Epilepsi cerrahisi endikasyonları

Antiepileptik ilaçlarla (AEİ) agresif tıbbi tedaviye rağmen hastaların % 30'u nöbet geçirmeye devam etmektedir. Bu hastaların çoğu, nöbetlerini kontrol etmek için epilepsi cerrahisine aday olabilir.

Nöbetler şiddetli olmalı, en az 1 yıl boyunca tolere edilebilir ilaçların tatminkâr denemelerine rağmen tıbbi olarak dirençli ve hastayı engelleyici nitelikte olmalıdır. Tıbbi olarak dirençli, genellikle iki farklı AED ile iki yüksek doz monoterapi denemesi ve bir politerapi denemesi olarak kabul edilir.

Epilepsi cerrahisine uygun olan hasta katgorisi üç grupta toplanabilir:
1. kısmi nöbetleri olan hastalar
a) temporal köken: en büyük cerrahi aday grubu (özellikle genellikle tıbbi olarak dirençli olan mezial temporal lob epilepsisi (MTLE))
b) ekstratempotal kaynağı olan nöbetler
2. semptomatik jeneralize nöbetler: ör. Lennox-Gastaut
3. infantil hemipleji sendromu ile ilişkili tek taraflı, multifokal epilepsi durumları.

Ameliyat öncesi değerlendirme

Genel bilgi

Tüm hastalar, neoplazm, AVM, kavernöz malformasyonlar, mezial temporal skleroz veya hipokampal lezyonu ortaya koyabilmek için yüksek çözünürlüklü MRI çalışmasına tabi tutulmalıdır. Noninvaziv teknikler, vakaların çoğunda lokalizasyona izin verir.

Noninvaziv değerlendirme teknikleri

• Video-EEG izleme. Klinik olarak devre dışı bırakan nöbeti uygun elektriksel anormalliklerle ilişkilendirmek ve muhtemelen nöbet odağını tanımlamak için ameliyat öncesi uzun vadeli video-EEG izleme (yüzey elektrotları) gereklidir.
• Yüksek çözünürlüklü MRI. Tercih edilen görüntüleme yöntemi. Mezial temporal sklerozun (MTS) hipokampal asimetrisini ve kompleks parsiyel nöbetler (KPN) oluşturabilen nöronal gelişimsel anormallikleri (örn. Kortikal displazi) tespit etmek için son derece iyidir.
• Bilgisayarlı Beyin Tomografisi. Nöbet odağı, nöbetten kısa bir süre sonra IV kontrastı BBT ile ortaya konabilir. İnteriktal BBT taramasına nöbet odağı tarafında ince kontrastlanma olabilir.
• PET taraması (pozitron emisyon tomografisi). Flor-18 deoksiglukoz (18FDG) kullanan interiktal PET taraması, tıbbi olarak dirençli kompleks parsiyel nöbet'li hastaların% 70'inde temporal lob odağının yan tarafına lateralize hipometabolizma gösterir (gerçek oluşum yerini göstermez). MRI lokalize edilemediğinde ama video EEG epileptik tarafı lokalize ettiğinde kullanışlıdır.
• SPECT taraması (tek foton emisyonlu tomografi). Başlangıç ​​bölgesini lokalize etmeye yardımcı olmak için bir nöbet sırasında artan kan akışını göstermek için kullanılır. [99m] Teknesyum (Tc) heksametil-propilen-amin-oksim (HMPAO) genellikle nöbetin başlamasından hemen sonra uygulanır ve görüntüleme birkaç saat içinde elde edilebilir. İnteriktal kullanımı daha yaygındır burada epilptik odaktaki hipoperfüzyon belirleyicidir.
• MEG (Manyetoensefalografi). Nöronal aktivite (elektrik akımı) tarafından oluşturulan manyetik alanları kaydederek beyin aktivitesini haritalamak için fonksiyonel görüntüleme tekniğidir. Senkronize nöronal akımlar, zayıf bir manyetik alana neden olur. Klinik kullanımları: epilepsili hastalarda patolojik aktivitenin saptanması ve lokalize edilmesini ve preoperatif cerrahi planlama için elegan korteksin lokalize edilmesini içerir. Manyetik korumalı bir oda gerektirir.

