Gerekçe
Tarlov kistleri (TK'ler) Şekil veya perinöral kistler, dorsal kök ganglionunda sinir köklerinin genişlemesidir. Otopsilerde görülen sakrumdaki kistik yapılar ilk kez 1902'de tanımlandı.
1938'de Tarlov bu kistlerle karşılaştığında, başlangıçta bunların klinik olarak ilgisiz olduğunu varsaydı. Ancak daha sonra kistlerin radiküler semptomların kaynağı olabileceğini anladı ve bunu 1948'den itibaren bildirdi. O zamandan bu yana, TK'lerin nadir bir ağrı kaynağı mı olduğu yoksa sıklıkla semptomlara mı yol açtığı konusunda tartışmalar devam etti.
1956 yılında Strully bel ağrısının nedenleri arasında sakral kistlerin “en az şüphelenilen, en sık gözden kaçırılan ve nadiren tedavi edilen” olduğunu belirtmiştir. TK'lerin hastaların ağrısındaki rolüne ilişkin sınırlı bilgi ve sarsılmaz yanlış anlamalar devam ettiğinden, son 80 yılda pek bir şey değişmedi. Klinik antite olan "semptomatik TK'ler (STK'ler)", sıklıkla gözden kaçırılan, hafife alınan bir durum olmaya devam etmektedir .
Şekil: Kendi hastalarımızdan bir örnek, küçük ve büyük tarlov kistlerinin berber olduğu olgu
Hedefler
Bu derlemenin ilk amacı STK'lerin patogenezini ve patofizyolojisini belirlemek ve sakral TK'lerin neden olduğu çeşitli semptomları listelemekti. Bu amaçla literatür taraması yapılmıştır.
İkinci amaç, bu varsayımı destekleyen kanıta dayalı argümanlar bulunmadığından, TK'lerin ilgisiz bulgular olduğu yönündeki ısrarcı düşünceye meydan okumaktır.
Yöntem
STK'lere ilişkin yayınların araştırılması Web of Science, PubMed ve Google Akademik kullanılarak gerçekleştirildi. Seçilen çalışmalar 1938'den (Isadore Tarlov'un bu kistleri tanımladığı yıl) başlayarak elde edildi ve STK'lerle ilgili uluslararası hakemli yayınları (İngilizce ve Hollandaca yayınlanmış), vaka raporlarını, incelemeleri ve kitap bölümlerini içeriyordu. Kullanılan MESH terimleri Tarlov kistleri, perinöral kistler ve sakral kistlerdir. İlgili ek çalışmalar ve raporlar bulmak için inceleme makalelerinde listelenen referanslar araştırıldı. TK'lerle ilgili mevcut yayınların çoğu vaka raporları, vaka serileri veya uzman görüşleridir. Şu anda iyi tasarlanmış araştırma çalışmalarından elde edilen hiçbir veri bulunmamaktadır. Ayrıca hastalar ve hastalık özellikleri genellikle eksik olarak rapor edilmektedir.
Sakral TK'lerin vaka raporlarında açıklanan tüm semptomlar listelendi. Daha sonra STK'lerin patofizyolojisi ve STK'lerin gözden kaçırılma nedenleri mevcut literatüre dayanarak anlatıldı.
Sonuçlar
Toplamda 224 yayın tespit edildi. Yayınların çoğunluğu sakral meningeal kistlerle ilgiliydi; ancak 14 makale servikal TK'leri ve 21 makale torasik TK'leri tanımladı. Kırk dokuz makale açıklandı
cerrahi teknikler ve yedi makale fibrin yapıştırıcı enjeksiyonlarını STK'lerin tedavisi olarak tanımladı. Dört vaka çocuklarla ilgiliydi; ancak bunlar dahil edilmedi. Hastaların özellikleri ve semptomları Tablo 1'de listelenmiştir.
