Akromegalinin Tanısı ve Tedavisindeki Gelişmeler


AKROMEGALİNİN TANISI VE TEDAVİSİNDEKİ SON GELİŞMELER

Prof Dr Ersin Erdogan

Akromegali Büyüme hormonunun (GH) engelleneeyen aşırı sekresyonu ile ortaya çıkan klinik sendromdur. Gençlerde ve çocuklarda aşırı GH sekresyonu gigantizm ile sonuçlanır çünkü bu hastalarda epifizler kapanmamıştır. Genellikle hastaların tamamı hipofiz adenomu ile kendini gösterirken nadirende ektopik GH sekresyonu ile bu tablo oluşabilir. Kontrolsüz GH sekresyonu sonucunda oluşan hedef hormon insulin-like growth faktör (IGF)-1 üretilir ve fiziksel hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Hastalar genellikle orta yaştadır ve cinsiyet ayrımı yoktur. Son yapılan çalışmalarda hastalılğın prevalansının milyonda 125-295 olduğu gösterilmekte olup eski kaynaklarda bu oranın milyonda 60 olarak gösterilmekteydi. Otopsi serilerinde hipofiz hastalığı olduğu bilinmeyen 1000 de 2.2 oranında GH immünopozitif hipofiz adenomu gözlenmesi de asıl saynın ne kadar fazla olduğunu ve bunun biyolojik aktif olan tümörlerin buradan daha az olduğunu otaya koyması açısından önemlidir.
Yapılan prevalans çalışmalarına rağman  teşhis edilen akromegali hastasının az olması tanının konulmasında gecikmelerin olduğunu düşündürmektedir. Hastalığın başlaması ile tanının konulması arasındaki süre 6 ila 10 yıl arasındadır. Hastaların çoğunda tanı konuluncaya kadar bazı yan etkilerin oluştuğu söylemebilir bu komorbititeler; hipertansiyon, diyabet, obstruktif uyku apnesi, artritler ve kardiyovasküler hastalıklar olarak sayılabilir. Tedavi edilmeyen akromegali yaşam kalitesinin bozulmasına, kardiyovasküler ölümlerin artmasına neden olur genel olarak ölüm oranında 2-3 kat artışa neden olmaktadır. Aile hekimlerinin saklı klinik bulguların ortaya çıkarılmasındaki rolü önemlidir.

Akromegalili Hastaların Tanısı

Akromegalinin sinsi ilerleyişi nedeniyle hastalığın tanısı konulduğunda hastalık ilerlemiş olur.
Tablo. Akromegalinin Klinik Özellikleri


Lokal tümör etkisi
. Başağrısı
. Görme alanı defekti
. Kranial sinir paralizisi

Kardiyovasküler
. Hipertansiyon
. Sol ventriküler hipertrofi
. Asimetrik septal hipertrofi
. Kardiyomyopati
. Konjestif kalp yetmezliği

Kas ve iskelet sistemi
. Ekstremitelerde genişleme, el ve ayaktaki yumuşak dokuda kalınlaşma
. Prognatizm (çenenin çıkıntılı olması)
. Çene maloklüzyonu
. Artralji ve artritler
. Karpal Tünel sendromu
. Akroparestezi
. Proksimal Myopati
. Frontal Kemikte hipertrofi
. Diş aralıklarında genişleme 

Akciğer
. Uyku düzensizlikleri
. Uyku apnesi (sentral ve obstrüktif)
. Narkolepsi

Deri
. Hiperhidrozis  (aşırı terleme)
. Ciltte yağlanma
. Ciltte lekelenme polip olması

Endokrin/Metabolik
. Libido azalması, impotans
. infertilite
. Adet düzensizlikleri
. Memeden süt gelmesi (galaktore)
. Diyabetes mellitus
. Hipertrigliseridemi
. Hiperkalsiüri, 25-hidroksivitamin D3 seviyesinde atış

