Şekilde, sol retrosigmoid yaklaşım yapılan olgudaki anatomi gösterilmektedir. Ortada glossofaringeal sinir solda 10-11, sinir sağda 8. Sinir arka planda flu görünen 6. Sinirdir.
Glossofaringeal nevralji (GPN), muadili trigeminal nevraljiden farklı olarak oldukça nadir görülen bir ağrı sendromudur. Glossofaringeal (IX) ve vagus (X) kraniyal sinirlerin aurikular ve faringeal dallarının duyusal dağılımında elektrik çarpması gibi, vurucu bir ağrı üretir. Tutulum alanı kulak, dil kökü, boğaz, tonsiller fossa ve çene açısını içerir. GPN, konuşma, yutma, esneme ve öksürme gibi basit hareketlerle kolayca tetiklenebilen, aniden başlayan ve kesilen kısa, tek taraflı bir ağrı olarak tanımlanır. Dış kulak yoluna ve boynun yanına dokunmak da ağrıya neden olabilir. Bir epizod 2 saniye ile 2 dakika arasında herhangi bir yerde sürebilir ve günde 200 defaya kadar ortaya çıkabilir. GPN tipik olarak tek taraflı olarak ortaya çıksa da, bazı kişiler iki taraflı tutulum tanımlamıştır. Bazen, GPN senkop , bradikardi ve nöbet epizodları ile ilişkilendirilmiştir. Bu semptomlar ortaya çıktığında, eşlik eden vagus siniri tutulumu nedeniyle GPN, vagoglosofaringeal nevralji (VGPN) olarak yeniden adlandırılır.4
Anatomiyi anlamak, GPN'nin semptomlarını ve tetikleyicilerini daha iyi anlamaya yardımcı olur. Glossofaringeal sinir medulladan beyin sapından çıkar ve juguler foramenden geçerek kafatasından çıkar. Glossofaringeal sinirin beş dalı vardır. Timpanik dal sadece parotis bezine parasempatik innervasyon sağlamakla kalmaz, aynı zamanda timpanik membranın medial yüzeyine, orta kulak mukozasına ve üst östaki borusuna duyu sağlar.Stilofaringeal dal stilofaringeal kası inerve eder ve konuşma ve yutma sırasında farinksin yükselmesini sağlar. Faringeal dal farinkse duyusal innervasyon sağlar. Vagus siniri ile birlikte karotis sinüs dalı, karotis cisimdeki kemoreseptörden ve karotis sinüsteki baroreseptörlerden parasempatik innervasyon sağlar ve bu da VPGN'de meydana gelen senkop ataklarında rol oynayabilir. Glossofaringeal sinir dilin arka üçte birinden somatosensoriyel ve tat taşıyan terminal tonsiller ve lingual dalları verir.
Glossofaringeal nevralji klinik olarak teşhis edilir, ancak yeri, klinik özellikleri ve nadir olması nedeniyle teşhis genellikle zordur. Yanlış tanıya yol açan diğer kraniyal sinir etiyolojileriyle örtüşebilir. GPN, benzer klinik özellikleri paylaştığı ve yan yana olan alanları etkilediği için sıklıkla trigeminal nevralji (TN) olarak yanlış teşhis edilir. Tipik olarak, GPN vücudun sol tarafında ağrı üretirken, trigeminal nevralji sağ tarafı etkiler. Bilateral ağrı ve multipl skleroz ile birliktelikler TN'de daha yaygındır. Glossofaringeal sinir, trigeminal sinirin mandibular bölümü ile bağlantı kurabildiğinden, bireylerin hem GPN hem de TN'den muzdarip olabileceğini belirtmek önemlidir. Tanı ile ilgili zorluklar olsa da, GPN'nin yönetimi temelde TN'ninkiyle aynıdır.
YÖNTEMLER
Yapılan literatür taramaları sonrasında makaleler glossofaringeal nevralji ve tedavi seçenekleri ile alaka düzeyine göre seçildi. İncelemenin geçerliliğini yansıtmak için birincil literatür olarak klinik araştırma çalışmaları seçildi.
Aranan PubMed ve Google Akademik anahtar kelimeleri şu şekildeydi: glossofaringeal nevralji, karbamazepin, pals radyofrekans ablasyonu, sinir blokları veya perkütan radyofrekans termokoagülasyon.
