Kraniyal ateşli silah yaralanmaları (KASY) penetran kafa travmalarının en sık rastlanılan sebebidir; 45 yaş altında olan beyin yaralanmasından dolayı ölümlerin yaklaşık % 35’inin nedenidir. KASY en ölümcül yaralanma olup olguların 2/3’ü olay yerinde ölürler, totalde olguların % 90’ından fazlasında ölüme neden olmaktadır.

PRİMER YARALANMA

KASY’ye bağlı primer yaralanma birçok faktöre bağlıdır:

• Yumuşak doku yaralanması
• Direkt skalp ve/veya fasiyal yaralanmalar
• Yumuşak dokular ve bakteriler beyine girip abse oluşumuna neden olabilir
• Yakın ateş edilen silahlardan çıkan basınçlı gaz da yaralanmaya neden olur
• Parçalı kemik kırığı: Komşu damar ve beyin dokusunu yaralayarak ikinci bir mermi gibi hareket eder
• Mermi ile olan beyin yaralanması
• Mermi trasesindeki beyin dokusunun direk yaralanması
• Merminin dağılması
• Merminin kemiğe değip sekmesi
• Merminin güzergahından sapması: Merminin kendi eksenleri içinde değişik akslarda rotasyonu
• Çarpma etkisiyle merminin deformasyonu (mantarlaşması)
• Şok dalgasının oluşturduğu kavite ile dokunun yaralanması
• Coup ve countrecoup yaralanma (mermini güzergahından daha uzaklarda hasar yapabilir)

Balistiğin kompleks özelliklerinden dolayı (bazıları yukarıda izah edilmiştir) sıklıkla mermi yavaşladıkça daha fazla hasar vermektedir (kinetik enerjisini kaybederken)
 
Primer yaralanmanın büyüklüğü çarpma esnasındaki hız ile ilişkilidir:

• Çarpma hızı > 100/sn ise patlayıcı intrakraniyal yaralanmaya sebep olur, genellikle ölümcüldür (Not: Çarpma hızı merminin çıkış hızından daha yavaştır)
• Mermi dışı silahlar (el bombası parçaları) düşük hızlı olarak bilinirler
• Düşük hızlı mermiler (<250 m/sn): Tabancaların çoğu böyledir. Doku yaralanması laserasyon şeklindedir, mermi trasesi mermiden hafif daha geniştir
• Yüksek hızlı mermiler (»600-750 m/sn): Askeri silahlar veya av silahları bu silahlar şok dalgası oluşturur. Bu şok dalgası mermi kavitesinden oldukça kat ve kat büyüktür, bu şekilde çevre dokuya zarar verir. Bunun yanında kavite içinde oluşan düşük basınç etraftaki kabukların içeri girmesine neden olur.

SEKONDER YARALANMA

Kapalı kafa travmalarında oluşan beyin ödemi oluşur. ICP dakikalar içinde artar (yüksek ICP yüksek çarpma hızına bağlıdır). Başlangıçta kalp çıkış hacmi düşer, ICP­ ve MAP¯ ikisi beraber serebral perfüzyonun düşmesine neden olur. Diğer yan etkiler ise: DIC, yaralanan kan damarları sebebiyle intraserebral hematom olmasıdır.

GEÇ KOMPLİKASYONLAR

Geç komplikasyonlar aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

• Beyin absesi: Merminin hareketi ile, genellikle kontamine olan materyalden (mermi, kemik cilt) veya nazal sinüslerle olan ilişkinin olması sebep olarak sayılabilir
• Travmatik anevrizma
• Nöbet
• Fragmanın hareketlenmesi
• Merminin hareketlenmesi: Sıklıkla abse endikasyonudur, nadiren hematom kavitesinin sebebidir
• İntraventriküler fragmanın migrasyonu ile obstrüktif hidrosefaliyi yapar
• Kurşun toksisitesi

DEĞERLENDİRME

Muayenede görülen giriş ve çıkış delikleri tarif edilmelidir. Genellikle mermi girişi daha küçük olup çıkış daha büyük olur. Bunun sebebi merminin ilk çarpma ile mantarlaşmasıdır. Cerrahi veya otopside bakıldığında giriş deliğinde iç tabulanın, çıkış deliğinde ise dış tabulanın çıkıntı yapması söz konusudur.

