Serebellopontin açı, pons ve orta serebellar pedinkül etrafında katlanan petrosal serebellar yüzeyin oluşturduğu serebellopontin fissürün üst ve alt kolları arasında bulunur (Şekil 1). Serebellopontin fissür medial olarak açılır ve lateralde bir apekste buluşur süperior ve inferior kollara sahiptir. Dördüncü ila on birinci kraniyal sinirler, yaygın olarak serebellopontin açı olarak adlandırılan iki kol arasındaki açısal boşluğun yakınında veya içinde bulunur (Şekil 1). Troklear ve trigeminal sinirler fissürün üst ekstremitesinin yakınında bulunur ve glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirler alt ekstremite yakınında bulunur. Abdusens siniri, süperior ve inferior ekstremitelerin ön uçlarını bağlayan bir çizgi boyunca fissür tabanının yakınında bulunur.

Kraniyal sinirlerin bu tanımı ve serebellopontin açıya operatif yaklaşımlar, serebellar arterler bölümünde tanımlanan üç nörovasküler kompleks etrafında düzenlenir ve açıdaki lezyonlar için en sık seçilen yaklaşım olan retrosigmoid yaklaşıma odaklanır. Akustik nöromaların mikrocerrahi anatomisi, vasküler kompresyon sendromları ve serebellopontin açıdaki sinirleri içeren diğer bozukluklar bu bölümün konusudur.

Resim 1

ÜST NÖROVASKÜLER KOMPLEKS

Üst nörovasküler komplekse yönelik en yaygın operasyon, trigeminal sinirin posterior rootlarının ekspojurudur. Posterior trigeminal root, beynin sapı ile ponsun alt ve üst sınırlarının yaklaşık yarısında birleşir (Şekil 2). Sıklıkla, serebellumun dudağının ileri doğru protrüde olaması rootun ponsla birleşimini saklar. İntradural seyrinde, trigeminal sinir, ponsun lateral kısmından petroz apekse doğru eğik olarak yukarı doğru ilerler. Trigeminal sinir, temporal kemiğin petroz kısmının üst yüzeyindeki Meckel mağarasına girip trigeminal girintiye oturmak için tentorial bileşke altından ileri doğru geçerek orta kraniyal fossaya girip posterior fossadan çıkar.

Resim 2

Trigeminal kök anatomisi
Üçüncü bölümden (V3) gelen lifler, gangliondan ponsa kaudolateral bir konumda kalır, birinci bölüm (V1) rostromedial, ikinci bölüm (V2) lifleri ara pozisyonda olmak üzere arka kökte yerini alır (Şekil 2 ve 3). Üçüncü bölüm liflerinin kaudolateral olduğu ve birinci bölüm liflerinin ponstan gangliyonlara kadar rostromedial kaldığı sonuçları klinik ve laboratuvar çalışmalarından alınan verilerle uyumludur. Ganglionun posteriorundaki her bölümden lifler arasında anastomozlar vardır (Şekil 2). Posterior kökün selektif rizotomisinin sonuçlarına bakıldığında, üçüncü bölüm inferolateralde ve oftalmik (V1) bölüm ise dorsomedial olarak somatotopik lokalizasyon gösterir, retrogasser anastomozlara karşı iyi korunduğunu göstermektedir.


Resim 3

Pons ve petroz apeks arasındaki duyusal kökün bir kesiti eliptiktir. Çoğu sinirde, bu kesitin en uzun çapı ile vücudun uzun ekseni arasındaki açı 40 ila 50 derecedir; bununla birlikte, açı 10 ila 80 derece arasında değişebilir (Şekil 4). 80 derecelik bir açı, üçüncü bölüm liflerini birinci bölümün liflerine göre neredeyse doğrudan lateral olarak yerleştirir; ancak 10 derecelik bir açı, üçüncü bölüm liflerini neredeyse doğrudan birinci bölümün kaudaline yerleştirir. Ponsa giren duyusal kökün dönme derecesindeki değişkenlik, posterior kranial fossada sinirin parsiyel olarak kesilmesinden sonra tutulan duyu miktarındaki bazı farklılıkları açıklayabilir. En sık rastlanan patern, üçüncü bölüm liflerinin birinci bölüm liflerine göre kaudolateralde olması; bununla birlikte bazı sinirler, üçüncü bölüm liflerinin birinci bölüme hemen hemen lateral olacak şekilde dönebilir; diğerler olasılık ise bundan yaklaşık 70 derece uzağa rotasyon olmasıdır, böylece üçüncü bölüm lifleri doğrudan birinci bölümün liflerine kaudal olur. Sinirin kaudolateral yönden kısmen kesilmesi, eğer sinir üçüncü bölümün birinci bölüme neredeyse doğrudan kaudal olmasıyla veya üçüncü bölümün birinciye lateral olarak dönmesiyle olan, önemli ölçüde farklı bir duyusal kayıp paterni gösterecektir.

Sinirin pons ile birleşiminde, ana duyusal koninin ponsa girdiği alanın rostral yarısı etrafına 15 kadar ayrı sinir kökü girebilir. Bu kökçükler motor ya da aberran duyusal kökçüklerdir. Aberran duyu lifleri, ana duyu kökü dışındaki ponsa giren küçük köklerdir (Şekil 2,5 ve

Resim 4
6). Aberran kökler sinirin rostral üçte ikisinde ortaya çıkar ve genellikle köke beyin sapından kısa bir mesafede katılır. Sekiz kadar aberran kök olabilir.