Hafif invaziv teknikler

Wada testi. AKA intrakarotid amital testi. Dominant hemisferi (dil işlevinin tarafı) lokalize eder ve lezyonsuz hemisfer izole edildiğinde belleği sürdürme yeteneğini değerlendirir. Genellikle büyük rezeksiyon yapılacak adaylar için kullanılır. Her serebral hemisfer, seçici karotis kateterizasyonu (genellikle bir girişimsel radyolog tarafından) ve kısa etkili barbitürat enjeksiyonu yoluyla ayrı ayrı anestezi edilir.

Çapraz akışı ve R / O persistan trigeminal arterini değerlendirmek için anjiyogram ile başlanmalıdır. Önemli çapraz akış, baskın kaynağın tarafını uyuşturmak için göreceli bir kontrendikasyondur (hasta uykuya geçer).

Wada testi, yüksek akışlı AVM ile büyük ölçüde hatalı olabilir. Ayrıca, hipokampus bölümleri posterior sirkülasyonla sağlanabilir (ICA enjeksiyonu ile anestezi yapılmaz).
EEG takibi genellikle epilepsi cerrahisi için yapılan testler sırasında yapılır. Hasta, en derin anestezi seviyesi sırasında delta dalgaları gösterecektir.

Teknik:

• hastaya ne beklendiği konusunda talimat verilmelidir
• IKA’i kateterize edin: genellikle lezyon tarafından başlanır
• hastanın kontralateral kolunu havada tutmasını sağlanır ve orada tutmasını söylenir
• 100–125 mg sodyum amobarbitali (Amytal®) hızla iç karotis artere enjekte edilir (etki neredeyse anında başlar, ≈ 8 dakika sonra azalmaya başlar (AVM ile akış hızlarının yüksek olduğu yerlerde ≈ 2 dakika içinde azalabilir)
• yüksek kolda motor fonksiyonunu değerlendirerek enjeksiyonun yeterliliğini belirlenir
• hastalara nesnelerin resimlerini göstererek ve her birini yüksek sesle adlandırmalarını ve her birini hatırlamalarını isteyerek dil becerilerini değerlendirin
• hastadan mümkün olduğu kadar çok fotoğrafı adlandırmasını isteyerek hafıza işlevini değerlendirin ≈ testten 15 dakika sonra: Zorluk yaşarlarsa, hastaya gösterilmeyen ek resimleri içeren bir gruptan resim seçmelerini isteyin.
• prosedürü diğer tarafta tekrarlanır (sonraki her enjeksiyonda daha düşük Amytal dozları kullanılır)

Ameliyat gerektiren değerlendirme teknikleri (invaziv monitorizasyon)

• İnvaziv elektrotlarla yapılan EEG. Endikasyonlar: Preoperatif değerlendirmede lateralize veya lokalize edici elektrofizyoloji eksikliğinde, nöbet odağının daha iyi tanımlanması için invaziv elektrotlar gerektirir.

Cerrahi seçenekler:

• Derin elektrotlar
  i. Elektrotlar stereotaktik olarak yerleştirilir
  ii. stereoensefalografi (sEEG): 1950'lerde, refrakter fokal epilepsinin invaziv haritalaması için J. Talairach ve J. Bancaud tarafından Avrupa'da popüler hale getirilmiştir. Teknik, nöbet başlangıcını lokalize etmek için çoklu derinlik elektrotlarının ortogonal bir yönde yerleştirilmesini gerektirir.
  Komplikasyonlar; % 2-3 intraserebral kanama ve % 2-10 enfeksiyon riski vardır.
• Subdural grid veya stripler
  i. Gridler sıklıkla ameliyat öncesi fonksiyonel haritalama için kullanılır (çocuklarda veya zihinsel engelli hastalarda yararlıdır). Subdural grid elektrotları kraniyotomi yapılarak yerleştirilir.
  ii. Yüzey strip elektrotları burr deliğinden yerleştirilebilir

Cerrahi teknikler

Temel prosedürler

Üç temel prosedür türü vardır: rezeksiyonlar, diskonneksiyonlar ve stimülasyon.