DERECELENDİRME SİSTEMİ

Glasgow koma skoru skalası en sık olarak kullanılan değerlendirme yöntemidir

TEDAVİ

İLK STABİLİZASYON

GENEL ÖNLEMLER

• CPR gerektiğinde yapılmalıdır
• Birlikte olan yaralanmalar varsa (Göğüs kafesi yaralanması gibi) uygun bir şekilde tedavi edilmelidir
• Tahmini kan kaybına göre sıvı replasmanı yapılmalıdır (beyin ödemi nedeniyle fazla sıvı verilmemelidir)
• Omurga yaralanması tehlikesi açısından uyanık olunmalıdır
• Sıvı replasmanı yaparken ya da sonrasında MAP artırıcı vazopressörler verilmelidir

YARALANMANIN TEDAVİSİ

Zaman müsaade ettiğinde hemen nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Tecrübeli nöroşirürjiyenler tedavide bazı adımları atarlar. SSS fonksiyonları oldukça az ise ve hasta şokta değilse kraniyotomiden faydalanma şansı oldukça azdır. Destekleyici tedaviler bütün hastalara yapılmalıdır, bu sayede beyin ölümü olmuş olan hastaların transplantasyon için aday olmaları söz konusu olabilir.

Eğer hastaya cerrahi tedavi düşünülüyorsa ve hasta aniden kötüleşiyorsa hasta herniyasyona giriyor olabilir. Bu nedenle hastaya acil müdahale yapılmalıdır. Zaman müsaade ediyorsa aşağıdaki tedaviler uygulanmalıdır:

• İlk basamak
• Skalpdeki ve komşu yaradaki kanama durdurulmalıdır
• Giriş ve çıkış deliği ortaya konulacak şekilde kraniyum traş edilmelidir ve bu arada ameliyathane hazırlanmalıdır
• Radyografik değerlendirme
• AP ve lateral filmler çekilip giriş ve çıkış deliği ve içerdeki metalik veya kemik fragmanlar görülebilir (eğer zaman yoksa bu kısım atlanarak CT yapılabilir)
• Kontrastsız CT: Mermi trasesi ve içerdeki kemik ve metalik fragmanların yeri belirlenebilir.
• Anjiyografi bazen gerekir
• Tıbbi tedavi (kapalı kafa travmasında uygulanan tedavinin benzeridir)
• ICP yüksekmiş gibi düşünüp:
• Yatak başı 30-45 derece yükseltilmelidir (juguler venlerin kink yapması engellenmelidir)
• Mannitol (1gm/kg bolus) tansiyon müsaade ettiği sürece
• Endikasyonu varsa hiperventile edilmelidir paCO2=30-35 mm Hg
• Steroidler: Endikasyonu tartışmalıdır (10 mg IV bolus)
• Gastrik ülsere karşı proflaksi: Ulkuran 50 mg 4x1 IV, nazogastrik tüp
• Antiepileptik uygulaması: Tartışmalıdır, yükleme yapılacaksa fenitoin 18 mg/kg IV yavaş pediatriklerde 20 mg/kg IV yavaş, daha sonra erişkinlerde 3x100 mg devam edilebilir
• Antibiyotikler: 3. kuşak sefalosporin 3x1 gr, anaeroblar için biteral amp 2x500 mg IV proflaktik olarak verilebilir
• Tetanoz serumu verilebilir

ASY’DE ANJİOGRAFİ

Nadiren acilen yapılır, yapıldığında 2-3 gün sonra yapılır.