Tablo 1: Vaka raporlarında anlatılan hastaların özellikleri ve semptomları
| N | % |
Ortalama Yaş | 48.2 | |
Ortalama Şikayet Süresi (yıl) | 4.2 | |
Vaka Sayısı | 656 | |
Kadın | 423 | 75 |
Erkek | 142 | 25 |
Bacak Ağrısı | 196 | 35 |
Bel Ağrısı | 174 | 31 |
İdrar Kaçırma | 76 | 13 |
Genital Bölge Ağrısı | 68 | 12 |
Sakral Ağrı | 65 | 12 |
Duyusal Anormallikler (altta) | 62 | 11 |
Bacak/Ayak Güsüzlüğü | 62 | 11 |
Koksiks Ağrısı | 54 | 10 |
Daha önce fiziksel travma olması | 54 | 10 |
Kaba Etinde Ağrı | 49 | 9 |
Mesane Disfonksiyonu | 47 | 9 |
Yürüme ile Şikayet Artması | 47 | 8 |
Barsak Disfonksiyonu | 40 | 7 |
Ayakta Durma ile Şikayet Artması | 38 | 7 |
Perineal Ağrı | 37 | 7 |
Valsalva ile Şikayet Artması | 32 | 6 |
Bacak Uyuşukluğu | 25 | 5 |
Gaita Tutamama | 23 | 4 |
Oturma ile Şikayet Artması | 20 | 4 |
Ayak Uyuşukluğu | 14 | 3 |
Kasık Ağrısı | 13 | 2 |
Persite Genital Aurasal Sendrom | 13 | 2 |
Perinede Hissizlik | 12 | 2 |
Bacakta Kas Krampları | 12 | 2 |
Ağır Kaldırmada Şikayet Artışı | 12 | 2 |
Başağrısı | 11 | 2 |
Ayak Ağrısı | 10 | 2 |
Pelvik Ağrı | 9 | 2 |
Lateral Kalça Ağrısı | 8 | 1 |
Perianal His Kaybı | 8 | 1 |
Anormal Refleks | 8 | 2 |
Karın Ağrısı | 7 | 1 |
Anal Ağrı | 6 | 1 |
Yürümede Zorluk | 5 | 1 |
Kauda Ekuna Sendromu | 3 | 1 |
Parmakların İstemsiz Hareketi | 1 | |
İdrar Yolları Enfeksiyonu | 1 | |
İmpotans | 1 | |
Penil Ağrı | 1 | |
Tartışma
TK'lerin patogenezi
Spinal meningeal kistler, spinal meningeal kesenin, sinir kökü kılıfının veya araknoidin divertikülüdür. TK'leri meningeal kistlerin en sık görülen tipidir ve sinir kökü liflerini içeren ekstradural tip meningeal kistlerdir.
TK'leri, spinal kanalda patolojik olarak artan hidrostatik ve pulsatil basınçtan kaynaklanır ve beyin omurilik sıvısını (BOS) dural keseyi terk eden sinir kökü tabakalarını zorlar . Birçok yazar radiküler ağrının idiyopatik intrakranyal hipertansiyonun genellikle yeterince tanınmayan bir semptomu olduğunu gözlemlemiştir. İlginç olan, bu vakalarda sinir kökü kılıflarındaki dilatasyonların ameliyat sırasında veya fMRI/BT görüntülemede görülebilmesi ve radiküler ağrının BOS tahliyesinin hemen ardından çözülmesidir.
Bu nedenle hidrostatik ve pulsatil BOS basınçları altında bazı sinir kökü kılıfları önemli ölçüde genişleyebilir. Bu mekanizma, artan kan basıncı altında vasküler anevrizma oluşumuna benzer. Yüksek tansiyon aynı zamanda damarların iç duvarlarına da giderek zarar verirken, artan beyin omurilik basıncı aksonlara zarar verir.
Çoğu TK hastasının, intrakranyal hipertansiyonun ayırt edici özelliği olan papilödemin olmadığı ileri sürülebilir. Ancak intrakraniyal hipertansiyon tanısı için artık papilödeme gerek yoktur. Ek olarak intrakraniyal hipertansiyonu tanımlamak için keyfi olarak belirlenen 20 cm H2O sınırı muhtemelen çok yüksektir. Aksine, normal ve artmış ICP arasında bir süreklilik olabilir.
Spinal meningeal kistlerin, subaraknoid boşluktaki uyum eksikliği ve patolojik BOS dinamiği sistemi içinde BOS hacmindeki artışları telafi edememe nedeniyle gelişebileceği öne sürülmüştür.
Artmış kafa içi basıncı ile meningeal kistler arasında bir ilişki olduğu birçok vakada tanımlanmıştır. Bu hastaların hepsi idiyopatik intrakranyal hipertansiyon kriterlerini karşılamadı veya papilödem göstermedi. Eksternal lomber BOS drenajı veya asetazolamid uygulamasıyla hidrostatik basıncın (HB) düşürülmesinin sakral TK semptomlarını hafiflettiği ve bazı durumlarda kistlerin boyutunu azaltabileceği açıkça tespit edilmiştir.