1. rezeksiyonlar
a) epileptik odağın rezeksiyonu: nöbetleri tamamen kontrol etme şansı daha yüksektir. Elegan olmayan kortekse uygulanır. Nöbetler fokal başlangıçlı olmalıdır (multifokal başlangıçlıysa rezeksiyon önerilmez). Prosedürler:

• MTLE için anterior temporal lobektomi veya amidalo-hipokampektomi: aşağıya bakın
• neokortikal rezeksiyonlar: özellikle nöronal göç anormalliklerinde

b) sekonder epilepside lezyonun rezeksiyonu (lezyonel epilepsi, örn., tümör, AVM, kavernöz malformasyon). Çoğu durumda nöbet odağı lezyonun içinde veya yakınındadır, ancak bazı yapısal lezyonlar nöbetlerden sorumlu değildir. Mesiyal temporal lob içindeki nöbet odakları için, lezyonektomiye amigdalohipokampektomi eşlik ettiğinde nöbet kontrolü daha iyidir

2. diskonneksiyonlar: elegan hemisfer söz konusu olduğunda veya iki serebral hemisferin elektriksel aktivitesini ayırmak için kullanılır

a) korpus kallozum kesilmesi (kallosotomi): düşme atakları hastayı en engelleyici nöbet türü olduğunda veya birden fazla iki taraflı odak için (aşağıya bakınız)
b) hemisferektomi: geniş hemisferik lezyonlar ve ileri kontralateral nörolojik defisiti olan tek taraflı nöbetler için kullanılır. Bu işlem anatomik ya da fonksiyonel hemisferektomi olarak yapılır.

• anatomik hemisferektomi (esikeden uygulanırdı)
• fonksiyonel hemisferektomi: bazal gangliyonun korunması, anormal tarafı ≈ % 80 nöbet kontrol oranıyla izole eder (anatomik hemisferektomiye benzer, ancak daha düşük komplikasyon oranı vardır).

c) çoklu subpial transeksiyon: elegan kortikal alanlardan kaynaklanan kısmi nöbet için uygundur. Korteks 5 mm aralıklarla kesilerek dikey olarak yönlendirilmiş fonksiyonel lifleri korurken nöbetin yatay yayılmasını kesintiye uğratır.

3. stimülasyon: genellikle rezektif cerrahiye aday olmayan olgular içindir. 

A. Açık Döngü stimülasyon: sürekli veya aralıklı olarak kör stimülasyondur
a) vagus sinir stimülasyonu
b) derin beyin stimülasyonu (DBS)

• talamusun sentromedyan çekirdeği: genelleştirilmiş tonik-klonik nöbetler için daha iyidir
• talamusun iki taraflı ön çekirdeği: kısmi nöbetler için
• hipokampus: kısmi nöbetler için

B. Kapalı Döngü stimülasyon: EEG ile epileptik nöbet belirlenir ve o bölüme stimülasyon verilir. responsiv kortikal stimülasyon (RNS), elektriksel stimülasyon için bir alma ve gönderme elektrodu gerektirir

Nörostimülasyon implante edilen hastaların çoğu için nöbetlerde % 30-40 azalma sağlar. Riskler arasında; donanım arızası, kanama (tipik olarak VNS'de görülmez), enfeksiyon ve stimülasyon kaynaklı yan etkiler bulunur.

Anestezik incelikler;
İntraoperatif elektrokortikografi yapılacaksa:

• lokal anestezi altında: kullanılabilecek tek anestezik ajanlar narkotikler (genellikle fentanil) ve droperidoldür
• genel anestezi altında: benzodiazepinlerden ve barbitüratlardan kaçınılmalıdır

İntraoperatif elektrokortikografi (ECoG)
Subdural strip ve / veya gridler ECoG ve motor / konuşma haritalaması için kullanışlıdır.
Metoheksital (Brevitol®) bir nöbeti tetiklemeye çalışmak için verilebilir:

Cerrahi işlemler

Korpus kallozotomi

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Kısmi veya tam kesilmesi, jeneralize majör motor nöbetler için etkili olabilir. Basit veya kompleks nöbetlere çok az faydası vardır. Aşağıdaki durumlarda faydalıdır:

1. Genellikle Lennox-Gastaut sendromunda görülen, postüral tonus kaybının → düşmelerin ve yaralanmaların (kallosotomi ile % 70 azalma) olduğu sık atonik nöbet atakları ("düşme atakları")

2. Muhtemelen tek taraflı hemisfer hasarı olan jeneralize nöbetler için (örn. İnfantil hemipleji sendromu); hemikortikal rezeksiyon bu tip için daha iyi olabilir, oysa kallosotomi kısmi nöbetleri artırabilir.