Endikasyonları:

• Beklenmeyen ani kanama olması
• Mermi trasesinin önemli damarları çaprazladığı durumlarda
• Geniş intraparenkimal kanama varsa

CERRAHİ TEDAVİ

Cerrahi endikasyonları tartışmalıdır. Minimal nörolojik fonksiyonu olan hastalarda (şokta değil ve IR/İIR yok ve dekortke ya da deserebre postürde ise) operasyon düşünülmeyebilir, çünkü burada iyileşme olasılığı genellikle sıfırdır. Bunun haricindeki bütün hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Cerrahinin amacı

• Devitalize dokunun debridmanı: Sivil ASY’lerde daha az doku hasarlanır fakat postoperatif dönemde ödem çok olur ve ikinci ameliyatta daha fazla debridman yapılır. Bu nedenle elegan olmayan beyin dokuları çıkarılması (temporal tip)
• Hematomun çıkarılması: Subdural ya da intraparenkimal.
• Ulaşılabilir kemik fragmanların çıkarılması (sivil ASY’lerde kemik ve metal fragmanların enfeksiyon riski yüksek değildir ve derinde olan fragmanlar yerinde bırakılmalıdır)
• Mermi fragmanları yakında ise adli açıdan delil olduğundan çıkarılmalıdır (sivil ASY’lerde kemik ve metal fragmanların enfeksiyon riski yüksek değildir ve derinde olan fragmanlar yerinde bırakılmalıdır)
• Hemostaz yapılmalıdır
• Su geçirmez şekilde dura kapatılmalıdır (genellikle duraplasti yapılmalıdır)
• Merminin geçtiği hava sinüsleri ile beyin arasındaki ilişki kesilmelidir
• Adli amaçla mermi giriş ve çıkış yeri belirlenmelidir

Cerrahi teknik

Cerrahi teknikte uygulanılan bazı püf noktalar vardır:

• Eğer mümkünse giriş ve çıkış deliği iyi lokalize edilecek şekilde hastanın başı çivili başlıkla tespit edilmeli ve direyp ile kapatılmalıdır
• Hem giriş hem de çıkış deliğindeki beyin dokusu debride edilmelidir
• Kırılmış olan kemikler kraniyektomi ile çıkarılmalıdır (bazı sivil yaralanmalarında kraniyotomi kullanılabilir)
• Trasede olan hava sinüsleri mukozalarından ayrılmalı ve beyin dokusu ile ilişkili olan kısmı kas ve fasia ile doldurulmalıdır, bu sayede beyin dokusundan ayrılmış olurlar
• Dura giriş yeri ortada olacak şekilde yıldız şeklinde açılmalıdır
• Lezyonlu beyin dokusu bipolar ve aspiratör kullanılarak çıkarılmalıdır, koni şeklinde genişletilerek normal dokuya kadar çıkarılmalıdır. Mermi trasesi içinde kalınmalı ve derin dokulara zarar verilmemesi için azami dikkat sarf edilmeli ve mikroskop kullanılmalıdır
• İntraventriküler fragmanlar risk taşırlar, endoskop ile bakılabilir ve müdahale edilebilir
• Dura kapatılması su geçirmez şekilde olmalıdır: Perikranium, temporal fasia ya da fasia lata kullanılabilir, yapay duralardan kaçınılmalıdır.
• Enfeksiyon riskini azaltmak için özellikle hava sinüsleri ile ilişkili yaralanmalarda 6 ay kraniyoplasti için beklenilebilir. Böyle bir durum söz konusu değilse mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır
• Postoperatif BOS fistülü 2 haftadan fazla sürerse tekrar tamir edilmelidir

ICP MONİTÖRİZASYONU

Cerrahi dekompresyon sonrasında ICP genellikle yükselir ve monitorizasyon gerekir.

SONUÇ

Prognostik faktörler

• En önemli prognostik faktör şuur seviyesidir: Komada olan ve ağrılı uyarana uygunsuz veya hiç yanıt vermeyen hastaların % 94’ü kaybedilir ve yaşayanların da yarısı ciddi derecede bakıma muhtaçtır
• Merminin trasesi. Aşağıdakiler varsa kötü prognoza sahiptir:
• Orta hattı çaprazlayanlar
• Beynin anatomik olarak merkezine isabet eden yaralanma
• Ventriküle giren ya da çaprazlayan mermiler
• CT’de hematom görülmesi kötü prognoz belirtisidir
• İntihar girişimleri daha ölümcül olmaya meyillidir

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr. Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz