Arterler, subaraknoid boşluklarda mikrocerrahi diseksiyon için kritik yer tutarlar, fissürleri açarken güvenilir rehberlik sağlar, subaraknoid kanamadan sonra bile pıhtı içinde gezinir ve anevrizmaları veya diğer çeşitli patolojileri açığa çıkarır. Her arter Eğriliklerine ve seyrine göre kavramsal olarak segmentlere ayrılmıştır. Ortaya çıkan segmental anatomi, beyin cerrahlarının bir arterin benzersiz özelliklerini, dallarını ve komşu nöroanatomiyle olan ilişkilerini öğrenmesine ve takdir etmesine yardımcı olmuştur. Segmental anatomi ayrıca klinisyenlerin hastaların spesifik anatomisine ve patolojisine uyguladıkları bir çalışma sözlüğü sağlamıştır.

Tablo 1 Serebral, karotid ve vertebral arterlerin numaralandırma ile isimlendirilmesi

Supratentorial serebral arterlerin segmental anatomisi, kadavra diseksiyonu yoluyla Rhoton ve arkadaşları tarafından ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, ACA, MCA ve PCA segmentleri için sayısal bir terminoloji oluşturulmuştur (Tablo 1). Bu numaralandırma sisteminin kullanımı kolaydır ve gerçek isimlerinden daha yaygın olarak uygulanır. Örneğin, proksimal bir MCA anevrizmasının sfenoid segment anevrizmasından ziyade bir M1 segment anevrizması olarak tanımlanması daha olasıdır, tıpkı distal MCA anevrizmasının, insular segment anevrizmasından ziyade M2 ​​segment anevrizması olarak tanımlanma olasılığı daha yüksektir.

İnfratentoryal serebellar arterlerin segmental anatomisi Rhoton ve meslektaşları tarafından kadavra diseksiyonu yoluyla da tanımlanmıştır, ancak SCA, AICA ve PICA segmentleri için sayısal bir isimlendirme kurulmamıştır.  Böyle bir isimlendirmenin eğiticiliğini ve pratik değerini kabul ederek, serebellar arterler için serebral arterler için numaralandırma sistemine benzer bir numaralandırma sistemi bu yazıda önerilmektedir.

Yöntemler

Serebellar arterler, arterin adının ilk harfiyle belirtilmiştir: s, SCA'yı belirtir; a, AICA; ve p, PICA. Serebellar arterleri, arter adının ilk harfiyle aynı olan (özellikle ACA ve PCA) serebral arterlerden ayırmak için küçük harfler kullanıldı. Segmental anatomi proksimalden distale doğru artan sırada numaralandırıldı. Serebellar arterler için önerilen isimlendirme Tablo 2 ve Şekil’de özetlenmiştir.

Tablo 2 Tekllif edilen serebellar arterlerin numaralandırılması

Sonuçlar

Posterior fossaya operatif yaklaşımların optimize edilmesi, serebellar arterlerin ilişkisinin anlaşılmasını gerektirir. Üç serebellar arter, beyin sapında (orta beyin, pons ve medulla), serebellar pedinküllerde (üst, orta ve alt), beyin sapı ve serebellum arasındaki fissürlerde (serebellomesencephalic, serebellopontine ve serebellomedüller) ve serebellumun yüzeylerinde (tentorial, petrosal ve suboksipital) üç bölüme ayrılmıştur. Bu ilişkileri incelerken, üç nörovasküler kompleks tanımlanır: SCA ile ilgili bir üst kompleks, AICA ile ilgili bir orta kompleks ve PICA ile ilgili bir alt kompleks. Her nörovasküler kompleks, beyin sapının üç bölümünden birini, serebellumun üç yüzeyinden birini, üç serebellar pedinkülden birini ve beyincik ile beyin sapı arasındaki üç ana fissüreden birini içerir. Ek olarak, her nörovasküler kompleks bir grup Kranial sinir içerir. Üst kompleks, SCA ile ilişkili okülomotor, troklear ve trigeminal sinirleri içerir. Ortadaki kompleks, AICA ile ilgili olan abdusens, fasiyal ve vestibulokoklear sinirleri içerir. Alt kompleks, PICA ile ilişkili olan glossofaringeal, vagus, aksesuar ve hipoglossal sinirleri içerir.