Gastrointestinal
. Kolon Polipleri

Visseromegali (organ büyümesi)
. Makroglossi (dil büyümesi)
. Thyromegali (adem elması büyümesi)
. Tükrük bezi genişlemesi
. Hepatomegali (karaciğer büyümesi)
. Splenomegali (dalak büyümesi)
. Prostat hipertrofisi

Yavaş bir şekilde hastanın görünüşünün değişmesi hasta ve yakınları tarafından sıklıkla fark edilmez. Hasta genellikle başka sebeplerden dolayı aile hekimine gider ve aile hekiminin bu tanıyı düşünmesi gerekir. Hastalardaki ana şikayet, yizde değişme, el ve ayaklarda büyüme, görme bozukluğu, baş ağrısı, hipogonodal semptomlar ve artrit olarak özetlenebilir. Yapılan bir çalışma buna yönelik yapılan sorgulamanın hastaların tanısında yardımcı olduğunu göstermektedir. 17000 kişi üzerinde yapılan bir soru araştırmasında iki basit soru aile hekimleri tarafından sorulmuş. Bu sorular (1) ‘son beş yıl içerisinde ayak numarasında artış oldumu?’ (2) ‘son beş yıl içinde dar gelmesi sonucunda evlilik veya diğer yüzüğünüzü değiştirmek zorunda kaldınız mı?’  178 hasta (%1) sorulardan en az birine pozitif yanıt vermiş ve bu hastaların beşinde akromegali tanısı konulmuş. Bu sayı en son yapılan milyonda 295 prevalans tahminini desteklemektedir. Son zamanlarda bilgisayar tabanlı yüzdeki değişiklikleri ortaya koyan programlar yazılmış fakat çok efektif olmamıştır.
Bazı klinik durumlar olduğunda klinisyenin şüphesi artmalıdır. Örneğin diyabet veya glikoz toleransı olanlarda akromegali tespit edilme olasılığı beş kat artmaktadır. Tabiyki diyabetik hastaların çoğu akromegali değildir fakat akromegalik özellik olan diyabetli hastalar bu yönden değerlendirilmelidir. Akromegali için diğer görülen sık hastalıklar da karpal tünel sendromu, obstrüktif uyku apnesi ve kolon polipleridir. Diş hekimleri de hastalarındaki diş ve çene problemlerinden dolayı tanı koyabilirler.
Klinik olarak tanı konulduğunda biyokimyasal testlerle tanı konfirme edilmelidir. En uygun test IGF-1 in serumdaki düzeyine bakılmasıdır. GH in tersine, ki bu hormon günlük pulsatil olarak salınır açlık, egzersiz, stres ve uykudan etkilenir, IGF-1 seviyesi hep aynıdır ve değişim göstermez ve akromegalide yüksektir. GH norml insanlarda 0.1 ve 0.2 ng/mL değerlerinde olup günde 6-10 kez pulsatil salınımlar esnasında 5-30 ng/mL ye kadar çıkar. Bu durumlarda normal insanların değerleri ile akromegali hastaların değerleri ile çakışır. Bu nedenle tanı için sadece GH bakılması yeterli değildir.
Tanı için ikili test önerilmektedir. Eğer hastada yaşına uygun olarak yüksek IGF-1 seviyesi ve klinik bulgu varsa tanı konulur. Diğer hastalarda 75 g oral glikoz tolerans testi (OGTT) yapılmalıdır. Glikoz supresyonundan sonra GH ın en alt seviyesi > 0.4 ng/mL ise tanı konfirme edilşmiş olur.


