediatriklerde 15mg/kg/gün) 28 gün kullanılır ilaç alınırken yağlı besinlerle beraber alınmalıdır, tedavi gerekirse tekrarlanabilir.
Cerrahi olaak çıkarılırken Dowling tekniğinin kullanılması önerilir:

baş 30 derece fleksiyon yapılıp kist en tepe noktada olacak şekilde pozisyon verilmelidir
kraniotom için burr açılırken kistin delinmemesi için azami dikat edilmelidir.
Hiçbirşeyi kuagüle etmeyin eğer gerekiyorsa çok az akım kullanılır.
Oluşan kubbe ortada kalacak şekilde etraftan dolaşarak dura açılmalıdır.
Kistin yüzeyi nemli tutulmalıdır
İncelmiş korteks kibar şekilde açılmalıdır ve kistten irrigasyon ve pamuk ile ayrılmalıdır. Korkikal insiyon kist çapının en azından ¾ ü kadar olmalıdır.
Kist ve beyin arasına kavuçuk kateter yerleştirilmelidir, daha sonra serum ile kateter içinde yıkama yapılırken beyin kenarları el ile desteklenirken baş 45 derece inidirilmelidir
Daha fazla serum ile yıkanarak cıkan kistin yerini serum doldurmalıdır
Eğer bu müdahale esnasında kist rüptüre olursa aspiratör hemen yanaştırılmalı ve kist içeriği aspire edilmelidir. Kapsül çıkarıldıktan sonra beş dakika süre ile serum ile kavite yıkanmalıdır. Enstrümanlar ve eldivenler değiştirilmelidir. Bazılarının yaptığı %10’luk formallin ile ıslatılmış pamukları loja serip birkaç dakika bekleme işlemi tartışmalıdır.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.