Özetle, üst kompleks SCA, mezensefalon, serebellomesensefalik fissür, superior serebellar pedinkül, serebellumun tentoryal yüzeyi ve okülomotor, troklear ve trigeminal sinirleri içerir. SCA, mezensefalonun önünde ortaya çıkar ve okülomotor ve troklear sinirlerin altından ve trigeminal sinirin üstünden geçerek serebellomesensefalik fissüre ulaşır, burada süper serebellar pedinkül üzerinde devam eder ve serebellumun tentoryal yüzeyini besleyerek sona erer. Orta kompleks, AICA, pons, orta serebellar pedinkül, serebellopontin fissür, serebellumun petrosal yüzeyi ve abdusens, fasiyal ve vestibulokoklear sinirleri içerir. AICA, pons seviyesinde ortaya çıkar, orta serebellar pedinkülün yüzeyine ulaşmak için abdusens, fasiyal ve vestibulokoklear sinirler arasında gidip gelir, burada serebellopontin fissür boyunca ilerler ve serebellumun petrosal yüzeyini besleyerek sona erer. Alt kompleks, PICA, medulla, alt serebellar pedinkül, serebellomedüller fissür, serebellumun suboksipital yüzeyi ve glossofaringeal, vagus, spinal aksesuar ve hipoglossal sinirleri içerir. PICA, medüller seviyede ortaya çıkar, medulla'yı çevreler, glossofaringeal, vagus, aksesuar ve hipoglossal sinirlerin yakınından geçerek inferior serebellar pedinkülün yüzeyine ulaşır, burada serebellomedüller fissürün içine dalar ve serebellumun suboksipital yüzeyini besleyerek sonlanır.

Şekil Lateral (A), anterior (B), superior (C) ve inferior (D) görünümlerde görüldüğü gibi infratentoryal arterlerin segmental anatomisine genel bakış. Albert L. Rhoton Jr.

Süperior Serebellar Arter

SCA veya dalları, baziler apekse, tentoryal insisura, trigeminal sinire, serebellopontin açısına, pineal bölgeye, klivusa ve serebellumun üst kısmına cerrahi yaklaşımlarda ortaya çıkar. SCA, serebellomesensefalik fissür, dördüncü ventriküler çatının üst yarısı, üst serebellar pedinkül ve tentoryal yüzey ile yakından ilişkilidir (Şekil). SCA, mezensefalon önünde, genellikle apekse yakın baziler arterden ortaya çıkar ve okülomotor sinirin altından geçer, ancak nadiren proksimal PCA'dan ortaya çıkabilir ve okülomotor sinirin üzerinden geçebilir. Kaudal olarak eğilir ve beyin sapını pontomesensefalik bileşkenin yakınında çevreler, troklear sinirin altından ve trigeminal sinirin üstünden geçer. Proksimal kısmı, tentorium serebelli'nin serbest kenarına medial olarak ilerler ve distal kısmı tentoryumun altından geçerek onu infratentoryal arterlerin en rostrali yapar. Trigeminal sinirin üzerinden geçtikten sonra SCA, dallarının birkaç keskin dönüş yaptığı ve derin serebellar beyaz cevher ve dentat çekirdeğe geçen precerebellar arterlere dallandığı serebellomesensefalik fissüre girer. Dallarının yine tentoryal kenarın medialinde olduğu serebellomesensefalik fissürü terk ederken, dalları arkaya tentorial kenarın altından geçer ve tentoryal yüzeye dağılır. SCA genellikle tek bir gövde olarak ortaya çıkar, ancak aynı zamanda bir çift (veya çift) gövde olarak da ortaya çıkabilir. Tek bir gövde olarak ortaya çıkan SCA'lar, bir rostral ve bir kaudal dalla ikiye ayrılır. SCA, beyin sapına ve serebellar pedinküllere perforan dallar verir. Precerebellar dallar serebellomesensefalik fissür içinde ortaya çıkar. Rostral dal vermian ve paravermian bölgeyi besler ve kaudal dal suboksipital yüzeydeki serebellar hemisferi besler. SCA'nın sıklıkla okülomotor, troklear ve trigeminal sinirlerle temas noktaları vardır.

Segmentler. SCA 4 bölüme ayrılmıştır: ön pontomesensefalik, lateral pontomesensefalik, serebellomesensefalik ve kortikal (Şekil). Her bölüm, ana gövdenin çatallanma seviyesine bağlı olarak bir veya daha fazla gövdeden oluşabilir.

Anterior Pontomesensefalik Segment, s1. Bu bölüm, dorsum sellae ile üst beyin sapı arasında yer alır. SCA'nın başlangıcında başlar ve okülomotor sinirin altından beyin sapının anterolateral sınırına kadar uzanır. Lateral kısmı, serbest tentoryal kenarın ön yarısının medialindedir.

Lateral Pontomesensefalik Segment, s2. Bu segment, beyin sapının anterolateral kenarında başlar ve sıklıkla üst pons'un lateral tarafına kaudal olarak eğilir. Kaudal halkası, orta pontin seviyesinde trigeminal sinirin kök giriş bölgesine doğru uzanır ve bu bölgeye ulaşabilir. Troklear sinir, bu segmentin orta kısmının üstünden geçer. Bu segmentin ön kısmı genellikle tentoryal kenarın üzerinde görünür, ancak kuyruk halkası genellikle onu tentoryumun altında taşır. Bu segment serebello-mesensefalik fissürün ön kenarında sona erer.