EPİDEMİYOLOJİ
Glossofaringeal nevralji, trigeminal nevralji gibi diğer kraniyal nevraljilerden çok daha az görülen nadir bir durumdur. Tüm kraniyal nevraljilerin sadece %0.2-1.3'ünü oluşturur, yılda 100.000 kişide 0.2-0.4'ü etkiler ve katılaşmış insidans oranı 100.000 kişide 0.7'dir. Glossofaringeal nevralji insidansı artan yaşla birlikte artar ve en sık 50 yaşından büyük yetişkinleri etkiler. 1981'de yayınlanan glossofaringeal nevralji ile ilgili verilerin retrospektif bir incelemesinde, incelenen 217 vakanın %57'si 50 yaşın üzerindeki hastalarda meydana geldi ve %43'ü 18-50 yaşları arasında etkilendi. Glossofaringeal nevralji, cinsiyet ayrımı olmaksızın hem erkeklerde hem de kadınlarda eşit olarak görülür, ancak tipik olarak kadınlarda ve sol tarafta daha sık görülür. Daha önce bahsedilen aynı çalışmada hastaların %74'ü ağrı epizodlarının spontan remisyonunu bildirdi ve sadece %17'sinde rahatlama olmaksızın sürekli ağrı vardı. Hastaların %88'i tek taraflı ağrı bildirirken, diğer %12'sinde glossofaringeal sinirin duyusal dağılımında bilateral ağrı vardı.
RİSK FAKTÖRLERİ VE KOORBİDİTELER
Glossofaringeal nevralji, trigeminal nevralji gibi, tipik olarak 50 yaş ve üzerindeki kişilerde kendini gösterir. GPN belirtileri yaşla birlikte artar; bu nedenle yaş, GPN geliştirmek için birincil risk faktörüdür. Baş ve boyun bölgesinde ağrıdan etkilenen kadınlarda daha yüksek oranda olmakla birlikte, orofasiyal ağrı gösteren kadınlarda daha fazla görülmekle birlikte, GPN'de cinsiyet tercihi yok gibi görünmektedir. Bu nedenle, hem erkekler hem de kadınlar GPN'den eşit olarak etkilenir.
Bazı GPN vakalarında, hastalarda asistol, bradikardi, hipotansiyon, senkop, nöbetler ve hatta kalp durması gibi kardiyovasküler veya nörolojik semptomlar olduğu bulunmuştur. Bu semptomlar, vagus siniri ile örtüşen bağlantılardan kaynaklanır. Daha nadir durumlarda, hastalar GPN'nin klasik ağrı semptomlarının yokluğunda bu belirtileri geliştirebilir ve bu da tanıyı daha da zorlaştırır. Diğer nadir komorbiditeler ise tinnitus, vertigo, istemsiz hareketler ve nörovejetatif fenomenler olan; terleme, tükürük salgısı ve tek taraflı midriyazis gibi bulgularla beraberdir.
KLİNİK SUNUM VE TANI
Klinik olarak, glossofaringeal nevralji, duyusal vagus sinirlerinin bir dalı ile birlikte, glossofaringeal sinirin duyusal dağılımı alanlarında akut, ani başlayan tekrarlayan şiddetli, keskin, bıçak saplayıcı tek taraflı ağrı atakları ile kendini gösterir. Bu alanlar mastoid, boğazın arkası, dilin 1/3 arka kısmı, burun arkası, östaki borusu ve orta kulak, bademcikler ve gırtlaktır. Hastalar öksürük ve ses kısıklığı ile gelebilir ve konuşma ve yutma güçlüğü çekebilirler. Ağrı tipik olarak dilin veya boğazın arkasından başlar ve çenenin veya kulağın arkasına yayılır. Nadiren, glossofaringeal nevralji bradikardi, hipotansiyon, sistol ve hatta asistole neden olabilir. Bu ağrılı epizodların süresi saniyelerle dakikalar arasında değişir ve gün veya gece boyunca birçok kez ortaya çıkabilir. Ağrı ataklarının tetikleyicileri arasında kulak çınlaması, başın ani hareketi, dişetine dokunma, kulağın dış yüzeyine dokunma, öksürme, hapşırma, yutma, konuşma, gülme veya çiğneme sayılabilir ancak bunlarla sınırlı değildir.