Duyu köküne rostral olarak girenler genellikle birinci bölüme dahildir ve daha kaudal olarak ortaya çıkanlar ikinci veya üçüncü bölüme girerler. Duyusal kökün üçüncüsünün olduğu kaudal bölüm ve çevresinde hiçbir aberran kökçük bulunmaz. 50 trigeminal sinir çalışmasında bulunan 66 aberran kökten, 49'u birinci bölüme, 10'u ikinci bölüme ve 7'si üçüncü bölüme gitti. Aberran kökçüklerin en sık ilk bölümle ilişkili olduğu bulguları, Dand’nin de dikkatini çekmiş ve Dandy aksesuar lifler ayrıldığında, ilk bölümdeki duyunun korunma eğiliminde olduğu sonucuna varmıştır. Aberran kökler, transfers pontin lifleri ile kökten ayrılan spesifik olmayan duyu lifleri gibi görünmektedir. Aberran kökler esas olarak ilk bölüme katkıda bulunur ve muhtemelen her üç bölümden de belirli bir duyusal ileti taşımaz.

Resim 5
Motor kökler de sinirin rostral kısmı etrafında ortaya çıkar; ancak, ana duyusal koniden, aksesuar duyusal köklerden daha fazla ve uzakta ortaya çıkma eğilimindedirler. Motor kökü, her biri ponsdan ayrı bir çıkışa sahip olan 4 ila 14 ayrı kökten oluşabilir (Şekil 2, 3 ve 7). Aberran duyusal lifler genellikle ana duyu köküne motor liflerinden daha yakın ortaya çıkar. Bununla birlikte, bazı aberran duyusal lifler, ana duyusal kökten, bazı motor liflerinin kökeninden daha uzakta ortaya çıkacaktır; bu nedenle sinir / pons bileşkesinde aberran duyu liflerini ve motor filamentleri karıştırmak kolaydır.

Resim 4.6
Çoğu sinirde motor ve duyusal kökler arasındaki anostomozlar bulunur (Şekil 2). Ponstan ganglionun hemen proksimaline kadar olan motor kök ile ilişkili olan duyusal lifler, duyusal kökle anastomoz yaptıkları ve posterior fossada  yapılan rizotomiden korundukarı gösteriliştir. Horsley ve ark. trigeminal motor kökünde duyusal lifler olduğundan şüpheleniyorlardı, bu da trigeminal nevraljinin duyusal kökün tam kesilmesinden sonra tekrarlanması durumunda motor köklerin de kesilmesi gerektiğini düşündürmekteydi. Çalışmalarda posterior rizotomiden sonra hissin devamının neden olduğu için iki açıklama sunmaktadır: 1) aberran duyu köklerinin korunması ve 2) rizotomi seviyesinde motor kökü ile çalışan anastomoz duyu liflerinin korunması. Anastomoz, posterior köklerin kesilmesinden sonra hala duyusal koruma ve trigeminal nevraljinin tekrarlanması için daha olası bir açıklamadır, çünkü anastomotik kökler, ponstan gangliona kadar aralık boyunca mevcuttur. Aberran duyu kökleri sinirlerin sadece yarısında bulunur.

Resim 7

Üst nörovasküler komplekste vasküler kompresyonun anatomisi
1934 yılında Dandy, arteriyel kompresyonun ve trigeminal sinirin distorsiyonunun trigeminal nevraljinin nedeni olabileceğini öne sürdü. Süperior serebellar arter (SCA) 215 trigeminal nevralji vakasının % 30.7'sinde siniri etkilediğini tanımladı. Vasküler kompresyon teorisi o zaman kabul görmeyi başaramadı, fakat ameliyat sırasında bu patolojik değişikliklerin ameliyat mikroskobu tarafından sağlanan büyütme kullanılarak Jannetta tarafından daha iyi gösterilmesini bekledi.

Resim 8
Vasküler dekompresyon operasyonu için bu üst nörovasküler komplekse, genellikle transvers ve sigmoid sinüslerin birleşiminin üzerine düşen, asterionun üzerinden geçen dikey bir skalp insizyonu kullanılarak yaklaşılır (Şekil 8). Sigmoid sinüsün üst yarısının arkasında yer alan küçük bir kraniyotomi (ben kraniektomi yapıyorum bunun daha uygun olduğunu söyleyebilirim) olan kemik açıklığı, transvers ve sigmoid sinüslerin birleşiminin kenarını ortaya çıkarır. Serebellum, araknoid açılarak ve beyin omurilik sıvısı çıkarılarak, çalışma mikroskobu kullanılarak daha güvenli bir manevra yapılarak rahatlatılır.

Resim 9
Serebellumun süperolateral kenarını yükseltmek için genellikle uçta 3 mm olan dar bir beyin kaşığı (kesinlikle beyin retraksiyonu için beyin spatulası yani beyin kaşığı kullanılmamalıdır ve iyi bir mikrocerrahi tecrübe varsa buna gerek yoktur) transvers ve superior petrosal sinüsün hemen altına yerleştirilir (Şekil 9). Lateral serebellum boyunca daha geniş bir spatula veya daha aşağı bir giriş noktasının kullanılması vestibülokoklear sinire zarar verebilir (beyin kaşığı kullanmanın yan etkisidir). Yaygın olarak trigeminal sinire erişimi engelleyen petrosal

Resim 10
köprü venler, nazik bipolar koter ile yakılır ve süperior petrosal sinüse göre serebelluma daha yakın kısımdan mikro makas ile kesilmelidir. Serebellumun superolateral marjı olarak karşılaşılan beklenmedik kanama, eğer ven görülürse, genellikle serebellumun üst yüzeyinden tentoryumdaki venöz sinüse geçen petrosal damarların gerilmesi ve yırtılması ile ilişkilidir.