Serebellomesensefalik Segment, s3. Bu segment serebellomesensefalik fissür içinde seyreder. SCA dalları, trigeminal kök giriş bölgesinin yukarısında bulunan fissürün en sığ kısmına girer ve yine dalları troklear sinir ile iç içe geçmiş şekilde tentoryal kenara medial olarak seyreder. SCA'nın ilerlediği fissür medialde aşamalı olarak derinleşir ve en derin yeri superior medüller velumun arkasındaki orta hattadır. Bir dizi saç tokası benzeri dagalanmalarla SCA, çatlağın derinliklerine doğru ilerler ve tentoryumun alt kenarına bakacak şekilde tentorial yüzeyin ön kenarına ulaşmak için yukarı doğru geçer. SCA'nın  dalları, fissürün karşıt duvarlarına nüfuz eden dallar tarafından fissürde tutulur. Bu fissür içindeki SCA'nın tek tek dallarının tanımlanması, dalların keskin kıvrımları ve çok sayıda iç içe geçmiş arteriyel halkalar tarafından zorlaştırılır.

Kortikal Segment, s4. Bu segment, tentoryumun altından geçen ve tentoryal yüzeye dağılan serebellomesensefalik fissürün distalindeki dalları içerir.

Cerrahi Ekspojur. SCA, serebellum, posterior kavernöz sinüs, tentorial incisura ve serebellopontine açısını içeren neoplazmalarla uğraşırken ve baziler apekste, SCA ve PCA'nın kökenlerinde ve nadir de olsa distal SCA'da ortaya çıkan anevrizmalarla uğraşırken açığa çıkar. Trigeminal nevraljide trigeminal sinirin vasküler dekompresyonu sırasında ve posterior fossa iskemisi için revaskülarizasyon bypass prosedürü sırasında arteriyovenöz malformasyonlarla uğraşırken daha az görülür.

SCA'yı içeren bir lezyona operatif bir yaklaşım seçmek, ilgili arteriyel segmentlerin doğru bir şekilde tanımlanmasını gerektirir. SCA orijinli, anterior ve lateral pontomesensefalik ve serebellomesensefalik segmentlere ve proksimal kortikal dallara ulaşım sağlayan tek supratentoryal yaklaşım, temporal ve oksipital lobların yükselmesi ile birlikte tentoryumun bölünmesi ve retraksiyonu ile birlikte temporal kraniotomidir. Bu yaklaşımın geriye doğru kuadrigeminal sisterne uzatılması, genellikle venöz enfarktüs ve ödem riskiyle birlikte temporal ve oksipital lobların alt yüzeyini boşaltan bazı damarların obliterasyonu ile sonuçlanır. SCA'nın benzer veya hatta daha fazla açığa çıkması, tentoryal insizyonal ayırma ile kombine supra- / infratentorial presigmoid yaklaşımla elde edilir, ancak bu çok daha kapsamlı bir işlemdir. Tentoryum yukarıdaki yaklaşımlardan herhangi birine bölündüğünde, lateral pontomesensefalik segment ve tentoryal kenar arasından geçen troklear sinirin hasar görmesini önlemek için özen gösterilmelidir. Eğer dorsum sellae üzerinde yer alıyorsa baziler tepe ile birlikte SCA orijinine Liliequist membranının açılmasıyla pterional veya orbitozygomatic kraniotomi yoluyla ulaşılabilir. Pterional yoldan düşük bir SCA orijinini açığa çıkarmak, kavernöz sinüsün dura çatısının açılmasını gerektirebilir, transkavernöz yaklaşımda ise, ön ve arka klinoidlerin ve dorsum sellanın üst kısmının çıkarılması gerekir. Subtemporal anterior petrosektomi yaklaşımında petröz apeksin rezeksiyonu, tentoryumu bölerek açığa çıkarılamazsa, düşük SCA orijinini ortaya çıkarmaya da yardımcı olacaktır. Transvers ve sigmoid sinüslerin kenarına uzanan bir retrosigmoid kraniotomi, SCA'nın trigeminal sinir bölgesinde ve serebellomesensefalik fissürün ön kısmında mükemmel şekilde açığa çıkmasını sağlar. Bu yaklaşım, lateral pontomesensefalik segmentin yeterli bir şekilde açığa çıkmasını sağlar, ancak orijin veya diğer segmentler görülemez. Bir supraserebellar-infratentoryal yaklaşım, kortikal dalların, serebellomesensefalik fissürün lateral kısmının ve mezensefalonun lateral kısmının tatmin edici bir şekilde açığa çıkarılmasını sağlar. Oksipital transtentoryal yaklaşım, orta hatta yakın kraniyotomiye ipsilateral, serebellomesensefalik fissür içinde epifizin altında ve ambiyen sisternin arka kısmında dalları açığa çıkarmak için daha uygun bir açı sağlar.