Glossofaringeal nevralji, tipik olarak yukarıda listelenen semptomlarla başvurduktan sonra klinik bir tanıdır. Glossofaringeal nevralji için tanı testi, boğazın arkasına bir pamuklu çubukla dokunmayı içerir; bu, şiddetli ağrıya neden olur ve daha sonra lidokain veya bupivakain gibi bir lokal anestezik uygulanmasıyla rahatlar. Bu test özellikle cerrahi yapılacak olan hastalarda glossofaringeal nevralji tanısının kesinleştirilmesi için önemlidir. Tanı konulduktan sonra, bir travma, radyoterapi, ağız ve maksillofasiyal bölgeye daha önce geçirilmiş cerrahi öyküsü, CBC, CMP, eritrosit sedimantasyon hızı ve antinükleer antikorları içeren laboratuvar testleri ile ağrının altında yatan neden belirlenir ve son olarak görüntüleme yapılır. CT taraması, MRI, X-Ray veya MR anjiyogram gibi. MR anjiyogram, posterior inferiyor serebellar arteri bularak vasküler kompresyonun neden olup olmadığını netleştirmeye yardımcı olabilir, çünkü arterin lupu yukarıya doğru kıvrılır ve suprasiliyer fosseti sıkıştırabilir. Bununla birlikte, anterior inferior serebellar arter sıkıştırılırsa, glossofaringeal nevraljiyi resmi olarak teşhis etmek için ameliyat gerekir. Son olarak, Eagle Sendromundan kaynaklanıyorsa, bir radyografi glossofaringeal nevraljiyi teşhis edecektir.
AYIRICI TANI
Bir hasta, glossofaringeal nevralji gibi akut başlangıçlı, şiddetli, keskin yüz ağrısı ile gelirse, ayırıcı tanıda bulunan çok sayıda tanı vardır. Liste kapsamlıdır ve ayırıcı olan bazı tanılar aşağıda tartışılacaktır. Kapsamlı bir fizik muayene ile kapsamlı bir öykü, tanı koymak için genellikle ayırıcı tanıyı daraltabilir, ancak şüpheyi doğrulamak için sıklıkla bir tür görüntüleme gerekir.
TRİGEMİNAL NEVRALJİ
Trigeminal nevralji, trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılımında ani başlayan, tek taraflı, elektrik çarpmasına benzer ağrı ile karakterizedir. Ağrı epizodiktir ve geldiği kadar çabuk sona erer. Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000 kişide 4.3'lük bir insidans ile tipik olarak yaşlı kadınları etkileyen en yaygın kraniyal sinir nevraljilerinden biridir. Çok daha yaygın olduğu için glossofaringeal nevralji sıklıkla trigeminal nevralji olarak yanlış teşhis edilir. Kapsamlı bir öykü ve fizik muayene, doğru tanıya yardımcı olabilir.
SUPRAORBİTAL NEVRALJİ
Supraorbital nevralji, supraorbital dalı içeren trigeminal nevraljinin bir alt tipidir. Tipik olarak şu üçlü ile ortaya çıkan nadir bir hastalıktır: yayılmayan alın ağrısı, palpe edildiğinde supraorbital sinir üzerinde hassasiyet ve sinir blokajı ile semptomların giderilmesi. Her türlü yüz ağrısı, glossofaringeal nevralji için ayırıcı tanı listesine düşebilir, ancak supraorbital nevralji ile ilişkili ağrı, glossofaringeal nevraljinin sunduğu karakter bakımından farklıdır. Supraorbital nevraljili hastalarda tipik olarak duyusal işlev bozukluğu vardır ve ayırt edici özelliği, kaşın içinde veya hemen üstünde lokalize olan ağrıdır.
SÜPERİOR LARINGEAL NEVRALJİ
Superior laringeal nevralji, konuşma, yutma, öksürme ve esneme ile tetiklenebilir ve aynı glossofaringeal nevralji gibi ses kısıklığı ve öksürük ile ilişkili olabilir. Bu nedenle ayırıcı tanılar listesinde yer almaktadır. Larenkse giriş yerinde superior laringeal sinirin palpasyonu üzerine ağrı uyandırılabilir. Klinikte yapılacak bir fizik muayene, glossofaringeal nevralji ile ilişkili ağrı ile superior laringeal nevralji ile ilişkili ağrı arasında ayrım yapılmasına yardımcı olabilir.