Resim 11
Eğer kanama görünümü arteryelse , subarkuat fossayı kaplayan dura penetrasyon bölgesinde internal akustik kanalın arkasındaki anteroinferior serebellar arterin (AICA) subarkuat dalının yırtılmasına bağlıdır. Troklear sinir, araknoidi trigeminal sinirin arkasında açmadan önce görünür, çünkü araknoid açıldıktan sonra siniri görmek zor olabilir çünkü siniri gizleyebilecek kalın beyaz araknoid kümeler olabilir. Genellikle, troklear sinir trigeminal sinirin birkaç milimetre üzerindedir; ancak, SCA (Süperior Serbellar Arter) 'nın trigeminal sinirin aksilla'sına loop yapan bir segmentine yapışıksa aşağı doğru taşınabilir. Serebellomesensefalik fissürün sarkan dudağı, sinirin pons ile birleşmesini ortaya çıkarmak için hafifçe geri çekilmelidir. Trigeminal nevralji için mikrovasküler dekompresyon operasyonunda en sık rastlanan bulgu, trigeminal siniri sıkıştıran SCA'nın bir segmentidir. Normalde, SCA beyin sapını trigeminal sinirin çok üstünde sarar. Yetişkinlerde, SCA genellikle sığ, kaudal bir loop yapar ve ponsun lateral

Resim 12
tarafında değişken bir mesafede aşağı doğru yol alır (Şekil 8 ve 10-12). En belirgin kaudal olarak çıkıntılı loopa sahip olan durumlarda, arter ve trigeminal sinir arasında temas oluşur. SCA ile temas noktası genellikle sinirin üst veya superomedial yönündedir; ve genellikle sinirin birkaç fasikülü, sinirin medial tarafı ile pons arasındaki aksillaya loop yapan bir SCA tarafından distorsiyona uğratılır (Şekil 8 ve 12). Eğer SCA beyin sapının etrafında sinirin doğrudan önünde seyrediyorsa, aksilladaki bir arteriyel loop trigeminal sinirin arkasındaki retrosigmoid yaklaşımla görülmeyebilir. SCA'nın loopuda, arterin beyin sapına çok yakın olan sinirin rostral yönünden geçip geçmediğini görmek zor olabilir, burada serebellomesensefalik fissürün çıkıntılı dudağı tarafından gizlenebilir. SCA'nın loopu, sinirin üstünde görünmese de sinirin alt kenarının altında sarkmış şekilde görülebilir. Bununla birlikte, SCA'nın bu loopları her zaman serebellomesensefalik fissüre ulaşmak için sinirin medial ve süperior yüzeyleri boyunca rostral olarak geçer. Sinirin medial aksillası, sinirin aksillasında arteriyel bir loop olmadığı sonucuna varmadan önce dikkatle araştırılmalıdır. Damarın doğrudan beyin sapının yanından serebellumun üst yüzeyine geçmediğini hatırlamak önemlidir; trigeminal sinirin posterior kenarında serebellum ve orta beyin arasındaki derin fissürlere girerler. SCA, mikrovasküler dekompresyon operasyonunda yapılabilen arterin yeniden konumlanma manipülasyonunu sınırlandırabilen perforan arterlere sahip olabilir.

Trigeminal sinirin SCA üzerindeki en yaygın kompresyon bölgesi, ana gövdenin rostral ve kaudal dallarının birleşim yeridir (Şekil 11 ve 12). Bununla birlikte, arterin trigeminal sinire göre ne kadar distal olduğuna bağlı olarak başka kompresyon bölgeleri de görülür. SCA, baziler arterin yakınında bifürkasyona uğrarsa veya rostral ve kaudal dalların doğrudan baziler arterden ortaya çıktığı duplike bir yapılandırma varsa, her iki dalda aksillaya doğru dönebilir ve siniri sıkıştırabilir. Alternatif olarak, arter sinire ulaşmadan önce çatallanırsa, kaudal dal siniri sıkıştırabilir ve rostral dal sinirin çok üzerinde seyredebilir. Arter sinire göre distalde  bifürkasyona uğrarsa, kompresyona sadece ana gövde neden olacaktır. SCA'nın çatallanma noktası, sinire temas eden damarın çapını etkiler. Eğer SCA, trigeminal sinire ulaşmadan önce çatallanırsa, temas eden damar daha küçük bir çapta olacaktır.