Anterior İnferior Serebellar Arter

AICA, yüz ve vestibülo-koklear sinirlere yakın serebellopontin açının orta kısmı boyunca ilerler (Şekil). Serebellopontin açı, baziler arter veya VA, klivus, dördüncü ventrikül ve serebelluma cerrahi yaklaşımlarda ve temporal ve oksipital kemiklerden gelinen yaklaşımlarda dallar açığa çıkabilir. AICA, pons, lateral reses, foramen Luschka, serebellopontin fissür, orta serebellar pedinkül ve petrosal serebellar yüzey ile yakından ilişkilidir. AICA, genellikle tek bir gövde olarak baziler arterden kaynaklanır ve abdusens, fasiyal ve vestibulokoklear sinirlerin yakınındaki ponsu çevreler. Akustik meatusa giren sinirlere ve foramen Luschka’dan çıkan koroid pleksusa yaklaştıktan ve dallar gönderdikten sonra, serebellopontin fissürün dudaklarını ve petrosal yüzeyi beslemek için orta serebellar pedinkül üzerindeki flokulusun etrafından geçer. Genellikle bir rostral ve bir kaudal dal oluşturmak için fasiyal vestibulokoklear sinir kompleksinin yakınında ikiye ayrılır. Rostral dal dallarını lateral olarak orta serebellar pedinkül boyunca serebellopontin fissürün üst dudağına ve petrosal yüzeyin bitişik kısmına gönderir ve kaudal dal, flokulusun bir kısmı da dahil olmak üzere petrosal yüzeyin alt kısmını ve koroid pleksusu besler. AICA, beyin sapına perforan arterler, tela ve koroid pleksusa koroidal dallar ve labirent, rekürren perforan ve subarkuat arterler dahil olmak üzere sinirle ilgili dallarda verir.

Segmentler. AICA 4 bölüme ayrılmıştır: anterior pontin, lateral pontin, flokülopedunküler ve kortikal bölümler. Her segment, arterin çatallanma seviyesine bağlı olarak 1'den fazla dal içerebilir (Şekil).

anterior Pontin Segmenti, a1. Pons'un klivusu ile göbeği arasında yer alan bu segment, başlangıç ​​noktasında başlar ve inferior olive’in uzun ekseni boyunca çizilen ve pons üzerinde yukarı doğru uzanan bir çizgi seviyesinde sona erer. Bu bölüm genellikle abdusens sinirin kökleriyle temas halindedir.
Lateral Pontin Segmenti, a2. Bu segment, pons'un anterolateral kenarında başlar ve fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin üstünde, altında veya arasında serebellopontin açısından geçer ve internal akustik meatus, lateral reses ve foramen Luschka 'dan çıkan koroid pleksus ile yakından ilişkilidir. Bu segment, fasiyal ve vestibulokoklear sinirlerle yakın ilişki içinde internal akustik meatusun yakınında veya içinde seyreden sinirle ilgili dallar verir. Bu bölüm, internal akustik kanalın gözenekleri ile ilişkilerine bağlı olarak, premeatal, meatal ve postmeatal bölümlere ayrılır. Sinirle ilişkili olan bu dallar; fasiyal ve vestibulokoklear sinirleri ve vestibulokoklear labirenti besleyen labirent arteri, meatusa doğru geçen ancak beyin sapını beslemek için medial olarak dönen rekürren perforan arteri ve subarkuat fossaya giren subarkuat arterdir. Bu segment, özellikle kıvrımlıysa, pontomedüller bileşkenin altına doğru girmesi nadir değildir.

Flokülopedunküler Segment, a3. Bu segment, arterin orta serebellar pedinküle ve serebellopontin fissüre ulaşmak için flokulusa göre rostral veya kaudal devam ettiği yerde başlar. Pedinkül boyunca ilerleyen dallar, flokulusun veya serebellopontin fissürün dudaklarının altına gizlenmiş olabilir.

Kortikal Segment, a4. Bu segment, serebellumun petrosal yüzeyine giden kortikal dallardan oluşur.

Cerrahi ekspojur. AICA, en yaygın olarak serebellopontin açı tümörleri için yapılan operasyonlarda ortaya çıkar. AICA'yı içeren anevrizmalar nadirdir ve başlangıç ​​noktasında bulunmazlarsa, büyük olasılıkla internal akustik meatus yakınında bulunur. Vestibüler schwannom ile ilişkili arterlerin yer değiştirmesi ve yönetimi başka bir yerde gözden geçirilmiştir. İnfratentorial yerleşimli arteriyovenöz malformasyonlar, supratentoryal konumlardakilere kıyasla nadirdir ve nadiren AICA ve beyin sapına ek olarak diğer serebellar arterleri de tutmaz, dolayısıyla nadirdir. Fasiyal ve vestibulokoklear sinirlerin kıvrımlı arterler tarafından sıkıştırılmasının bu sinirlerin işlev bozukluğuna neden olduğu varsayılmaktadır, bu başka bir yerde gözden geçirilen bir kavramdır.