NERVUS INTERMEDIUS NEVRALJİSİ
Nervus intermedius nevraljisi nadir görülen bir hastalıktır ve glossofaringeal nevralji gibi aralıklı olarak ortaya çıkan tek taraflı elektrik çarpması benzeri bıçak saplanma ağrısı ile kendini gösterir. Bununla birlikte, ağrının kulağın derinliklerinde yer alması nedeniyle glossofaringeal nevraljiden farklıdır. Bu ağrı lakrimasyon, tükürük salgısı veya tat bozuklukları ile ilişkili olabilir. Glossofaringeal nevraljinin kulağın derinliklerinde şok benzeri ağrı ile ortaya çıkması daha az yaygındır, bu nedenle kapsamlı bir öykü ve fizik muayene, ayrımı daraltmaya yardımcı olabilir.
NASOSİLİER NEVRALJİ
Charlin sendromu, nazal sinir sendromu ve nazal siliyer sinir sendromu olarak da bilinen nazosilier nevralji, nazal ve paranazal bölgelerde aşırı keskin bir ağrı olarak ortaya çıkar. Bu ağrı tipik olarak burun deliğinin lateral yüzünün palpasyonu ile ortaya çıkar. Bu nevralji nadirdir ve ağrı öncelikle kaş göz, burun veya çeneye yayılır. Bazı ilişkili semptomlar gözlerde yaşarma, konjonktivit, tıkanıklık, hapşırma ve alında eritemdir. Nazosilier nevralji hala yüz ağrısı ile kendini gösterir ancak yüzün tipik bir glossofaringeal nevraljiden farklı kısımlarını etkiler.
OKSİPITAL NEVRALJİ
Oksipital nevralji, epizodlar arasında derin, ağrıyan bir ağrının da olduğu paroksismal veya ateş/bıçaklama ağrısı ile kendini gösterir. Ağrı, oksipital sinirin palpasyonu ile tetiklenebilir ve lokal anestezi semptomların çözülmesine neden olabilir. Oksipital nevraljinin ilişkili semptomları arasında görme bozukluğu, oküler ağrı, kulak çınlaması, baş dönmesi ve mide bulantısı yer alır ve bu nedenle sıklıkla yanlış teşhisler ortaya çıkar.
EAGLE SENDROMU
Eagle sendromu, glossofaringeal nevraljiye çok benzer şekilde ortaya çıkar. Uzamış bir stiloid çıkıntı, glossofaringeal sinirin dallarına ve liflerine çarparak aynı semptomlara neden olduğunda ortaya çıkar. Primer glossofaringeal nevralji ile uzamış stiloid nedeniyle oluşan glossofaringeal nevralji semptomlarını ayırt etmek için görüntüleme gereklidir.
TEMPORAL ARTERİT
Dev hücreli temporal arterit baş ağrısı, ağrısız görme kaybı, çene kladikasyonu ve ateş ile kendini gösterir. Palpasyonda bir miktar temporal arter hassasiyeti olacaktır ve bir seferde 2-3 ay boyunca baş ağrısı ortaya çıkabilir. Bu, glossofaringeal nevralji ile ilişkili ağrının karakteri ve bu tür ağrıdan ne kadar farklı olması nedeniyle glossofaringeal nevraljinin ayırıcı tanısında kolay yapılır, ancak yine de yüz ağrısı ile başvuran bir hastada dikkate alınması gerekir. Temporal arteriti resmi olarak teşhis etmek için bir sedim alınmalıdır.
JACOBSON'UN NEVRALJİSİ
Glossofaringeal nevralji sadece kulakta duyu kaybı ile ortaya çıkabilir. Bu, glossofaringeal nevraljinin otik formu olarak bilinir ve genellikle Jacobson nevraljisi ile karıştırılır. Jacobson nevraljisi, glossofaringeal sinirin timpanik dalının nevraljisidir. Glossofaringeal nevraljiye çok benzer bir şekilde ortaya çıkar, ancak Jacobson sinirinin sıkışmasına neden olabilecek bir kitle veya başka bir anatomik anomali olup olmadığını doğrulamak için görüntüleme gerektirecektir.
MYOFASİYAL AĞRI DİSFONKSİYON SENDROMU
Miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu, çiğneme kaslarıyla ilişkili psikofizyolojik bir hastalıktır. Çene hareketi ile kötüleşen ağrı, donuk, yayılan bir ağrı olarak ortaya çıkar. Glossofaringeal nevraljiden farklı bir ağrı türü vardır ve ayrıcı tanıda daha düşük ihtimal olsa da, bu sendromla ortaya çıkan yüz ağrısı nedeniyle hala listede yer almaktadır.