Sırtüstü pozisyondan ayakta durmaya veya dik oturmaya geçiş, spinal dural kesedeki CSF hacminde artışla birlikte BOS'un kaudale kaymasına neden olur. Uzunluğundaki hidrostatik basınç sütunu nedeniyle spinal kanal içinde kaudo-rostral basınç gradyanı mevcuttur. İnsan dik pozisyonundaki bu basınç değişiminin sonucu, 100 otopsiden elde edilen sinir kökleri incelendiğinde ortaya konuldu. Dokuz hastada TK tespit edildi. Kistler çok sayıda ve çoğunlukla simetrikti. En büyük kistler sakral sinir köklerinde, daha küçük kistler ise sırt ve servikal köklerde bulundu. Bazı TK'leri yalnızca mikroskobik preparasyonlarda gözlenebildi. Artan Hidrostatik Basıncın nedeni bilinmemektedir. Genetik bir faktörün rol oynadığına dair göstergeler var. STK'lerle başvuran hastaların çoğu kadındır ve ailesel vakalar rapor edilmiştir. TK'ler, hipermobilite tipi Ehlers-Danlos sendromu (EDS) ve Marfan sendromu gibi genetik yumuşak doku bozuklukları olan hastalarda daha sık bulunur. Yumuşak dokuların zayıflığı nedeniyle, bu hastalardaki sinir kökü kılıfları dilatasyona daha duyarlıdır ve EDS'li hastalarda sıklıkla kafa içi basınç artışı görülür. TK'lerin dorsal kök gangliyonu yakınındaki konumu, sinir kökleriyle karşılaştırıldığında dorsal kök ganglionunun kan-sinir arayüzünün artan geçirgenliğine bağlı olabilir.
Sonuç olarak, sinir kökü kılıfı içinde HB arttığında, BOS endonöryum ve perinöryum arasından sızmaya başlayabilir. Endonöryum aksonları saran endotelyal bir astardır, perinöryum ise sinir fasiküllerini saran bağ dokusudur. TK'lerin başlangıçta her zaman omurilik kanalının subaraknoid boşluğu (kist boynu) ile bir bağlantısı vardır. Dorsal kökün sinir lifleri boyunca ilerler ve kist gövdesi üzerine yayılır veya kaviteyi geçer. Dolayısıyla bu bağlantı nedeniyle TK'lerin içindeki basınç, omurilik kanalının içindeki basınca eşit olmalıdır. Ancak çalışmalar, bu komunike olan TK'lerin önemli semptomlara neden olduğu vakaları tanımlamıştır. Bu fenomen yalnızca sinir kökü kılıflarındaki artan HB'nin kist gövdesindeki dorsal kökün aksonlarına baskı yapmasıyla açıklanabilir. Daha büyük kistler BOS basıncı için tampon sistemi görevi görebilir. TK'ler, başlangıçta HB'nin daha da artmasını engelleyebilecek ek genişleyen BOS kaplarıır. Sonuç olarak, daha büyük TK'leri olan hastalar genellikle yaşamlarının ilerleyen dönemlerinde (dördüncü veya beşinci on yılda) semptomatik hale gelirler. Bazı durumlarda TK gelişimi sırasında dorsal sinir köklerini çevreleyen spinal araknoid granülasyonların çoğalmasına bağlı olarak TK boynunda daralma meydana gelebilir. Bu proliferasyon, BOS basıncındaki artışa bir reaksiyondur. Dar bir boyun, BOS'un kiste girmesine izin veren ancak çıkışı önemli ölçüde sınırlayan tek yönlü bir valf sistemi oluşturabilir. Bu koşullar altında, kist içindeki basınç, omurilik kanalının içindeki basınçtan daha yüksek bir seviyeye yükselir ve aksonlar,komunike TK'lerden daha fazla sıkıştırılır. Bu nedenle kapaklı kistler genellikle kapaksız (bağlantılı) kistlerden daha büyüktür.
Tablo 2, valfli ve valfsiz TK'lerin özelliklerine genel bir bakış göstermektedir.
Tablo 2:TK Karakteristik özellikleri
Tarlov Kist | Valvli (Non-Komunike) | Valvsiz (Komunike) |
Ebat | Daha büyüktür (>10mm) | Genellikle küçüktür |
Semptomların Başlaması | Uzun bir ağrısı dönem vardır | Erken yaşlarda başlar |
Semptom Başlama Yaşı | ± 5. Dekad | ± 2.-3. Dekad |
Değerlendirme | Hızlı progresyon | Yavaş Progresyon |
Duyusal Semptomlar | Sıkdır | Sıkdır |
Motor Semptomlar | Sıkdır | Bazen |
Kauda Ekuna Sendromu | Akut gelişir | Kronikdir |
Görülme Sıklığı | Nadir | Sık |
Literatürde Kabul Edilme | Sık | Nadir |
Klinik Teşhis | Kolaydır | Sıklıkla Atlanır |
Cerrahi Tedavi | Şiddetli ağrı ve Motot disfonkiyon olan olgularda önerilir | Muhtemelen etkisiz |
Semptomların başlangıcı
Dorsal kök ganglionu duyusal aksonları ve nöronları içerir. Bu nedenle bu duyusal yapıların tahrişi başlangıçta ağrı ve paresteziye neden olur. Bir kapak sistemi geliştiren TK'ler genellikle daha kısa bir süre (haftalar veya aylar) boyunca şiddetli ağrı üretir. Ek olarak, büyüyen bu kistler ventral köklerdeki motor aksonları sıkıştırarak ayak düşmesi (L5), plantar fleksiyon zayıflığı (S1) ve sfinkter fonksiyon bozukluğu (S3-S4) gibi motor fonksiyon bozukluklarına neden olabilir. Büyük TK'ler ayrıca yakındaki diğer sinir köklerini kademeli olarak sıkıştırabilir ve/veya kemik nöronal foramenleri aşındırabilir.