AICA'ya bir retrosigmoid, orta fossa, translabirentin veya kombine supra- / infratentorial presigmoid yaklaşımla yaklaşılabilir. Retrosigmoid ekspojur, AICA'nın meatal ve postmeatal segmentlerini, trigeminal sinirin altındaki orta ve alt beyin sapının lateral kısmını ve iç akustik meatusa yakın alanı içeren lezyonlar için mükemmeldir. AICA'nın yüksek orijinli olduğu veya SCA ve baziler arterleri de içeren lezyonlar için tentoryum kesilmesi ve muhtemelen medial petrosektomi ile kombine edilmiş subtemporal orta fossa yaklaşımı seçilebilir. İnternal meatusa orta fossa yaklaşımında, arter meatal porusa kıvrılırsa meatusun yakınında bulunan arterin yalnızca kısa bir bölümü açığa çıkar. Translabyrinthine yaklaşımı, AICA'yı iç akustik meatusta ve petrosal yüzeyin ön kısmı boyunca yakın ve kısa bir mesafe boyunca ortaya çıkarır. Beyin sapının derinlerinde yer alan lezyonlar için, özellikle AICA orijinine yakın olan lezyonlar için, semisirküler kanalların, vestibülün ve kokleanın çeşitli derecelerde rezeksiyonu ile supra- / infratentoryal presigmoid yaklaşımlar seçilebilir. AICA orijini, anterior yaklaşımlarda, sadece orijin orta hatta yakınsa doğrudan clivus yoluyla açığa çıkarılabilir, ancak orijin, serebellopontin açıya çok lateral olarak kıvrılan torteoz bir baziler arterden olması durumunda ortaya çıkmaz.

Posterior İnferior Serebellar Arter
PICA, serebellar arterlerin en karmaşık, kıvrımlı ve değişken seyrine ve besleme alanına sahiptir. Foramen magnum, dördüncü ventrikül, serebellar hemisfer, beyin sapı, juguler foramen, serebellopontin açı, petröz apeks ve klivusa cerrahi yaklaşımlarda görülebilir. PICA, serebellomedüller fissür, ventriküler çatının alt yarısı, alt serebellar pedinkül ve suboksipital yüzey ile yakından ilişkilidir (Şekil). PICA, tanımı gereği, inferior olive’in yakınındaki VA'dan ortaya çıkar ve medulla çevresinden arkadan geçer. Medulla'nın anterolateral kenarında, hipoglossal sinirin köklerine veya bunların arasından rostral veya kaudal geçer ve medulla'nın posterolateral sınırında, glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin fila'sına veya arasında rostrale seyreder. Rostraldeki geçtiği en son siniri geçtikten sonra, serebellar tonsilin etrafında dolanır ve serebellomedüller fissüre girer ve posteriordan dördüncü ventrikül çatısının alt yarısına geçer. Serebellomedüller fissürden çıkarken dalları suboksipital yüzeyin vermis ve hemisferik bölümüne dağılır. Çoğu PICA, bir medial ve bir lateral ana gövdeye ayrılır. Medial gövde, vermisi ve yarım kürenin bitişiğindeki kısmını besler ve lateral gövde, tonsil ve serebellar hemisferin kortikal yüzeyini besler. PICA perforan, koroidal ve kortikal arterler verir. Kortikal arterler vermian, tonsiller ve hemisferik gruplara ayrılır.
Segmentler. PICA 5 bölüme ayrılmıştır: anterior medüller, lateral medüller, tonsillomedüller, telovelotonsillar ve kortikal (Şekil). Bu segmentler genellikle medulla veya tonsil etrafındaki mesafeden daha uzundur çünkü PICA sıklıkla kıvrımlı bir seyir gösterir ve alt kranial sinirler arasında, tonsiller yakınında ve dördüncü ventrikülün çatısına kaudalde beyin sapının yanında karmaşık halkalar oluşturur. Her segment, arterin çatallanma seviyesine bağlı olarak birden fazla dal içerebilir.