Not: Morbidite ve mortaliteyi azaltmak için "anatomik olarak tam" hemisferektomi yerine "fonksiyonel hemisferektomi" önerilir

3. odağın ortaya konulamadığı jeneralize nöbetleri olan hastalar

4. ✖ Kontrendikasyon: Karşıt hemisferlerde bulunan konuşma ve dominant el tercihi olan hastalarda kısmi bölünme olsa bile önemli davranış ve / veya dil açıkları ortaya çıkabilir ("çapraz hakimiyet"). Bu nedenle, tüm sol elini kullanan hastalarda Wada testi önerilmektedir.

Teknik detaylar

Korpus kallozumun (CC) anterior üçte ikisinin kesilmesi (diskonneksiyon sendromu riskini en aza indirir, aşağıya bakınız) tam kallozotomiye göre avantajlı olabilir (tartışmalı). Bazıları, genellikle görülen tipik bisenkron deşarjlar asenkron hale gelene kadar KK'nin intraoperatif EEG ile kesilmesini savunmaktadır. Ön komissürü bölmeye gerek yok. Genellikle bicoronal cilt kesisi kullanılarak bifrontal kraniotomi ile yapılabilir.
Genellikle haftalar içinde çözülen ameliyat sonrası sözelleştirme veya akinetik mutizm görülebilir. MRI sagital kesileri, KK'nin bölünmesinin kapsamını değerlendirmek için idealdir.

Diskonneksiyon sendromu

Dominant sol hemisferli bir hastada, sol taktil anomi, sol taraflı dispraksi (hemipareziyi andırabilir), psödohemianopsi, koku için sağ taraf anomisi, karmaşık figürlerin kopyalanmasında güçlükle sonuçlanan sağ elde dispraksi, spontan konuşmada bozulma, inkontinans.
Korpus kallozotomi'nin daha büyük yapıldığı durumlarda daha yaygındır. Anterior komissür korunursa risk daha azdır. Hastalar genellikle 2-3 ay sonra adapte olur ve çoğu günlük aktivitelerde normaldir (nöropsikolojik testlerde eksiklikler görülebilir).

Mesiyal temporal lob epilepsisi (MTLE) Genel bilgiler

Tıbbi olarak inatçı temporal nöbetleri olan hastaların % 80'i anterior-mezial temporal lobda kanıtlanabilir bir odağa sahiptir. Hastaların çoğunda nöron kaybı ve mezial temporal yapıların gliyozisi (mezial temporal skleroz, MTS) vardır. Böylece, standart bir temporal pol rezeksiyonu (amigdalo-hipokampektomi ile) yapılabilir. Randomize bir çalışmada, anterior temporal lobektominin (ATL), tıbbi olarak dirençli epilepsinin tedavisi için tıbbi tedaviden üstün olduğu gösterilmiştir. Bir yıllık sonuçlar, inatçı epilepsi için tek başına tıbbi tedaviye kıyasla ATL uygulanan hastalarda nöbetin azaldığını ve yaşam kalitesinin arttığını göstermektedir.

Rezeksiyon sınırları (önemli nörolojik defisit olmadan)

Bu değerlerin genellikle güvenli kabul edildiğini unutmayın; ancak, hastadan hastaya farklılıklar meydana gelir ve yalnızca intraoperatif haritalama, dil merkezlerinin konumunu güvenilir bir şekilde belirleyebilir. Çoğu merkez, süperior temporal girusu korur. Orta temporal girus boyunca aşağıdaki ölçümler yapılır:

• dominant temporal lob: 4–5 cm'ye kadar çıkarılabilir. Aşırı rezeksiyon, görsel olarak güvenilir bir şekilde lokalize edilemeyen konuşma merkezlerine zarar verebilir.
• dominant olmayan temporal lob: 6-7 cm rezeke edilebilir. Hafif aşırı rezeksiyon → kısmi kontralateral üst kadranda homonim hemianopsi olabilir; 8-9 cm'lik rezeksiyon → tam ​​kadrananopsi yapabilir.