Motor disfonksiyona neden olan büyük valfli STK'ler klinik olarak daha belirgindir. Bunlar tipik olarak vaka raporlarında açıklanan örneklerdir, ancak ağrı ve paresteziye ve/veya bağırsak ve mesane semptomlarına ve anal ve üretral sfinkter fonksiyon bozukluğuna neden olan daha küçük TK'ler fark edilmeden kalır.
Sinir hasarı
Komunike kistlerindeki sinir lifi hasarının nesnel kanıtı bir otopsi çalışmasından gelmektedir. Mikroskopi çalışmaları, TK'lerin duvarlarının sıkıştırılmış dejenere aksonlardan ve hasarlı miyelin kılıflarından oluştuğunu ortaya çıkardı. TK'lerden kaynaklanan sinir hasarına ilişkin ek kanıtlar elektrodiagnostik çalışmalardan gelmektedir. Önceki çalışmalar, S1 duyusal radikülopatilerin bir işareti olan gecikmiş Hoffmann reflekslerini (H-refleksleri) ortaya çıkarmıştı. H-refleksi Aşil tendon refleksinin elektrofizyolojik eşdeğeridir. 30 STK hastasında yapılan başka bir çalışmada, küçük ve/veya büyük TK'leri olan hastaların neredeyse tamamı, çoklu lomber ve sakral miyotomlarda eş zamanlı iki taraflı elektromiyografik anormallikler gösterdi. Ek olarak, S3- ve S4 ile innerve edilen ano-anal refleks gecikmiştir. Bu refleksin rolü dışkı inkontinansını önlemektir. Hafif ila orta dereceli fekal inkontinans TK'li hastalarda sık görülen bir semptomdur ve muhtemelen refleks arkının duyu dalındaki hasardan kaynaklanmaktadır. Klinik olarak anal kas tonusu normal olabilir (motor dalı), ancak çevredeki anal derinin hassasiyeti azalabilir (duyusal dal) çünkü TK'ler çoğunlukla duyu sinirlerinin bulunduğu dorsal kök ganglionunu etkiler.
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda sinir iletim çalışmaları, ventrikülo-peritoneal BOS şantından veya tekrarlanan lomber ponksiyondan sonra normale dönen F dalgalarının olmadığını veya uzadığını ortaya çıkardı. F dalgaları, motor nöronların antidrom aktivasyonuna verilen geç elektrofizyolojik tepkilerdir ve proksimal kök segmentleri (TK'lerin bulunduğu yer) boyunca iletimi değerlendirmek için faydalıdır.
Tarlov kistleriyle ilişkili semptomlar
HB, dural kesenin en alt segmentinde en yüksek olduğundan, semptomlar genellikle kronik kauda ekuina sendromu olarak ortaya çıkar. Semptomların yoğunluğu ve yeri dalgalanmaktadır. Yatar pozisyondan oturma pozisyonuna geçişte BOS hacmi kaudal yönde yer değiştirdiğinden ağrı otururken veya ayakta dururken artar, yatarken rahatlar. Valfli TK'li hastalarda, CFS'nin çıkışı sınırlı olduğu için yatarken ağrı azalmayacaktır.
Ek olarak, genellikle artan BOS basıncı nedeniyle hastalar torasik ağrı, boyun ve kollarda ağrı ve baş ağrıları gibi uzak radiküler semptomları bildirebilirler.