Anterior Medüller Segment, p1. Bu segment medulla'nın önünde yer alır. PICA'nın medulla anteriorunun başlangıcında başlar ve medulla'nın anterior ve lateral yüzeyleri arasındaki sınırı belirleyen inferior olivin en belirgin kısmı boyunca hipoglossal kökçükleri geçerek bir rostrokaudal çizginin seviyesine kadar geriye doğru uzanır. Medulla'nın anteriorundan ziyade lateralinde ortaya çıkan PICA'ların anterior medüller segmenti yoktur. PICA, VA'nın üst kısmından çıkarsa, bir anterior medüller segmentin mevcut olma olasılığı daha yüksektir, çünkü VA, medulla altından, medulla'nın ön yüzeyine doğru ilerler. PICA'nın başlangıç ​​seviyesindeki VA beyin sapının ön yüzeyine geçtiyse, bir anterior medüller segment mevcuttur. PICA, orijinden itibaren genellikle hipoglossal kökçüklerin çevresinde veya arasından geçer, ancak bazen hipoglossal kökçüklerin çevresinden veya arasından arkadan geçmeden önce yukarı, aşağı, lateral veya medial olarak loop yapabilir.

Lateral Medüller Segment, s2. Bu segment, olivin en belirgin noktasından geçtiği yerde başlar ve glossofaringeal, vagus ve aksesuar kökçüklerin orijini seviyesinde sona erer. Seyri, glossofarengeal, vagal ve aksesuar köklere ulaşmak için doğrudan arkadan geçmekten, bu sinirler arasından geçmeden önce beyin sapının yan tarafındaki sisternde bir veya daha fazla karmaşık loop oluşturarak assending, dessending veya lataral veya medial olarak geçmeye çalışır. Yani damarın ilerleyişi çok değişkendir.

Tonsillomedüller Segment, s3. Bu segment, PICA'nın glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin arkasından geçtiği yerde başlar ve tonsil kaudal yarısına yakın medullanın arka yönü boyunca medial olarak uzanır. Arterin tonsil medial yüzeyinin orta seviyesine yükseldiği yerde sona erer. Bu segmentin proksimal kısmı genellikle lateral resesin yakınında ve ardından posteriordan tonsil inferior kutbuna ulaşır. Bu segment genellikle tonsil medial yüzeyi boyunca rostral olarak dönmeden önce tonsil alt kenarı ile medulla arasında medial olarak geçer. Kaudal veya infratonsiller halka olarak adlandırılan tonsil alt kısmının yakınından geçen halka, bir loop oluşturmadan tonsillerin kaudal kutbunun daha süperior veya daha inferiorunda seyredebilir. Bazı durumlarda tonsil kaudal sınırının altına ve hatta foramen magnum seviyesinin de altına iner. PICA tonsil ve medulla arasında doğrudan medialden geçerse, PICA hemisferik yüzeye ulaşmak için tonsil lateral yüzeyi boyunca yükselirse veya arterin VA'dan düşük bir başlangıca sahipse ve tonsile ulaşmak için medullanın arkasına doğru yükselirse, kaudal olarak dışbükey bir halka mevcut değildir.

Telovelotonsiller Segmenti, s4. Bu, segmentlerin en karmaşık olanıdır. PICA’nın tonsil medial yüzeyi boyunca dördüncü ventrikülün çatısına doğru yükselişinin orta kısmında başlar ve suboksipital yüzeye ulaşmak için vermis, tonsil ve hemisfer arasındaki fissürden çıktığı yerde biter. Hepsinde olmamakla birlikte çoğu hemisferde bu segment, kraniyal halka adı verilen dışbükey bir rostral eğriye sahip bir halka oluşturur. Bu halka, fastigiumun kaudalinde, altta serebellar tonsil ile tela choroidea ve üstte posterior medüller velum tarafından oluşturulan dördüncü ventriküler çatının alt yarısı arasında bulunur. Bu segment, dördüncü ventrikülün tela choroidea ve koroid pleksusunu besleyen dalları verir.

Kortikal Segment, s5. Bu segment, gövde ve dalların medialde vermis ile tonsil ve hemisfer arasındaki oyuğu lateral olarak terk ettiği yerde başlar ve terminal kortikal dalları içerir. PICA'nın çatallanması genellikle bu segmentin başlangıç ​​noktasının yakınında meydana gelir. Kortikal dallar, tonsillerin süperior ve lateral sınırlarından dışa doğru vermis ve hemisferin geri kalanına doğru yayılır.

Cerrahi Ekspojur. PICA serebellopontin açı, foramen magnum, servikokraniyal bileşke, clivus, juguler foramen, dördüncü ventrikül ve serebellumu içeren neoplazmalarla uğraşırken görülür; PICA, posterior fossada baziler apeksin altında ve daha seyrek olarak distal segmentlerde ortaya çıkan anevrizmalarda; PICA-VA bağlantısında arteryel diseksiyonlarda; aynı zamanda diğer serebellar arterleri ve beyin sapını ve ayrıca serebellumu da içeren arteriovenöz malformasyonlarda; PICA’nın suboksipital kraniyotomi yoluyla kolay erişilebilirliği ve oksipital artere yakınlığı nedeniyle baypas gerektiren posterior fossa iskemisinde; Chiari malformasyonu ve kemik deformiteleri gibi kranyoservikal bileşkede anomalilerinde; ve glossofaringeal nevralji gibi alt CN'lerin disfonksiyonlarında ekspoze olur.