Alternatif olarak, elektriksel olarak anormal alanların rezeksiyonuna rehberlik etmek için intraoperatif elektrokortikografi kullanılabilir.

Vasküler dalların yaralanmasını önlemek için subpial planda rezeksiyon yapılmalıdır.

Selektif amigdalo-hipokampektomi (SAH)

Temporal lob epilepsisi için cerrahi başlangıçta Penfield ve Baldwin’in tarif ettiği gibi anterior temporal lobektomi ile tedavi edildi. 1958'de Niemeyer, orta temporal girus yoluyla hipokamp ve amigdalaya daha selektif bir yaklaşım tanımladı. Selektif amigdalo-hipokampektominin daha sonra modifiye edilmesi neredeyse otuz yıl alacaktı. SAH'nin amacı, yakındaki nörovasküler yapıların ve beyaz madde yollarının bozulmasını en aza indirirken epileptojenik odağı ortadan kaldırmaktır. Daha yeni çalışmalar, standart ATL'yi SAH ile karşılaştırmış ve her iki tekniğin de nöbetsizlik açısından benzer sonuçlara sahip olduğunu, ancak karşı SAH ile ATL'ye göre daha iyi bir nöropsikolojik sonuç ortaya konmuştur.

Selektif amigdalo-hipokampektomi (SAH) için üç temel yaklaşım:
1. transkortikal: inferior temporal girus (ITG) yaklaşımı. Bu teknik minimum erişim kullanır
2. transsylvian: yaklaşım pterional kraniotomi gerektirir. Sylvian fissür içindeki görünüm kısıtlıdır MCA'nın M1’inde hasar olabilir.
3. subtemporal: mesiyal yapılara erişmek için temporal fossa yaklaşımı kullanılır

Epilepsi cerrahisinin riskleri

Büyük riskler aşağıdakilerle ilgilidir:

1. korteksin fonksiyonel alanlarının çıkarılması

2. kortikal rezeksiyonun altında yatan liflerin yaralanması (projeksiyon lifleri, asosiasyon lifleri ve / veya komissüral lifler): Temporal lobektomiden sonra en sık görülen eksiklik, karşı taraftaki (kontrlateral) süperior kadrananopsidir (“gökyüzünde pasta dilimi "Optik radyasyonun süperior görme alanı liflerin temporal uca doğru hafif bir rostral" sapma "yaptığı Meyer'in loopundaki yaralanma nedeniyle" görme alanı kaybı;)

3. rezeksiyon alanındaki damarlarda yaralanma → beslediği alanlarda iskemik hasar: özellikle temporal lobektomi sırasında Sylvian dalları, mezial temporal lob rezeksiyonu sırasında hemiparezi ile sonuçlanan anterior koroidal arter veya korpus kallosotomide anterior serebral arter dalları

4. Yakındaki kraniyal sinirlerin yaralanması: özellikle tentoryuma medialde uzandığı hipokampektomi sırasında üçüncü sinir.

MRI kılavuzluğunda lazer interstisyel termal terapi (MRGLITT)
Lazer kaynaklı termal terapi, DNA'ya zarar vererek ve protein denatürasyonuna neden olarak hücre ölümünü tetiklemek için termal enerji kullanır. Mevcut tedavi, MRI stereotaktik rehberliği ve ablasyonlu lezyondan gerçek zamanlı geribildirim ile gerçekleştirilir. Mikrocerrahiden daha az invazif kabul edilir. Ana avantajı, daha kısa ameliyat sonrası iyileşme süresidir. Teknik, lezyonel ve lezyonel olmayan epilepsi için kullanılmıştır. Ön nöbet kontrolü ≈% 60–70. Uzun vadeli veri henüz mevcut değil.