Etkilene Sinir Kökü | Belirtiler |
| S2, S3 ve S4 Duyusal: perine, klitoris, penis, vajina, skrotum Otonom: Mesanenin detrüsör kası, inen kolon, trans- ayet kolonu, rektum, iç idrar sfinkteri, iç anal sfinkter
Motor: dış idrar sfinkteri, dış anal sfinkter | Pelvik ağrısı Perineal ağrı ve parestezi Vajinal ağrı; disparoni Testis veya penis ağrısı; prostat ağrısı Pelvik instabilite belirtileri (gebelikte) Nörojenik mesane semptomları: idrar tutma, tereddüt, Valsalva işeme, sık idrara çıkma, aciliyet, ağrılı mesane, dürtü inkontinansı stres inkontinansı Nörojenik bağırsak semptomları: ishal ile dönüşümlü kabızlık; bağırsak krampları; dışkılama sıklığı; aciliyet; şişkinlik; yalancı dışkılama dürtüsü, dışkı kaçırma; bıçaklama ağrısı; anal sfinkterde basınç veya kramplar Erektil disfonksiyon; geriye doğru boşalma Kadın anorgazmisi; kalıcı genital uyarılma bozukluğu Ayaklarda ağrı, kramp ve parestezi
Sinir kökünün sıkışması nedeniyle iç ayak kaslarının atrofisi |
| S2 Duyusal: perine, bacakların posteromedial tarafı, ayak tabanının plantar bölgesi ayak
Motor: içsel ayak kasları | Ayaklarda ağrı, kramp ve parestezi
S2 Sinir kökünün sıkışması nedeniyle iç ayak kaslarının atrofisi Bel ve sakral ağrı Piriformis kası ve trokanter bölgesinde ağrı Bacaklarda ve ayaklarda ağrı ve/veya parestezi Bacak ağrısı Bacak zayıflığı
Nörojenik klodikasyon: Yürürken ağrı, önemli ölçüde daha yavaş |
| L5 ve S1 Duyusal: bacakların arka tarafı (S1), bacağın yan tarafı, birinci ve beşinci ayak parmağı (L5), ayakların sırt tarafı Motor: gluteus maximus kası ve baldır kasları (S1), gluteus medius
Ayak ve ayak parmaklarının kasları ve ekstansör kasları (L5) | Bel ve sakral ağrı Piriformis kası ve trokanter bölgesinde ağrı Bacaklarda ve ayaklarda ağrı ve/veya parestezi Bacak ağrısı Bacak zayıflığı Nörojenik klodikasyon: Yürürken ağrı, önemli ölçüde daha yavaş Başlangıçtan daha hızlı yürüme, yokuş yukarı yürürken artan ağrı Ayakların dorsifleksiyon zayıflığı; nadiren ayak düşmesi (L5)
Ayakların plantar fleksiyonunda zayıflık (S1) |
L1'den L4'e | Bacaklarda uyuşma ve ağrı
Diz veya kalça ekstansiyonunda zayıflık |
Torakal sinirler | Sırtın üst kısmında parestezi ve ağrı İnterkostal nevralji |
Servikal sinir kökleri | Trapezius kaslarında boyun ağrısı ve ağrı Kollarda ve ellerde ağrı ve parestezi |
Beyin | Başağrısı |
Tablo 3, ilgili sinir köklerine göre TK'lerin neden olduğu semptomlara genel bir bakış göstermektedir.
STK'lerde kadın üstünlüğü
Sırt ağrısı olan hastaların MRI çalışmaları, TK'li hastaların %70'inin kadın olduğunu ortaya çıkarmıştır. Vaka raporlarında STK'li hastaların %75'inin kadın olduğunu tespit ettik (Tablo 1). Dura mater veya omurilik sinir köklerinin bileşimindeki cinsiyete bağlı farklılıkların, bu kadın baskınlığının altında yatan neden olabileceği öne sürülmüştür. Nöropatik ağrısı olan hastalarda sinir köklerinin ve dorsal ganglionların perfüzyonunu ve geçirgenliğini ölçen prospektif bir in vivo çalışma, kadınların erkeklerle karşılaştırıldığında dorsal kök ganglionlarında anlamlı derecede artan geçirgenlik ve interstisyel sızıntı sergilediğini gösterdi. Sonuç olarak kadınlarda dorsal ganglionun içindeki duyusal lifler ve nöronlar, mekanik basınca veya toksik maddelere karşı daha savunmasız olabilir. Bu zararlı uyaranlar yavaş yavaş kronik nöropatik ağrıya neden olabilir. Bu bulgunun kadınların kronik nöropatik ağrıya neden daha duyarlı olduğunu açıklayabileceği öne sürülmüştür.
Erkeklere kıyasla daha yüksek geçirgenlik, kadınların dorsal kök gangliyonlarının, endonöryum ve perinöryum arasında BOS sızıntısından kaynaklanan TK oluşumuna neden daha duyarlı olduğunu da açıklayabilir.
STK'lerin tanısıObjektif bulgular TK'lerin semptomatik olduğunu ve ağrının nedeni olduğunu doğrulayabilir:
- TK’ler MRI'da kolayca görülebilir. Bu tür TK'ler bel ağrısı veya radiküler ağrının ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır çünkü bu yapılar sadece sinir köklerinin yakınındaki kistler değil aynı zamanda potansiyel olarak ağrıya neden olan sıkıştırılmış sinirleri içeren genişlemiş sinir kökü kılıflarıdır.
- Klinik nörolojik muayene sırasında sol ve sağ tarafları karşılaştırırken duyusal anormallikler tespit edilebilir. Bazı vakalarda ayak bileği reflekslerinin olmaması veya güç kaybı ortaya çıkabilir.
- Ürodinamik testler, STK hastalarında %70'inde erken dolum hissi, %33'ünde istemsiz detrüsör kasılmaları, %33'ünde üretral instabilite ve %33'ünde stres inkontinansı gibi spesifik anormallikler gösterebilir.