Trigeminal sinirin daha az sıklıkta kompresyon sebebi AICA'dır (Şekil 11 ve 12). Normalde, AICA fasiyal ve vestibüloklear sinirlerle trigeminal sinirin altındaki ponsdan geçer. Bununla birlikte, AICA, fasiyal ve vestibüloklear sinirlerle aşağıya doğru geçmeden önce eğer yüksek orijinli ise yada yukarı doğru loop yaparsa trigeminal sinirin medial veya alt yüzeyine teması arttırabilir. Serpentin baziler arter de lateral olarak dolaşabilir ve trigeminal sinirin medial tarafını komprese edebilir. Bu tip baziler arter genellikle uzar ve fusiform bir konfigürasyona sahiptir. Birden fazla arter siniri sıkıştırabilir. Birkaç durumda, SCA sinirin rostral yüzeyini sıkıştırken ve AICA kaudal yüzeyi sıkıştırabilir. Nadiren, posteroinferior serebellar arter (PICA) trigeminal sinirin alt yüzeyine ulaşabilir ve bası yapabilir. Trigeminal sinir ayrıca baziler arterin büyük bir pontin dalı ile sıkıştırılabilir (Şekil 11 ve 12). Normal olarak, bu pontin dalları trigeminal sinire ulaşmadan önce ponsa girer. Bununla birlikte, büyük bir pontin arter, trigeminal sinirin medial yüzeyine girinti yapabilir ve daha sonra sinirin arkasındaki ponsu beslemek için sinire göre rostrale veya kaudale yönlenebilir.

50 trigeminal sinir ile ilgili daha önceki bir kadavra çalışmasında, 26'sının posterior kranial fossada SCA ile temas noktası olduğunu bulunmuştur. SCA ile temas noktası olan 26 sinirde, SCA'nın 8'inde çatallanmadan önceki ana dal, 11'de çatallanmanın distalinde kaudal dal, 2'sinde rostral dal, hem rostral hem de kaudal 4'ünde ve 1'inde kaudal dalın hemisferik bir dalı olduğu görülmüştür. Bu çalışmada, vasküler temas yeri trigeminal nevraljili olgularının çoğunda görüldüğü gibi kök giriş bölgesinde olmasına rağmen kadavralarda genellikle sinirin ponsa giriş noktasına (ortalama, 3.7 mm) göre birkaç milimetre periferik idi. Bir kadavra örneğinde, vasküler temas ponsdan 1 cm'den uzaktaydı. 50 kadavrada sinirinin 6'sında temas, trigeminal sinirin pontin duyusal kök giriş bölgesinde meydana geldi. AICA'nın ana gövdesi ayrıca incelenen 50 kadavra trigeminal sinirin 4'üne de temas etti ve bunların 3'ünde sinir ve SCA arasında bir temas noktası vardı. Bir sinir ayrıca SCA tarafından süperiordan ve inferiordan duplike AICA'nın her iki dalı tarafından temas etmekteydi. Anatomik çalışmasında görülen bu temasların hepsi, sinirin deformasyonuna yol açmamıştır ve sensory root entry zonda meydana gelmemiştir, aslında bu her iki koşul trigeminal nevralji oluşması için ön koşul olarak kabul edilmektedir.

Resim 13

Venöz ilişkiler
Trigeminal sinirin çevresindeki venler tarafından kompresyonu ve distorsiyonu, arteriyel kompresyondan daha az sıklıkta da olsa, trigeminal nevraljide bulunur (Şekil 13 ve 14). Trigeminal sinire operatif yaklaşımlarda en sık karşılaşılan ve en yaygın olarak trigeminal siniri sıkıştıran süpeior petrosal sinüse boşalan süerior petrosal venlerdir.

Resim 14
Süperior petrosal venler posterior fossada en büyük ve en sık karşılaşılan venlerdendir. Süperior petrosal venler, tek bir venin terminal bölümü veya birkaç damarın birleşmesi ile oluşan ortak sap tarafından oluşturulabilir. Süperior petrosal venlerin en yaygın kolları, tranvers pontin ve pontotrigeminal venler, serebellopontin fissür venleri ve orta serebellar pedinkül ve serebellar hemisferin lateral kısmını boşaltan venlerin ana bileşkesidir. Süperior petrosal sinüse giren köprü damarlarına ulaşmak için trigeminal sinirin yakınından geçen transvers pontin venleri, trigeminal siniri en sık sıkıştıran venlerdir. Sinirin aksillasında medial olarak seyredebilirler veya sinirin üstünden, altından veya yanından geçebilirler ve sinirin yüzeyinin herhangi bir yerinde indentasyon yapabilirler. Orta serebellar pedinkülün venleri, ponsda yükselirken petrosal damarlara katılmadan önce trigeminal sinirin lateral veya medial yüzeyini sıkıştırabilir. Serebellopontin fissür veni, trigeminal sinirin lateral kenarını süperior petrosal sinüse doğru yükselirken indente edebilir ve pontotrigeminal ven ise sinirin üst kenarını indente edebilir.

Süperior petrosal sinüse girmeden önce tek bir gövde oluşturan ve birleşen bu damarların birleşimi genellikle trigeminal sinirin lateralindedir. Bununla birlikte, bu bileşke trigeminal sinire medial olarak da yerleştirilebilir, bu durumda ana gövde, süperior petrosal sinüse ulaşmadan önce trigeminal sinirin etrafından geçmelidir. Bu yaygın dallar trigeminal siniri sıkıştırabilir.

