Şekil-1 T7-8 disk hernisi

Bir 60 yaşında erkek hastanın ilerleyen alt ekstremite zayıflığı ve uyuşukluğu ile birlikte torasik miyelopatik belirtileri olduğu bir olgu ile karşılaşıldığında (şekil-1), nasıl bir yaklaşım benimsemek gerektiği sorusu karşımıza çıkar. Hangi algoritma veya yaklaşımın izleneceği önem kazanır.

Öncelikle, yaklaşımın belirlenmesinde kalsifiye bir diskin varlığını ortaya koymak amacıyla bir bilgisayarlı tomografi yapılarak başlanmalıdır (şekil-2).

Şekil-2 torasik CT diskin yumuşak olduğunu göstermektedir.

Torasik disklerin çıkarılmasına yönelik cerrahi yaklaşımları basit tutmak gerekir. Sadece iki yaklaşım yöntemi vardır:

- Eğer disk yumuşak ve lateral konumlu ise, daha önce belirtilen dorsal transpediküler dekompresyon yöntemi uygulanabilir.
- Eğer disk merkezi ya da kalsifiye ise, transtorasik bir yol kullanmak gereklidir.

Bu vakada, disk yumuşak ve lateral olduğundan (şekil-2), dorsal transpediküler yöntem kullanılarak yaklaşıldı. Ameliyat öncesi işaretleyici (fiducial) konulması ile intraoperatif lokalizasyon kolaylaştırmışdır. (şekil-3 a-b)

Şekil-3 a ve b: A işaterleme için bir metal indikatör konularak çekilen CT. B: ameliyat esnasında skopide indikatörün görülmesi

Aşağıdaki intraoperatif fotoğraf açık transpediküler yöntem ile yaklaşımı göstermektedir (Şekil-4). Ameliyat sırasında serebral omuriliğe herhangi bir gerilim uygulanmamalıdır.

Şekil-4: intra operatif görünüm, spinal korda bası yapmadan oldukça lateralden transpediküler yaklaşımda cerrahi görüntü.

Yeterli dekompresyon işleminin sağlanması için ultrason kullanılması önerilir (şekil-5 a,b).

Şekil-5 A: ultrasun ile kord ve disk ilişkisi görünüyor. B: disk çıktıktan sonraki görünüm

Bir takım komplikasyonlarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır. En yaygın olanlar serebrospinal sıvı sızıntısı, pulmoner embolizm ve enfeksiyondur. Bu nedenle, ameliyat sonrası dikkatli bir şekilde izlenmesi ve gerekli önlemlerin alınması önemlidir.

En yaygın olan komplikasyonlar beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı veya ameliyat esnasında sinir izleme sinyallerinin kaybıdır. Sinyallerin kaybedilmesi durumunda yönetmek için bir algoritma şunlardır:

- Değişikliğin gerçek olduğunu doğrulayın: kabloları, telleri kontrol edin
- Ortağına ve ekibe bildirin, operasyonu durdurun
- MAP'yi> 80, pCO2, normal vücut sıcaklığı optimizasyonu yapın
- Steroid vermeyi düşünün
- TIVA'ya geçmeyi düşünün
- Son adımı geri alın, çekişme, osteotomi kapama
- Nörolojik muayene veya tanı için uyanma testi yapın veya operasyonu durdurun.

Sonuç olarak, torasik disk herniasyonu olan hastalarda, disk konumuna göre uygun yaklaşım yöntemi belirlenmelidir. Gerekli önlemlerin alınması ve takibin titizlikle yapılması komplikasyonların önlenmesinde ve başarılı bir sonuç elde edilmesinde kritik önem taşımaktadır.

Kaynak olgu Nader Dahldaeh MD
twitterden alınmıştır eğitim amacıyla derlenmiştir.