- İlgili sinirlerin (özellikle L5 ve sakral sinir köklerinin) elektrofizyolojik testleri, iğne EMG sırasında gecikmiş F dalgaları, gecikmiş S1 H refleksleri, gecikmiş ano-anal refleksler ve nörojenik anormallikleri gösterebilir.
- Semptomları hafifletmek için BOS'un boşaltılmasıyla birlikte lomber ponksiyon, tanısal bir test olarak kullanılabilir.
STK'lerin gözden kaçmasının nedenleri
1. Genel olarak TK'lerin asemptomatik olduğu varsayılır STK'lere ilişkin vaka raporlarının veya STK'lerin tedavisine yönelik cerrahi teknikler hakkındaki makalelerin girişinde, TK'lerin çok nadiren ağrıya veya nörolojik semptomlara neden olduğu sıklıkla belirtilmektedir. Ancak bu iddianın altında yatan net bir bilimsel kanıt yoktur. Öte yandan, TK'lerin cerrahi tedavisine ilişkin 31 vaka serisinin sistematik bir incelemesi, tedavi edilen hastaların çoğunda ağrının kısmen veya tamamen ortadan kalkması nedeniyle ağrı ile TK'ler arasında aslında bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Subaraknoid boşlukta fazla HB için bir tampon görevi görebilecekleri için TK'lerin giderek büyüdükçe birçok hastada fark edilmeden kalabileceği doğrudur. Bu tampon sistemi bozulduğunda veya bir valf sistemi kurulduğunda hastaların (daha fazla) semptomatik hale gelmesi muhtemeldir. TK'ler genel olarak varsayıldığından daha yaygındır. Bel ağrısı olan hastaların lumbosakral MRG'lerini analiz eden çalışmalar, TK prevalansının %1,5-13 olduğunu bildirmiştir. Retrospektif bir gözlemsel epidemiyolojik çalışma, çocuklar ve ergenlerle ilgili 100 çalışma dahil olmak üzere çeşitli endikasyonlar için 1100 sakral manyetik rezonans (MR) çalışmasını değerlendirdi. Erişkin hastaların %13'ünde sakral TK'ler bulundu. Çocuklarda sakral TK bulunmadı ve TK'lerin prevalansı yaşla birlikte arttı. Ağırlıklı olarak yaşlı yetişkinlerden oluşan 120 kişinin otopsilerinden elde edilen servikal sinir köklerinin mikroskobik incelemesi, vakaların %30'unda dejenere sinirler içeren TK'leri ortaya çıkardı. Bu nedenle yaşlanmayla birlikte TK'lerin artan prevalansı ilerleyici nörodejenerasyonla ilişkili olabilir. MRI'da görülen TK'lerin yaklaşık %25'inin keşif sırasında semptomatik olduğu ve semptomatik olmayan kistlerin bir alt kümesinin daha sonraki yaşamda semptomatik hale gelebileceği tahmin edilmektedir. Sonuç olarak, STK'ler popülasyonun yaklaşık %1'inde bulunabilir. Ayrıca spesifik hasta gruplarında TK'lerin daha yaygın olduğu görüldü. Lumbosakral MRG'lerin gözden geçirilmesinde, perineal ağrısı olan 17 hastanın 13'ünde (%75) ve kalıcı genital uyarılma bozukluğu olan 18 kadından 12'sinde (%66,7) TK'ler bulundu.
Bu nedenle, STK'ler sıklıkla tanınmadığından, açıklanamayan kronik ağrının önemli bir nedeni olabilirler.
2.MR'da görülen TK'lerin hastanın ağrısının nedeni olup olmadığını belirlemenin klinik olarak zor olduğu varsayılmaktadır. TK'leri ağrıyla ilişkilendirmenin zorluğunun bir nedeni, TK'lerin dorsal kök ganglionunun yakınında yer alması ve öncelikle duyusal aksonları etkilemesidir. Sonuç olarak, klinik bir antite olarak STK'ler ağırlıklı olarak duyusal sinir bozukluğunu temsil eder. Başlangıç semptomları, nesnelleştirilmesi zor olan ağrı ve uyuşukluktur. Bağırsak, mesane ve sfinkter semptomlarıyla ilgili çok spesifik soruları içeren kapsamlı bir öykü, STK'lere yönelik tanıyı yönlendirebilir.
Klinik nörolojik muayeneler, ilgili L5 ila S4 dermatomlarında duyu anormalliklerini ve bazen zayıf veya eksik Aşil tendon reflekslerini (S1) ve ayağın zayıf dorsifleksiyonunu (L5) veya plantar fleksiyonunu (S1) ortaya çıkarabilir.