KÜME BAŞ AĞRISI
Küme baş ağrısı, ayrıcı tanı listesinde olasılığı en düşük olabilir, ancak yine de bahsetmek önemlidir. Glossofaringeal nevralji gibi, küme baş ağrıları da kadınlarda daha sık görülür ve tek taraflı yüz ağrısı ile kendini gösterir, ancak Horner sendromu, konjonktival enjeksiyon ve epifora gibi semptomlara sahiptir. Ataklar, saniyeler ila dakikalar yerine 15-180 dakika arasında glossofaringeal nevraljiden daha uzundur ve herhangi bir stimülasyon olmaksızın ataklar meydana gelir.
PATOFİZYOLOJİ
Glossofaringeal nevralji vakalarının çoğu, tanımlanabilir bir lezyonun bulunamadığı için idiyopatiktir. İdiyopatik nedenler, vasküler dekompresyon veya santral pontin disfonksiyonunun bir sonucu olabilir. Glossofaringeal sinirin vasküler kompresyonunun olası bir açıklaması posterior inferior serebellar arterdir. (PICA) siniri medulladan ve juguler foramenlerden ayrılırken kök giriş bölgesi düzeyinde sıkıştırır. Glossofaringeal ve vagal kraniyal sinirlerin demiyelinizasyonu ve aksonal dejenerasyonu GPN'nin diğer idiyopatik nedenleri olabilir.
Daha az yaygın olarak GPN'ye atfedilmesine rağmen, bazı kişiler bu ağrı ataklarını başka nedenlere bağlı olarak alabilirler. Sekonder glossofaringeal nevralji, maligniteler veya glossofaringeal sinire bası yapan lezyonlarla ilişkili olabilir. Serebellopontin açı içinde yer alan tümörler (örneğin, schwannomalar) kafatasından çıkarken glossofaringeal siniri sıkıştırır. Sinirin sıkışmasına neden olabilecek diğer önemli tümörler arasında laringeal ve nazofaringeal tümörler, kafa tabanı tümörleri, orofarenks tümörleri ve dil tümörleri yer alır. Bu tür tümörlerin invazyonu, glossofaringeal sinirin yutulmasına veya yer değiştirmesine yol açarak semptomların kötüleşmesine neden olabilir. Radyasyon tedavisi sonrası da GPN gelişimine yol açabilir. Ayrıca bademcik iltihabı, farenjit, araknoidit, parafaringeal apse ve tüberküloz gibi enfeksiyonlar ağrı sendromuna katkıda bulunabilir. Bazı cerrahi prosedürlerin komplikasyonları (örneğin, tonsillektomi sonrası, boyun diseksiyonu ve kraniyotomi sonrası) glossofaringeal sinirde rahatsızlıklara neden olabilir. Eagle sendromu (uzamış stiloid çıkıntı), Paget sendromu ve Sjögren sendromu ayrıca GPN ile birlikte bulunabilir.7 Yayınlanmış bir vaka raporunda özellikle bilateral Eagle sendromunun bilateral GPN nedeni olduğu açıklanmıştır. Stiloid çıkıntının uzamasının glosofaringeal sinirin seyri esnasında (ki boyundaki stiloid çıkıntının medialindedir) tahriş edebileceği teorize edilmiştir. Ek ikincil nedenler arasında vasküler malformasyonlar, doğrudan karotis ponksiyonu, koroid pleksusun aşırı büyümesi, diş çekimleri, karotis anevrizmaları ve oksipital servikal malformasyonlar bulunur. GPN'nin çeşitli etiyolojileri vardır; bu nedenle, diğer patolojik süreçleri yeterince dışlamak için kapsamlı bir görüntüleme çalışması yapmak da önemlidir.
TEDAVİ/YÖNETİM
GPN tedavisi birden fazla tıp alanını içermelidir çünkü yukarıda bahsedilen Trigeminal Nevralji, Temporal arterit, Jacobson nevraljisi, superior laringeal nevralji ve miyofasyal ağrı disfonksiyon sendromu gibi önemli ayırıcı tanılar vardır. Bu hastalıkların tıbbi tedavisi benzer olsa da, başarısız konservatif tedaviden sonraki cerrahi yaklaşımlar çok farklıdır ve farklılaştırılmalıdır. Bu hastalığın tedavisi, şiddetine göre herhangi bir sırayla başlatılabilen üç farklı kategoriye ayrılabilir. Tedavi genellikle oldukça konservatif veya farmakolojik bir yaklaşımla başlar. Bu etkisiz ise, minimal invaziv tedavi aranır ve ardından son çare olarak ameliyata geçilir. Bu tedaviler aşağıda tartışılacaktır.