Epilepsi cerrahisinin postoperatif yönetimi

1. Gözlem için YBÜ (24 saat)
2. Operasyondan hemen sonraki dönemdeki nöbetler için ("balayı nöbetleri"); tek kısa jeneralize nöbettte ilave tedavye gerek yoktur, status ise IV Keppra veya fenitoin  uygun şekilde yüklemelidir
3. Ameliyattan önce 10 mg deksametazon (Kordexa®) IV ve ardından gerekirse 8 saatte bir devam edilebilir (lobektomide gerek yoktur) (özellikle lazer ablasyon ve radyocerrahide verilir ve deksametazonu ilacı kısa sürede kesmek zordur)
4. Antikonvülsanlara ameliyat sonrası nöbetler olmasa bile 1–2 yıl aynen devam edilir
5. taburculuk sonrası: nöropsikiyatrik değerlendirme ameliyattan 6-12 ay sonra yapılmalıdır

Sonuç
Değiştirilmiş Engel sınıflandırma sonucu ▶ Tabloda gösterilmektedir

Nöbet odağının rezeksiyonu ile sonuç

Epilepsi cerrahisinin en büyük etkisi nöbet sıklığının azalmasıdır; ancak, herhangi bir cerrahi işlemin yararlı bir etkisi olmayabilir.

Nöbet kontrolü genellikle operasyondan 1, 3 ve 6 ay sonra ve ardından yıllık olarak değerlendirilir. Ameliyat sonrası MRG genellikle ameliyat sonrası 3 ay sonra cerrahi rezeksiyonun kapsamını değerlendirmek için yapılır. Çoğu hasta, ameliyat sonrası 2 yıl boyunca antiepileptik ilaçlar (AEİ) alır ve daha sonra nöbeti olmayanlarda kesilebilir.
Tekrarlayan nöbetler: Geç nöbetler meydana gelse de tekrarlayan nöbetlerin % 90'ı 2 yıl içinde gerçekleşir.

Tablo: Modifiye Engel sınıflandırması
I Nöbetsiz veya nadir auralar
II Nadir nöbetler (yılda <3 kompleks parsiyel nöbetler)
III Anlamlı nöbet azaltma
IV Anlamlı nöbet azalması yok

AEİ kullanan hastalarda ameliyattan 2 yıl sonra: % 50'si nöbetsizdir ve % 80'inde nöbet sıklığında % 50'den fazla azalmaya sahiptir.
İntraoperatif monitörizasyon olmaksızın dominant hemisferdeki temporal lobektomilerde % 6 hafif disfazi riski vardır. Önemli hafıza defisitleri ≈ % 2'de ortaya çıkar.

Epilepsi için radyocerrahi

Stereotaktik radyocerrahinin, rezeksiyondan daha az morbidite potansiyeli olan, farmako-dirençli epilepsi için etkili bir tedavi olduğu öne sürülmüştür. MTLE için nöbetsizlik ≈ % 65 (tedaviye gecikmiş yanıt ≈ 6-12 ay). Fakat erken dönemde aşırı ödeme bağlı hastaların tekrar cerrahiye alınma sıklığı, aşırı deksametazon kullanımı ve hatta ölüm ile uzun vadeli komplikasyon potansiyeli hala bir endişe kaynağıdır (radyonekroz). Bu nedenle yaygın kullanımı azaltmıştır.

Vagus sinir stimülasyonu (VNS)

Boyundaki vagus siniri etrafına sarılan elektrotlar, nöbet sıklığını azaltmak üzere siniri uyarmak için implante edilmiş programlanabilir bir jeneratöre bağlanır. Birçok AEİ'de de geçerli olduğu gibi, etki mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır.

Endikasyonlar: Tedaviye dirençli depresyon ve diğer psikiyatrik durumlar için kullanılmasına (etiket dışı) rağmen, FDA onaylı endikasyon, tıbbi tedaviye cevap vermeyen kısmi başlangıçlı nöbetleri olan> 4 yaşındaki hastalar için yardımcı tedavi içindir.

Komplikasyonlar: Ana cerrahi risk geçici veya kalıcı vokal kord paralizidir.

Sonuç: 12 hastada VNS'nin 12 yıllık retrospektif bir incelemesinde, ortalama nöbet sıklığı 1 yılda % 26, 5 yılda % 30 ve 12 yıl sonra % 52 azalmıştır.