Retrosigmoid yaklaşımda suprameatal tüberkül
Temporal kemiğin arka yüzeyinin inernal akustik meatusun porusunun süperior dudağını oluşturan kısmı çıkıntılı suprameatal tüberkül bölgesidir ve trigeminal sinire ve trigeminal sinir medialine lokalize prepontin sisterne erişimi engeller (Şekil 15 ve 16). Suprameatal tüberkülün çıkarılması, trigeminal sinir çevresindeki süperior nörovasküler kompleksine erişimi artırır ve büyük kısmı serebellopontin açısında bulunan ve Meckel mağarasından orta fossaya yayılan tümörleri cerrahi olarak ortaya koymak için supratentoryal bir kraniyotomi gerekliliğini otadan kaldırabilir. İnternal akustik meatusun çevresi etrafındaki en belirgin kemik yüksekliği olan tüberkül, inferiorda internal akustik meatus, süperiorda petrous sırt

Resim 15
tarafından, lateralde olarak internal akustik meatusun arka kenarından geçen dikey bir çizgi ile, ve medial olarak da trigeminal çentiğin (Meckel'in mağarasının altında bulunan petrous sırtında bir çöküntü) medial kenarını geçen dikey bir çizgiyle tanımlanır. Suprameatal tüberkülün üstünde ve medialinde, orta kranial fossa tabanının posteromedial kısmı, posterior trigeminal kökün bulunduğu Meckel mağarasının altında yatan depresyon bölgesidir. Tüberkülün en belirgin posterior projeksiyonu, iç akustik meatusun porusunun lateral yarısının üstünde bulunur.

Resim 16
Suprameatal tüberküle erişimi çevreleyen ve sınırlayan nöral yapılar; posterior olarak serebellum, aşağıda fasiyal ve vestibülokoklear sinirler, medial ve yukarıda trigeminal sinir ve medialde ise abdusens sinirdir. Serebellopontin sistern, porusun içinden Meckel mağarasına açılır. Trigeminal sinirin Meckel segmenti, porustan başlayan ve trigeminal gangliyona kadar uzanan segmentdir, kavernöz sinüs duvarındaki kavernöz segmentten farklıdır. Meckel segmenti porusa yaklaşırken incelir, Meckel mağarasının ön kenarının hemen önünde duraya gömülü olan gasserian ganglionunun arka kenarına yaklaştıkça ise açılır.

Korunmaları halinde dirilleme bölgesini sınırlayan intraosseöz yapılar şunlardır; superior semisirküler kanalın arka kısmı, posterior semisirküler kanalın üst kısmı ve iki kanalın ortak crusudur. Suprameatal tüberkülün çıkarılmasından sonra drillme, Meckel mağarasının altına, petroclival fissürün kenarına, inferior petrosal sinüsün hemen önünde ve abducens sinirine hemen lateral olarak uzatılabilir. Bu bölgedeki kemiğin çıkarılması, ortalama 10.3 mm'lik (aralık, 8.0-13.0 mm) Meckel mağarasına ve trigeminal sinirin kapalı kısmına erişim sağlar ve  arka trigeminal kökün yan ve alt yüzeyin etrafında 180 derecelik bir pencere açar, ki burası  orta fossa'nın arka kısmına erişmek için kullanılabilir (Şekil 15 ve 16).

Suprameatal tüberkülün ve petrous apeksin bitişik kısmının retrosigmoid yolla çıkarılmasıyla oluşturulan alanın büyüklüğü, süperior petrosal sinüs ve petrous kemiğinin süperior yüzeyini kaplayan dura ile sınırlıdır. Süperior petrosal sinüs bölünebilir ve Meckel'in mağarası ve Meckel'in mağarasının porusunun yan tarafındaki tentoryum, orta fossa'nın posteromedial kısmına intradural erişim sağlamak için açılabilir, ancak petrous karotidinin horizontal kısmına doğru ilerletilip genişletilemez.

Retrosigmoid yaklaşımın suprameatal genişletilmesi, esas olarak posterior fossada bulunan, ancak Meckel mağarası bölgesinde orta fossaya uzanan bazı tümörlerin çıkarılmasına izin verebilir. Suprameatal tüberkül ve internal akustik kanalın medialine ve trigeminal sinirin altına medial kemiğin dirillenmesinden sonra yaratılan alan, sadece retrosigmoid yaklaşımla elde edilen ekspojura göre retrosigmoid yaklaşımı 13.0 mm anteriora kadar genişletebilir (ortalama 10.3 mm). Suprameatal tüberkül bölgesindeki kemiğin retrosigmoid yaklaşım kullanılarak çıkarılma derecesi, bölgedeki nöral ve kemiksi yapılar tarafından belirlenir ve sınırlanır. Serebellum, nazikçe geri çekilip suprameatal tüberkülün dirillenmesi, beyin omurilik sıvısının boşaltılması ile birleştirildiğinde suprameatal tüberkülün medial lezyonlarına yeterli şekilde ekspojuru sağlar. Bu kemiğin bir kısmı, internal akustik meatusa uzanan tümörlerde genellikle çıkarılır. Burada tarif edilen yaklaşımla sadece suprameatal tüberkül bölgesindeki kemik çıkarılır, fakat duvarın çevresinin yaklaşık 270 derecesini çıkarmak mümkündür. Tüberkülün lateral tarafındaki drilleme, işitme korunacaksa kaçınmalıdır posterior semisirküler kanal ve posterior ve superior kanalların ortak crusu hasarlanabilir, ancak medial tarafta, petrous apeksinden klivusun kenarına uzanabilir.
Çoğunlukla, suprameatal tüberküle erişmek için AICA'nın subarkuat dalı kuagüle edilip kesilmelidir. Suprameatal tüberküle erişmek genellikle süperior petrosal venlerin kuagüle edilip kesilmesi gerekir. Bu işlem, drillemenin Meckel mağarasının porusunun ve alt ve lateral kenarı boyunca medial olarak yönlendirilmesini sağlar. Meckel mağarasının porusunun alt ve lateral kenarındaki dura ve porus trigeminusun lateralindeki tentoryum daha sonra Meckel mağarasının arka kısmındaki ve orta kraniyal fossadaki  trigeminal siniri açığa çıkarmak için açılabilir. Eğer tentorial kesik serbest kenardan uzatılacaksa troklear siniri korumaya dikkat edilir.