3. MR veya elektromiyografi çalışmaları lomber ve S1 sinir köklerine odaklanır
Çoğu siyatik vakasında, lumbosakral omurganın MRG'si rutin olarak sakrumun aksiyal veya koronal sekanslarını içermez ve elektromiyografi çalışmaları sakral sinir kökü miyotomlarını içermez. Bunun nedeni, lomber ve S1 sinir köklerinin aksine, kemikli sakrumda sakral sinir köklerinin, disk çıkıntısı veya dejeneratif değişiklikler nedeniyle dış baskıya karşı güvenli olduğunun varsayılmasıdır. Bununla birlikte, TK'lerin oluşumu sırasında sakral sinir kökleri, artan BOS basıncından dolayı iç baskıya maruz kalır.
4. MR'da görülen TK'ler genellikle radyologlar tarafından rapor edilmez
TK'lerin klinik açıdan ilgisiz olduğu varsayıldığından genellikle rapor edilmezler. Üstelik TK rapor edilirse hastanın ağrısının TK'ye bağlanamayacağı sıklıkla dile getiriliyor. Tespit edilen bulguların klinik geçerliliğinin klinik ve/veya elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi gerektiğini ifade etmek daha doğru olabilir.
5. MRI'da gözlenen lumbosakral omurgadaki dejeneratif değişiklikler neredeyse her zaman hastanın bel ağrısı ve/veya siyatik nedeni olarak tanımlanır.
Bu sonuç aşırı basit olabilir. Asemptomatik 96 gönüllünün (ortalama yaş 43,3 yıl) katıldığı bir MRI çalışmasında, deneklerin %64'ünde en az bir düzeyde disk dejenerasyonu gözlendi. 60 asemptomatik gönüllü (20-50 yaş) üzerinde yapılan başka bir MRG çalışmasında, %62-67'sinde en az bir düzeyde disk şişkinliği veya disk çıkıntısı gözlendi ve deneklerin %18'inde disk ekstrüzyonu gözlendi. Bu nedenle TK'li hastalarda bel ağrısından her zaman dejeneratif omurga değişikliklerinin sorumlu olduğu ve TK'lerin başlı başına zararsız olduğu sonucuna varılmamalıdır.
6. Küçük TK'ler semptomatik olabilir STK tanısı genellikle sakral sinir kökündeki tek bir büyük kistin monoradiküler ağrıya ve/veya ilgili miyotomda nörolojik semptomlara neden olması durumunda konur. Çoklu TK'li hastalarda ağrının lokasyonu en büyük TK'ye uymuyorsa genellikle TK'lerin sorumlu olamayacağı sonucuna varılır. Tarlov kistlerinin temel özelliklerinden biri radyolojik bulgular ile semptomatoloji arasında korelasyon olmamasıdır. Artan BOS basıncının BOS'u perinöral boşluğa ittiği varsayılmaktadır. Radyolojik bulgular ile semptomlar arasındaki bu korelasyon eksikliği, STK'li 30 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. Vakaların sadece %59'unda hastalar daha şiddetli ağrı en büyük TK'nin bulunduğu taraf ile koordineli olarak bildirdiler. Bu tutarsızlığın nedeni muhtemelen radiküler ağrının büyük bir kistin sinir köküne uyguladığı dış baskıdan değil, kist içindeki artan HB'ye bağlı iç basınçtan kaynaklanmasıdır. Aslında geliştirmeleri sırasında çoğu TK'nin valf sistemi yoktur. Bu komunike kistlerin içindeki basınç, omurilik kanalının subaraknoid boşluğundaki basınca eşit olmalıdır . Dolayısıyla artan HB aynı anda birden fazla sinir kökünü etkiler ve bu nedenle TK'lerin boyutundan bağımsız olarak birden fazla dermatomda çift taraflı ve eş zamanlı ağrı ve paresteziye neden olabilir.
Rezeke edilen sakral TK'lerin mikroskopi çalışmaları, çok küçük kistlerin bile zayıflatıcı ağrıya neden olabileceğini göstermiştir.
7.MRI'da görülen TK'lere kıyasla altta yatan bir mekanizma olarak artan BOS basıncı STK'leri değerlendirirken odak noktası çoğunlukla MRI'da görülen TK'lerdir. Kist çıkarıldığında sinir basısının rahatlayacağı ve hastanın sorunlarının çözüleceği varsayılır. Ancak bu durum yalnızca kapak sistemi olan (büyük) kistlerde geçerlidir ve bu durum oldukça nadirdir. Bu nedenle asıl nedene, yani artan HB'ye odaklanılmalıdır. Bu baskı ortadan kaldırılmazsa belirtiler yeniden ortaya çıkar.
Bu durum ameliyat geçiren STK hastalarının takibi sırasında gösterilmiştir. Sakral-perineal ağrısı olan ve ortalama kist boyutu 3,6 cm olan 35 TK hastası tedavi edildi. Takip verileri hastaların %93'ünde bir noktada iyileşme gösterdi. Ancak hastaların %92'sinde kist boyutunda azalma olmasına rağmen hastaların %50'sinde tekrarlayan ağrı semptomları gelişti.