TIBBİ/KONSERVATİF YÖNETİM
1981'de Rushton ve arkadaşları tarafından yapılan ilk çalışmalardan biri, GPN için hem tanısal hem de terapötik olabilen orofarenks seviyesinde lokal olarak bir anestezik uygulanabileceğini göstermiştir. Geçmişte anesteziye ek olarak tıbbi kokain de kullanılıyordu ve ağrının geçmesi durumunda GPN teşhisi konuyordu. Bu, ağrının kısa süreli bir rahatlaması olsa da, akut semptomları olan ve hemen rahatlamak isteyenler için bir seçenektir. Lokal anestezikten kaynaklanan semptomların olumlu bir şekilde rahatlaması, tıbbi tedavi işe yaramazsa gelecekteki cerrahi müdahalenin başarısını gösterir. Bu çalışma ayrıca, GPN semptomlarının giderilmesinde hastalar tarafından fenitoine göre karbamazepinin tercih edildiğini göstermiştir. GPN için farmakolojik tedavi, benzer ancak yaygın olarak anlaşılmayan patofizyolojileri nedeniyle trigeminal nevraljiye (TN) çok benzerdir ve her ikisinde de sodyum kanalı bloke edici mekanizmalara sahip antikonvülzanlar kullanılır. Özellikle GPN'yi hedef alan çalışmaların benzerliği ve eksikliği nedeniyle, TN tedavileri ile ilgili çalışmalar kısaca tartışılacaktır. Sıçanlar üzerinde yapılan bir çalışmada, baklofen, klomipramin ve morfin gibi diğer benzer ilaçlarla karşılaştırıldığında nevralji benzeri ağrıda karbamazepinin en belirgin azalmaya sahip olduğu gösterilmiştir. GPN'li 48 yaşındaki bir kadınla ilgili bir vaka çalışmasında , iki aylık bir gabapentin tedavisi denemesinin dört yıl boyunca semptomlarını etkili bir şekilde durdurduğu ve ilaca hiçbir yan etkisi olmadığı gösterildi. Bir grup araştırmacı, eslikarbazepin asetatın (dibenzoazepinin bir üyesi) olup olmadığını belirlemek için sistematik bir inceleme yaptılar ve karbamazepin gibi birinci basamak tedavileri tolere edemeyenlerde nevralji tedavisi için uygun bir alternatif olacaktır. İnceledikleri bir vaka çalışması, TN'li (multipl sklerozdan iki taraflı) bir kadının ağrısını karbamazepin ile kontrol edebildiğini gösterdi. Ne yazık ki, ilacı bırakmasına neden olan önemli yan etkilere (semptomatik hiponatremi) sahipti. Bununla birlikte, birden fazla farklı ilacı denedikten sonra eslikarbazepin asetat (400 mg) kullanarak hiçbir yan etki olmadan ağrısını kontrol edebildi. Başka bir çalışmada nevralji tipi ağrılı hastalar (5 TN'li, 3 ağrılı diyabetik nöropati ve 2 postherpetik nevralji) retrospektif olarak incelendi ve günde ortalama 800 mg eslikarbazepin dozu ile tedaviden sonra hastaların bir vizüel analog skalaya (VAS) göre ağrıda %50 azalma olduğunu gösterdi. Birkaç çalışma umut verici sonuçlar göstermesine rağmen , inceleme makalesi, çalışmaların çoğunun bir kontrol grubuna sahip olmadığı ve nevralji ağrısının tedavisinde karbamazepin için iyi bir alternatif olarak eslikarbazepinin kullanımını destekleyecek kadar bir örneklem büyüklüğüne sahip olmadığı sonucuna varmıştır. Başka bir vaka çalışması 2 yıldır glossofaringeal nevralji semptomları olan 78 yaşındaki bir erkek hasta, semptomlarının 1800 mg gabapentin ile tedavidiği gösterilmiştir. Bu hastada ağrıyı kontrol altına almak için karbamazepin ve okskarbazepin denenmiş ancak başarısız olmuşlardı. Diğer ilaçların işe yaradığı gösterilmiş olsa da, birinci basamak tıbbi tedavi karbamazepin veya okskarbazepin olmaya devam ediyor ve hastalarda ağrının azalmasına rağmen ilaç yan etkileri tedavinin kesilmesinin ana nedenidir. Bunlara ek olarak farmakolojik ve konservatif tedaviler tedavi mekanizmaları, fiziksel ve psikolojik terapi gibi ek tedaviler ve hem sıcak hem de soğuk kompresyon farklı başarılar göstermiştir, ancak bazı hastalar için faydalı olabilmişlerdir. Tıbbi ve konservatif tedavi başarısız olursa, minimal invaziv teknikler bir seçenektir.