Akromegalili hasta için uygun tedavi alternatiflerini anlamak ve hasta bakımını ve sonuçlarını iyileştirmek için yapılacaklar

Akromegalide tedavinin amacı GH ve IGF-1 seviyesini düşürmek, oluşan veya oluşabiliecek hastalıkları engellemek ölüm oranını azaltmak, oluşan kitle etisinden hastayı kurtarıp oluşabilecek görme ve nörolojik komplikasyonları engellemektir. Buna ilaveten oluşabilecek olan hipopitüitarizmi tanıyıp hormon ilaveleri yapmak ve normal hipofiz fonksiyonlarını idame etmek bu nedenle oluşabilecek olan komplikasyonların engellenmesinde önemli rol oynamaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalar adrenal yetmezlik için hastalara mutlaka hidrokortizon desteşinin önemli olduğunu vurgulamaktadır.
Son zamanlarda yapılan tedaviler sayesinde bu hastaların oluşan komorbititeleri ve hastalıklarının çoğu tedavi edilebilmektedir.
Halen uygulanan 3 modalite tedavide kullanılmaktadır: cerrahi, tıbbi ve radyoterapi olarak adlandırılabilir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi tedavideki ilk seçenek olmalıdır. Mikroadenomlarda tecrübeli cerrahlar tarafında yapılan ameliyatlarda remisyon oranı %85 e kadar çıkmaktadır. Bir diğer cerrahi endikasyon ise makroadenomun kitle etkisi ile kiasma basısının otadan kaldırlması için yapılan dekopmresyon cerrahisidir. Makroadenomlarda remisyon oranı özellikle kavernöz sinüs invazyonu varsa daha düşüktür (%40). Cerrahi sonuçların iyi olup lmamasındaki en önemli nokta cerrahın tecrübesidir, yılda en azından 50 transphenoidal cerrahi yapan beyin cerrahları tarafından hastanın ameliyat edilmesi uygun olur.
Bugün uygulanan yöntem transnazal-transsphenoidal yol ile ameliyat olup hastaların % 90’ında hipofiz fonksiyonları postoperatif olarak normal kalmaktadır. Çok nadiren dev tümörlerin cerrahisinde açık kraniotomi ile cerrahi yapılır.


Tıbbi tedavi

Akromegalide üç değişik ilaç tedavisi kullanılmaktadır. Somatostatin analoğu (SSAs) somatotrop hücelerin proliferasyonunu ve GH salgılamasını tümör hücrelerindeki somatostatin reseptörlerine bağlanarak inhibe eder. Dopamin agonistleri primer olarak prolaktin sekrete eden adenomlarda kullanılmasına rağmen somatotrop hücrelerin büyümesi ve GH salgılanması üzerine negatif etkisi olduğu görülmüştür. GH reseptör antagonisti olan pegvisomant GH in reseptor seviyesinde fonksiyon görmesini engeller.


Radyoterapi

Radyoterapi halen tedavi algoritmalarının içinde olsabile, günümüzde tedavide üçüncü seşenek olarak elde tutulmaktadır. Tümörün hem cerrahi hemde tıbbi olarak konntrol edilemediği durumlarda etkinliği geçte başlasa tedavide kullanılır. Birçok endokrin uzmanı tedavinin etkinliğinin başlamasına kadar biyokimyasal etkinlik sağlamak için geçiş tedavisi olarak ilaca devam ederler. Radyoerapi iki şekilde uygulanır birincisi konvensiyonal fraksiyone radyoterapi, ikincisi ise steriotaksik radyocerrahidir. Konvensiyonel radyoterapide remisyon oranı % 10 ila 74 arasında 5 ila 15 yıl içinde kendini gösterir ve hipopitüitarzm oranı %8 ila 60 arasında değişmektedir. Radyocerrahide remisyon için bekleme süresi 1 ila 5 yıl arasında değişmekte olup. Hipopitüitarizm oranıda maksimum % 50 dir.
Hipopitüitarizm riskie ilaveten küçük fakat ciddi bir risk olan görme alan defekti, tümör oluşması veya seebrovasküler olayların olması da konvensiyonel radyoterapiden sonra beklenebilir.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

 

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz




İletişim

Beştepe Mahallesi Yaşam Caddesi
Neorama Plaza A Blok
No: 13/28
Söğütözü
Yenimahalle/Ankara, TURKEY
Email: drersinerdogan@yahoo.com

T:(312) 425 80 32
M:(530) 926 4141

Sosyal Medya