PICA, duranın dışında ve VA'nın intradural seyri boyunca herhangi bir noktada ortaya çıkabilir. Orijin, medulla'nın lateral tarafı boyunca, eğer arter VA'nın duradan geçişine yakın bir yerde ortaya çıkarsa veya orijini vertebrobasiler kavşak yakınında yüksekse beyin sapının önünde bulunabilir. Foramen magnum seviyesinde, ekstradural veya hemen intradural olarak inferior yerleşimli PICA orijinini açığa çıkarmak, orta hat suboksipital veya far lateral yaklaşımla sağlanabilir. İnferior kökenli bir arterin yukarı doğru serebellopontin açısıya kadar takip edilmesi gerekiyorsa veya VA’nın dura içinden geçiş bölgesinin mobilize edilmesi gerekiyorsa, far lateral veya sınırlı bir transkondiler yaklaşım düşünülebilir. Serebellopontin açının inferior kısmındaki beyin sapının lateral tarafında VA'nın orta kısmından kaynaklanan PICA'yı ortaya çıkarmak için retrosigmoid kraniotomi yeterli olabilir. Orijini vertebrobasiler bileşkenin yakınında orta hatta derinde olan açığa ekspojuruna gerek varsa, PICA orijininin derinliğine ve patolojiye bağlı olarak, bir dereceye kadar labirent rezeksiyonu ilave edilmiş supra- / infratentorial presigmoid yaklaşım gerekebilir. Orta hat suboksipital kranyektomi, muhtemelen posterior atlantal arkın çıkarılmasıyla birleştirildiğinde, genellikle arterin tonsillomedüller ve telovelotonsiller bölümlerini içeren patolojiyi ortaya koymak için yeterlidir. Dördüncü ventrikül, vermis ve paravermian bölgelerdeki duvarlarda PICA'yı tutan lezyonlar genellikle orta hat suboksipital yaklaşımla ortaya çıkar. Hemisferik dalı tutan lezyonlar, patolojinin üzerinde merkezlenmiş suboksipital kraniotomi ile açığa çıkarılabilir.

Tartışma
ACA, MCA ve PCA segmentlerinin öğrenmesi ve subaraknoid boşluktaki arterler boyunca mikrocerrahi diseksiyonlar sırasında intraoperatif iletişim kurmasında yararlı olacak şekilde numaralandırılması serebral arterlerin segmental anatomisi için de yapılmasını gerekli kılmaktadır. Serebellar arterlerin segmental anatomisi için benzer bir isimlendirme eksiktir. Bu raporda, SCA, AICA ve PICA segmentlerini öğrenmesi kolay, iletişim kurması kolay ve subaraknoid boşluktaki arterler boyunca mikrocerrahi diseksiyonlar sırasında intraoperatif olarak faydalı olacak şekilde numaralandıran bir isimlendirme önerilmektedir. Serebellar arterlerle ilişkili vasküler patoloji, serebral arterlere göre daha az yaygındır, ancak bu isimlendirme distal anevrizmalarda değerli olabilir. Distal serebellar arter anevrizmaları genellikle tam anevrizma yeri belirtilmeden jenerik olarak tanımlanır. İsimlendirme, bu anevrizmaları daha kesin bir şekilde yerelleştiriyor (Şekil 5), bu şu anda yayınlanan raporlarda ve sözlü iletişimlerde eksiktir. Benzer şekilde, terminoloji bir baypas anastomozunu kesin olarak lokalize eder veya bir greftin verici ve alıcı arterlerle olan bağlantılarını tanımlar. İsimlendirme kullanılarak posterior sirkülasyon baypaslarının alternatif isimleri mümkündür. Örneğin, PICA-PICA baypas, p3 segmentlerini yandan yana anastomozla (p3-p3 baypas) birleştirir ve VA üzerine PICA reimplantasyonu, p2-V4 uçtan uca anastomozdur. Serebellar arterlerle önerilen isimlendirmenin bu uygulamaları, serebral arterlerle yerleşik isimlendirmenin uygulamalarını taklit eder.