8. Neyi sormadığınızı bilmiyorsunuz Perineal ve genital ağrı, mesane, barsak ve sfinkter disfonksiyonu veya cinsel semptomların bel ağrısı ile ilgisi olmadığı varsayılmaktadır. Bel ağrısı veya bacak ağrısı olan hastaların öyküsünü alırken klinisyenler nadiren bu semptomları sorarlar. Bel ağrısı veya bacak ağrısıyla karşılaştırıldığında, bu semptomlar vaka serilerinde daha az sıklıkla tanımlanmaktadır (Tablo 1), bunun nedeni muhtemelen bu semptomların değerlendirilmemesidir. Ayrıca kadınlar ve erkekler utanç nedeniyle klinisyene başvurduklarında bu semptomlardan bahsetmemektedirler.
Ancak bu semptomların sorulması STK tanısında önemli bir noktadır.
9.Açıklanamayan ağrı depresyona bağlanıyor
Teşhis edilmemiş STK'li hastaların genellikle uzun bir ağrı geçmişi vardır ve çeşitli teknik inceleme ve müdahalelerden geçmiş olabilirler. Ayrıca hastalar genellikle oturma ya da zorlanma ile ilgili aktiviteleri gerçekleştirememekte ve bu nedenle iş ve sosyal hayata katılamamaktadırlar. Hastalar sıklıkla eve bağımlı hale gelir ve sosyal olarak izole olurlar. Hastanın çektiği acılar genellikle aile, arkadaşlar, akranlar ve doktorlar tarafından yeterince takdir edilmez. Sonuç olarak, depresyon sık görülen bir komorbiditedir ve hastanın açıklanamayan ağrısı yanlışlıkla eşlik eden depresyona atfedilebilir.
10. “İnananlar” ve “inanmayanlar” arasında güçlü kutuplaşma STK'lerin tanınması önyargıya tabidir. Birincisi, atipik fiziksel semptomları psikolojik faktörlere atfetme eğiliminin kadınlarda erkeklere göre daha güçlü olması nedeniyle cinsiyet yanlılığı vardır. TK'lerin asemptomatik olduğuna dair inanç, MRI'daki ilgisiz bulgular da doğrulama yanlılığına ve bilişsel uyumsuzluğa tabidir. Doğrulama yanlılığı, yeni bilgiyi önceden var olan inanç ve hipotezlerle tutarlı olacak şekilde yorumlama eğilimidir. Bilişsel uyumsuzluk, kişinin çelişkili bilgilere nasıl tepki verdiğidir, yani yeni kanıtlar doğru olduğunu düşündüğümüz inançları sorgulamaya başladığında hissettiğimiz huzursuzluk duygusudur. Sonuç olarak, TK'lerin bir hastanın semptomlarının nedeni olabileceğine inananlar, TK'lerin klinik açıdan alakasız olduğunu varsayan inanmayanlarla tartışıyor. Ne yazık ki günümüzde inanmayanların sayısı hala inananlardan fazladır. Teşhis konulmaması hastalar için zararlıdır çünkü durumları son derece zayıflatıcı olabilir; bu nedenle hastalar tedavi arayışında doktorlara danışmaya devam edecek. Sonuç olarak, daha fazla gereksiz veya etkisiz ve potansiyel olarak zararlı teknik müdahaleler gerçekleştirilebilir. Araştırmacılar STK'lerle ilgili bir makale sunduklarında bilinçsiz önyargılara maruz kalabilirler. Bu tür yazılar, bu durumun çok nadir olduğu ve okuyucuların ilgisini çekmeyeceği varsayımına dayanarak dergiler tarafından daha sık reddedilebilir. Ek olarak, incelemeyi yapanlar yeni kanıtlara karşı şüpheci ve daha eleştirel olabilirler; bu da TK'lerin varsayıldığı gibi zararsız olmadığını gösterir. Ayrıca okuyucular, STK'lerin çok nadir olduğu ve bu patolojiyle kariyerlerinde yalnızca birkaç kez karşılaşacakları varsayımından dolayı ilgilenmeyebilirler.
Çözüm
STK'ler, düşük yaşam kalitesiyle ilişkili, yetersiz tanı konmuş bir klinik antitedir. Bu yazıda en önemli 10 kavram yanılgısı ve STK'lerin gözden kaçırılma nedenleri sunulmaktadır. STK'lerin patofizyolojisi ve semptomatolojisi hakkındaki mevcut anlayışımıza göre, STK'lerin bel ağrısı ve siyatiğin ayırıcı tanısının bir parçası olması gerektiği açıktır.
Kaynak: Eur Spine J 2019 Oct;28(10):2237-2248. doi: 10.1007/s00586-019-05996-1