ORTA NEUROVASKÜLER KOMPLEKS
Orta kompleks; AICA, pons, orta serebellar pedinkül, serebellopontin fissür, serebellumun petrosal yüzeyi ile abdusens, fasiyal ve vestibülokoklear sinirleri içerir (Şekil 1 ve 17). AICA, pontin seviyede ortaya çıkar ve orta serebellar pedinkülün yüzeyine ulaşmak için abdusens, Fasiyal ve vestibüloklear sinirlerle ilişkili olarak gider ve burada serebellopontin

Resim 17
fissürü boyunca ilerler ve serebellumun petrosal yüzünü besleyerek sonlanır. Orta komplekse yönelik operasyonlar, akustik nöromların ve diğer tümörlerin çıkarılması ve hemifasiyal spazmın tedavisi için yapılmaktadır. Akustik nöromlarla ilgili hususlar ilk önce ele alınacaktır.

Akustik nöroma anatomisi
Akustik nöromalar, genişledikçe, kraniyal sinirlerin, serebellar arterlerin ve beyin sapının bazı bölümlerini tutabilir. Tümör lateral tarafta, meatusta, genellikle meatusu genişleterek ilerler, ancak seyrek olarak vestibül ve kokleayı aşındırır. Medial tarafta, pons, medulla ve serebellumu sıkıştırırlar. Mikrocerrahi anatomisinin anlaşılması, akustik nöroma çıkarılması sırasında en büyük risk altındaki sinir yapıları olan fasiyal ve komşu kraniyal sinirlerin korunmasında özellikle önemlidir. Yaygın olarak kabul edilen bir operatif uygulama, bir tümörün dahil olduğu sinirin, tümörün çıkarılmasından önce, sinirin yer değiştirmesi ve distorsiyonunun en az olduğu tümöre göre proksimal veya distalinde tanımlanması ve bulunması gerektiğidir. İnternal akustik kanalın lateral kısmı tümör distalindeki fasiyal sinirin erken tanımlanması için uygundur. Tümörün medial tarafındaki beyin sapında sinirin bulunması ise çok uygulanan yöntem değildir. Bu anatomik düşünceler, bu bölümde takip edilmektedir, meaetustaki, tümörün lateral ucundaki ve beyin sapındaki tümörün medial ucundaki ilişkilerle ilgili bölümlere ayrılmıştır.

Resim 18

Meatal ilişkiler
İnternal akustik meatusun lateral kısmındaki sinirler fasiyal, koklear ve inferior ve süperior vestibüler sinirlerdir (Şekil 4.1 ve 4.18). Sinirlerin konumu meatusun lateral kısmında sabittir horizantal bir sırt (buna transvers ya da falsiform krest denilir) ile süperior ve inferiora ayrılır. Fasiyal ve süperior vestibüler sinirler krestin süperiorundadır. Fasiyal sinir süperior vestibüler sinirin anteriorundadır ve meatusun lateral ucunda dikey krest adı verilen dikey bir kemik sırtıyla iki sinir ayrılır. Dikey krest, William House’un kanalın lateral ucundaki fasiyal siniri tanımlamaktaki bu krestin önemine odaklanmadaki rolünün tanınmasıyla “Bill’in kresti” olarak da adlandırılır. Koklear ve inferior vestibüler sinirler, anterior tarafta bulunan koklear sinir ile transvers krestin altında uzanır. Bu nedenle, lateral meatusun dört bölüme ayrılacağı düşünülebilir, fasiyal sinir anterosuperior, koklear sinir anteroinferior, süperior vestibüler sinir posterosüperior, inferior vestibular sinir posteroinferior olarak yerleşmiştir. Bölgenin anatomisi, meatus ve serebellopontin açıdaki tümöre üç temel yaklaşım fırsatı sunar. Birinde orta kraniyal fossa ve meatusun çatısı boyunca gidilir. Bir diğeri temporal kemiğin posterior yüzeyi ve labirent yoluyla gidilir. Üçüncüsü ise posterior kranial fossa ve posterior meatal dudağa gidilir. Translabirintin ve orta fossa yaklaşımları bu bölümde anlatılamamaktadır.

Retrosigmoid yaklaşım
Meatusa retrosigmoid yaklaşım, asteriondan geçen dikey bir skalp insizyonuyla başlar. astrionun altına bir burr hole yerleştirilir ve transvers sinüsün alt kenarı süperiorda olacak şekilde, sigmoid sinüsün posterior kenarı lateral olarak ve oksipital kemiğin skuamöz kısmının inferior kısmını aşağı doğru açığa çıkaran bir kraniotomi yapılır (retrosigmoid yaklaşımda uygulama zorluğu ve sinüslerin iyi bir şekilde skelanitize etmek gerektiği için kraniotomi yerine kraniektomiyi öneriyorum. Kapatırken en iyi teknik insitu kranioplastidir). İntradural ekspojur temporal kemiğin posterior yüzü ile petrosal serebellar yüzey arasındaki düzlemden aşağı doğru girmek ile sağlanır (Şekil 1, 17 ve 18). Petrosal serebellar yüzey, araknoid zarın sisterna magna üzerinde açıldıktan ve beyin omurilik sıvısının kaçmasına izin verdikten sonra genellikle temporal kemikten uzaklaşır. Posterior meatal duvarı çıkarırken, subarkuat arteri feda etmek gerekir, çünkü arter subarkuat fossaya ulaşmak için posterior meatal duvardaki duradan geçer (Şekil 1 ve 18). Bu arter genellikle kuagüle edilip kesilir kaynaklandığı AICA'ya zarar vermeyecek derecede yeterince uzun bir dala sahiptir. Bununla birlikte, birkaç durumda, subarküat arter ve AICA'nın ortaya çıktığı segmenti subarküat fossa kaplayan duraya yapışacaktır. Bu durumda, dura ve arter, meatusu açmaya hazırlık olarak posterior meatal dudak duvarından birlikte ayrılmalıdır.