MİNİMAL İNVAZİF SEÇENEKLER
Farmakoterapiye yanıt vermeyen hastalarda minimal invaziv tedavi seçeneklerinden biri pals radyofrekanstır (PRF). Bu teknikte BT rehberliğinde radyofrekans darbeleri sorunlu sinire yönlendirilir. Bu, sinirin neden olabileceği ağrıyı azaltmak için elektrik sinyallerini ablatif olmayan bir şekilde iletme şeklini değiştirir. Bunun GPN semptomları olan hastalarda işe yaradığı kanıtlanmıştır ancak Jia ve arkadaşları (2020) uzun vadeli sonuçları belirlemek için ilk retrospektif çalışmayı gerçekleştirmiştir. Uzun vadede, darbeli radyo frekansının GPN'den muzdarip olanlar için etkili ve güvenli bir tedavi seçeneği olduğu sonucuna vardılar. Çalışma, orofaringeal karsinomalı 25 hastayı inceledi ve 3 aydan uzun bir süre boyunca PRF, hastaların 23'ünde (%92) ağrıda önemli bir azalma ve uykuda iyileşme sağladı. PRF'nin orofaringeal kanserin neden olduğu GPN'den kaynaklanan ağrıyı azaltmak için umut verici bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır.
Ağrıyı azaltmak için kullanılabilecek başka bir minimal invaziv teknik, bir sinir bloğudur. Liu ve arkadaşları (2019), styloid proses yakınında bir sinir bloğu alan GPN'li 12 hastayı incelediler ve 18 aya kadar ağrıda önemli bir azalma sağlayan güvenli, ultrason rehberli bir tedavi olduğu sonucuna vardılar. Postherpetik nevraljiye sekonder GPN'li başka bir kadın, 2 mL %0.25 bupivakain ve 10 mg deksametazon kullanılarak bir sinir bloğu ve ardından 2 hafta ve 4 ayda iki enjeksiyon daha aldıktan sonra birkaç hafta ağrı azalması yaşadı.
Tartışılacak son minimal invaziv teknik, nöropatik etiyolojili ağrı için uzun yıllardır etkili bir tedavi olarak kullanılan perkütan radyofrekans termokoagülasyondur (PRT). Wang ve arkadaşları, tedaviyi alan 71 hastayla temas kurduktan sonra, konservatif olarak tedavi edilemeyen GPN'li hastalar için PRT'nin güvenli ve etkili bir seçenek olduğunu belirlediler. Katılımcıların %78.8'inde işlemden hemen sonra ve işlemden 10 yıl sonra %43.0'ünde çok az komplikasyonla veya hiç komplikasyon olmaksızın ağrının azaldığını belirlediler. Aynı BT kılavuzluğunda PRT tedavisini inceleyen başka bir retrospektif çalışmada, tıbbi tedaviyle uzun süreli rahatlama sağlayamayan ya da ameliyat için kontrendikasyonları olan 117 GPN vakası incelendi, tedavide yan etkilerin (gırtlak ve yutak uyuşması, ses kısıklığı ve 12.9 +/- 5.1 hafta içinde kaybolan disfaji gibi) dışında, ağrıda önemli bir azalma olduğu sonucuna varmışlardır (Barrow Nöroloji Enstitüsü ağrı skalasını kullanarak), bazı hastalar için 12 yıla kadar, güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olduğunu göstermiştir. Minimal invaziv tekniklerin denenmelerinden sonra, GPN tedavisi için çoğu zaman başarılı olan son çare cerrahidir.