Posterior sirkülasyon baypaslarının daha iyi tanımlanması, önemli teknik nüansları açıklığa kavuşturacaktır. Örneğin, STA'dan SCA'ya baypas, subtemporal olarak ortaya konulan lateral pontomesensefalik segmente klasik olarak gerçekleştirilir. Bu baypas, pretemporal olarak açığa çıkan distal anterior pontomesensefalik segment üzerindeki okülomotor sinirin lateralinde de yapılabilir. “STA-SCA baypas” tanımı bu anatomik ve teknik farklılıkları ayırt etmez. İsimlendirme uygulandığında, bir s2 alıcı segmenti kullanılarak bir subtemporal yaklaşımla gerçekleştirilen STA-SCA baypası, alternatif olarak bir STA-s2 baypası olarak tanımlanabilir. Bir s1 alıcı segmenti kullanılarak bir preemporal yaklaşımla gerçekleştirilen STA-SCA baypası, alternatif olarak bir STA-s1 baypası olarak tanımlanabilir. Benzer şekilde, isimlendirme ile PICA bölümlerinin açıklamasına ve isimlerine teknik nüanslar ekler. Posterior sirkülasyon baypasları için bu isimler, A2-A2 ACA baypas ve C3-5 kavernöz karotid arter baypas gibi anterior sirkülasyon baypaslarına benzer.

Önerilen isimlendirme, Rhoton ve arkadaşları tarafından halihazırda tanımlanan arteriyel segmentleri kullanır. VA'nın segmental anatomisi ve numaralandırılmış sistemi daha önce tanımlanmıştır. Anatomik tanımlamalar açık ve mantıklıdır, ancak serebellar arter segmentleri için bu isimler kullanışsızdır ve unutulabilir. Arteriyel segmentler için numaralandırılmış bir sistemin hatırlanması ve uygulanması kolaydır. Numaralı bir sistem, hiçbir şey değilse bile, serebellar arterlerin anatomisinin daha kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini teşvik edecektir. Arterler, subaraknoid boşluklarda mikrocerrahi diseksiyonu vasküler lezyonlara yönlendiren kritik noktalardır. Serebellar arteriyovenöz malformasyonun tam konumu, lateral serebellar yüzeyi uzatılmış bir retrosigmoid yaklaşımla inceleyerek net olmayabilir, ancak gözlenen anatomiyi anjiyografik segmental anatomi ile ilişkilendirmek diseksiyona rehberlik edebilir. Beyin sapı kavernöz malformasyonların diseksiyonu framesiz stereotaktik navigasyona dayanır, ancak üstte yatan arteriyel anatomi, özellikle kayıt yanlışlıkları gibi navigasyonun kullanılamadığı durumlarda veya minimal hemosiderin boyaması olduğunda, altta yatan malformasyona erişim noktasını da doğrulayabilir.

Küçük harfler infratentoryal arterleri supratentoryal arterlerden ayırmak için arter adının ilk harfiyle aynı olanı kullanmak için kullanıldı. Yazılı iletişimde isimlendirme açık olsa da sözlü iletişimde net olmayabilir. Bir "a3 segment" anevrizması sözlü olarak distal AICA veya perikallozal anevrizma olarak yorumlanabilir. Arter adının ilk harfini kullanmanın basitliği, sözlü iletişimdeki olası karışıklığa ağır basar ve sözlü bağlam, infraversus supratentorial konumunu netleştirmelidir. Ek olarak, segmental isimlendirme, "a3 segment AICA anevrizmasında" olduğu gibi ana arterin adıyla kolayca birleştirilebilir.

Posterior fossadaki arterler normal anatomik varyasyonlara, kıvrımlara ve ateroskleroz gibi altta yatan hastalıklara karşı hassastır. Bu durumlarda bölümsel tanımlar net olmayabilir. Örneğin, VA’nın dural penetrasyonunun hemen ötesinde proksimal olarak ortaya çıkan bir PICA medullaya göre lateral olabilir ve p1 (anterior medüller) segmenti olmayabilir. Uzamış ve kıvrımlı bir baziler arter, proksimal a1 (anterior pontin) segmentinin isimlendirmesini karıştırarak, AICA'nın orijinini inferior olive’in uzun ekseni boyunca çizilen çizgiye lateral olarak yer değiştirebilir. Serebellar arterlerin isimlendirilmesinde şüphesiz belirsizlikler olacaktır, ancak çoğu vasküler patolojide uygulanabilir olmalıdır.

Sonuçlar
Serebellar arterlerin segmental anatomisi için önerilen terminoloji, serebral arterlerin segmental anatomisi için belirlenmiş terminolojiyi tamamlar. Bu isimlendirme basit, öğrenmesi kolay ve pratiktir. İsimlendirme, distal serebellar arter anevrizmalarını lokalize eder ve ayrıca bir anastomozu lokalize eder veya bir greftin verici ve alıcı arterlerle olan bağlantılarını tanımlar. Serebellar arterlerle önerilen bu isimlendirme, serebral arterlerle yerleşik isimlendirmenin uygulamalarını taklit eder.

Literatür saati
RodRíguez-HeRnández, AlbeRt l. RHoton JR., Michael t. Lawton,
Segmental anatomy of cerebellar arteries: a proposed nomenclature