CERRAHİ SEÇENEKLER
Tıbbi tedaviye dirençli veya tıbbi tedavi alamayan hastalara endike olan glossofaringeal nevraljinin tedavisi için iki ana cerrahi seçenek mikrovasküler dekompresyon (MVD) ve rizotomidir. MVD, nevralji tipi ağrı için yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak yakın zamana kadar GPN tedavisinin uzun vadeli sonuçları çalışılmamıştır. Şanghay'daki bir grup 200'den fazla vakayı inceledi ve yanıt veren hastaların %86,9'unda beş yıl sonra sonucun “mükemmel” olduğunu bildirdi. Tıpkı herhangi bir ameliyat gibi MVD de de potansiyel yan etkiler vardır.
GPN için başka bir cerrahi tedavi seçeneği, glossofaringeal sinirin rizotomisidir. Ma ve arkadaşları (2016) tek başına glossofaringeal rizotomi uygulanan veya kısmi vagus siniri rizotomisi ile birlikte uygulanan 103 vakayı geriye dönük olarak gözden geçirdi. Her ikisinin de deneklerin yaklaşık %93'ü için uzun süreli ağrı kesici ile ilişkili ağrıyı azaltmanın güvenli ve etkili bir yolu olmasına rağmen, vagus siniri rizotomisi ile kombinasyonun uzun vadede yaklaşık 9 kat daha yüksek komplikasyon oranına sahip olduğunu belirlediler. Bazı vakalarda, MVD, GPN'de rizotomi ile birlikte denenebilir. Rui ve arkadaşları (2019), MVD'nin MVD'ye tedavi seçeneğini glossofaringeal sinirin rizotomisiyle karşılaştırdı. Tedavi oranlarında önemli bir fark olmadığını bulmuşlardır. Ayrıca, MVD artı rizotomili hastalarda sıvı alımı ile ilişkili öksürük ve ses kısıklığı gibi komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Çalışmaları, MVD'ye rizotomi eklenmesiyle yapılan tedavinin, GPN'li hastaların iyileşme oranlarını artırmadığını ve aslında komplikasyon riskini artırabileceğini göstermektedir. Bir grup ayrıca MVD sırasında/sonrasında bir rizotomiye gerek olup olmadığını görmek istemiştir. Uygun ağrı kontrolünü sağlamak için. MVD'nin kendi başına yeterince başarılı olduğunu tespit etmişleridir ve 46 hastadan 46'sında ameliyat sonrası ağrı hemen azalmıştır. Ayrıca 1 yıl sonra bunların %97.8'inin mükemmel ağrı kontrolüne sahip olmaya devam ettiğini bulmuşlardır.
SONUÇ
Glossofaringeal nevralji, nadir olmakla birlikte, çok yönlü tedavi gerektiren karmaşık bir ağrı sendromudur. Glossofaringeal nevraljiden etkilenen hastaların bakımında birçok farklı tıbbi uzmanlık yer almaktadır. Bu uzmanlıklar arasında nöroloji, kulak burun boğaz, girişimsel ağrı uzmanları ve beyin cerrahisi bulunur. Bu derleme, glossofaringeal nevraljinin epidemiyolojisini, risk faktörlerini, klinik sunumunu, tanı kriterlerini, ayırıcı tanılarını, patofizyolojisini, tedavisini ve klinik denemelerini kapsamlı bir şekilde özetlemiştir. Diğer birçok patoloji, glossofaringeal nevraljiye benzer şekilde ortaya çıkabilir, bu nedenle resmi tanıyı yapmak için kesin tanı önlemleri gereklidir. Glossofaringeal nevraljinin tedavisi tıbbi, minimal invaziv veya cerrahi olabilir. Tıbbi tedavi tipik olarak karbamazepin veya okskarbazepin içerir. Karbamazepin veya okskarbazepin ağrıyı yeterince iyileştirmezse, diğer nöropatik ağrı ilaçları da verilebilir. Glossofaringeal nevralji, en yaygın olarak pals radyofrekans ablasyon, sinir blokları veya perkütan radyofrekans termokoagülasyon şeklinde girişimsel ağrı yönetimi teknikleriyle de tedavi edilebilir. Glossofaringeal nevraljiyi tedavi etmek için yapılabilecek iki ana cerrahi yaklaşım vardır: mikrovasküler dekompresyon ve rizotomi. Genel olarak, büyük ölçüde hastaya bağımlı olduğu için glossofaringeal nevraljinin değişken bir prognozu vardır.