Her ikisi de posterior meatal dudağın hemen yanında yer alan posterior semisirküler kanal ve süperior kanallı ortak crus, işitme korunma olasılığı varsa posterior meatal duvar drillerken korunmalıdır, hasarlanırsa işitme ile ilgili problemler meydana gelir (Şekil 18). Ayrıca, meatal dudağa inferolateral olarak yerleştirilmiş vestibüler akuadakt ve meatal porusun inferolateralinde ve temporal kemiğinin arka yüzeyindeki dura altında genişleyen endolenfatik kese yaralanmasının önlenmesine de dikkat edilmelidir (Şekil 18). Endolenfatik keseye dura posterior meatal dudağın çıkarılması ile girilebilir. İnternal akustik kanalın altında daha medial bir seyir izleyen koklear kanalikülüs ile karşılaşma riski çok azdır. Jugular bulb’ın, meatusun posterior duvarına alışılmadık derecede yüksek bir çıkıntısı, posterior meatal dudağa erişimi engelleyebilecek bir anomalidir. Mastoid hava hücrelerine posterior meatal dudakta yaygın olarak rastlanır. Bu ayrıntıların hepsine hastaya özel olarak  preoperatif ince kesitli CT ve MR DICOM verileri kullanılarak Osirix programı ile çalışılmalı ve ameliyat sanal olarak yapılmaldır.

Resim 19
Meatusun arka duvarını çıkardıktan sonra, meatusu göstermek için meatusu kaplayan dura açılır (Şek. 18 ve 19). Fasiyal sinir, yer değiştirme yönünün değişken olduğu daha medial bir yerde değilde, meatusun anterosuperior çeyreğinde fasiyal kanalının kökenine yakın olarak bulunmalıdır (tabi özellikle büyük tümörlerde bu şeklide manipülasyon mümkün olmadığı için fasiyal sinirin intraoperatif monitorizasyonu kullanılarak sinirin uzakta olduğu bölümden tümörün içine girip CUSA ile dekomprese edildikten sonra meatusdan fasial sinirin çıktığı bölgeye bakılabilir). Tümör vestibül içine uzanırsa, meatal fundus dirillenip vestibülün lateral duvarı açılarak kolayca ekspojur sağlanabilir. Vestibülokoklear sinir boyunca ince diseksiyon aletlerinin darbeleri, lateralden mediale’den ziyade medialden laterale doğru yönlendirilmelidir, çünkü çekiş mediale olursa, bu filamentlerin meatusun lateral ucuna kokleanın modiolusuna girmek için penetre ettiği bölgedeki koklear sinirin küçük filamentlerini yırtabilir (Şek. 18). Bu manipülasyon şekli işitmenin korunduğu olgularda önemlidir.

Beyin sapı ilişkileri
Beyin sapındaki tutarlı bir nöral, arteriyel ve venöz ilişki kümesi olması, akustik nöromun medial tarafındaki sinirlerin tanımlanmasını kolaylaştırır (Şekil 20-22).

Resimler 20,21,22
Sinirsel ilişkiler.
Cerrahın fasiyal sinirin beyin sapı ile birleşmesine yönlendirilmesine yardımcı olan yapılar; medialdeki veya beyin sapı tarafındaki işareti pontomedüller sulkus; glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirlerin medulla ile birleşmesi; foramen Luschka ve koroid pleksus; ve flokülüsdur. Fasiyal sinir, vestibüloklear sinirin, sulkusun lateral ucunda beyin sapına katıldığı noktanın 1 ila 2 mm önündeki pontomedüller sulkusun lateral ucu yakınındaki beyin sapından kaynaklanır. Vestibülokoklear ve fasiyal sinirler arasındaki aralık, pontomedüller sulkus seviyesinde en yüksektir ve bu aralık sinirler meatusa yaklaştıkça azalır.

Fasiyal sinir, glosofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirlerin medulla ile birleşmesiyle tutarlı bir ilişkiye sahiptir (Şekil 20-22). Fasiyal sinir, bu sinirlerin en rostral kökün 2 ila 3 mm üzerinde ortaya çıkar. Bir tümörün yer değiştirdiğinde bile fasiyal sinirin beyin sapından çıkacağı noktayı görselleştirmenin yararlı bir yolu, glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirleri yukarı doğru oluşturan köklerin medüller kavşağı boyunca pontomedüller bileşkeye doğru hayali bir çizgi oluşturmaktır. Glossofaringeal sinirin medulla ile birleşiminin 2 ila 3 mm yukarısındaki bu çizgi, fasiyal sinirin beyin sapından çıktığı bölgedeki pontomedüller bileşkeden geçecektir. Nervus intermedius filamanları da akustik nöroma etrafında gerilir.

Fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerle tutarlı bir ilişkisi olan dördüncü ventrikülün lateral resesi ile ilişkili yapılar, foramen Luschka ve onun koroid pleksusu ve flokulusudur (Şekil 20-22). Foramen Luschka, pontomedüller sulkusun lateral kenarında, glossoparingeal sinirin beyin sapı ile birleşmesinin hemen arkasında ve fasiyal ve vestibüloklear sinirlerin hemen beyin sapı ile birleşiminin posteroinferiorunda bulunur. Foramen Luschka nadiren iyi görülebilir. Bununla birlikte, tutarlı bir şekilde tanımlanabilen bir tutam foramen Luschka’dan sarkan koroid pleksus, glossofaringeal ve vagus sinirlerinin posterior yüzeyinde oturur ve fasiyal ve vestibüloklear sinirlerin beyin sapı ile birleşimin yerinin hemen posteroinferiorundadır. Lateral resesle ilgili başka bir yapı olan flokculus, lateral resesin kenarından ve foramen Luschka’dan posterior serebellopontin açıya doğru uzanır, fasiyal ve vestibüloklear sinirlerin pontomedüller sulkusa katıldığı bölümün posteriorundadır.

Arteriyel ilişkiler.
Serebellopontin açıyı geçen arterlerden, özellikle AICA, bu bölümden başka yerlerde tarif edildiği gibi fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerle, foramen Luschka ve flokülüs ile tutarlı bir ilişki göstermektedir. Önceki bir çalışmada, AICA'nın olguların % 54'ünde porusa ulaşan veya kanala girinti yapan bir loop oluşturduğunu bulmuştur. Meatusu orta fossa, translabirintin veya posterior yaklaşımlarla açarken, porusun üzerinde bulunursa veya porusun içine taşarsa AICA'nın yaralanmasını önlemek için özen gösterilmelidir.

Resim 23
Çoğu durumda, AICA, beyin sapını çevrelediği için fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin altından geçer, ancak beyin sapı etrafındaki seyrinde bu sinirlerin üzerinden veya arasından da geçebilir (Şekil 23). Arterin sinirlerin altından geçtiği en yaygın durumda, tümör arteri inferior olarak yer değiştirir. Arter fasiyal ve vestibülokoklear sinirler arasında seyrederse, ikinci sinirde ortaya çıkan bir tümör arteri ileri doğru kaydırır. Tümör büyümesi, sinirlerin üzerinden geçerse arteri süperior şekilde yer değiştirir. Atkinson, ameliyattan sonra kaybedilen çıkan akustik nöroma vakalarına yapılan otopside sebebin sıklıkla AICA'nın tıkanması olduğuna dikkat çekmiştir. Atkinson tarafından sunulan üç vakada, tümör kapsülü üzerinden giden bir arteriyel dal kugüle edilip kesilmiş sonrasında AICA tarafından beslenen alanda lateral pontin, tegmental ve medüller infark ve ölüm ile sonuçlanmışdır. Kan basıncının arterin oklüzyonu sırasında veya hemen sonrasında arttığını, ancak hipertansiyonun genellikle operasyonun sonuna kadar azaldığını belirtmiştir. Bu tümörler ayrıca PICA'yı displase edebilir ve baziler arter ve pons arasında ilerleyerek baziler arterin perforan dallarını gerebilir. Labirent, rekürren perforan ve subarküat dallar, fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin yakınındaki AICA'dan kaynaklanır ve sıklıkla bir serebellopontin açı tümörlerinin etrafında gerilirler.

Venöz ilişkiler.
Beyin sapının yan tarafında fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerle öngörülebilir bir ilişkisi olan venler; pontomedüller sulkus, serebellomedüller fissür, orta serebellar pedinkül ve serebellopontin fissür venleridir (Şek. 20-22). Tümörün çıkarılması sırasında bu damarlardan herhangi birinin tanımlanması, fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin beyin sapı ile birleştiği yerin tanımlanmasını kolaylaştırır. Akustik nöromun lateral resese yakın serebellopontin açının orta kısmında yer alması genellikle köprü venlerinden ödün vermeden tamamlanabilir. Akustik tümörün çıkarılması sırasında bir damar kuagüle edilip kesilirse bu, genellikle büyük bir tümörün çıkarılmasının son aşamalarındaki tümörün üst kutbunun yakınında sakrifiye edilen süperior petrosal venlerinden biridir. Küçük akustik nöromlar genellikle bir petrosal veni sakrifiye etmeden çıkarılır (büyük tümörlerde de genellikle gerek kalmamaktadır). Akustik nöromun superior kutbu çevresinde karşılaşılan en büyük ven, serebellopontin fissür venidir.

Resim 24

Özet: Akustik nörinom anatomisi
Akustik nöromalar en sık vestibüler sinirlere göre posterior olarak yerleştiği için, genellikle fasiyal ve koklear sinirleri anteriora doğru iterler (Şekil 19 ve 24). Fasiyal sinir, tümör kapsülünün anterior yarısı etrafında gerilir. Vestibüler sinirlerden kaynaklanan tümörün büyümesi yönündeki değişkenlik, fasiyal sinirin sadece doğrudan anteriora değil, aynı zamanda anterorosüperior veya anteroinferior olarak yer değiştirmesine neden olabilir. Sinir nadir olarak tümörün posterior yüzeyinde bulunur. Fasiyal sinir, meatal fundusun anterosuperior çeyreğinde daima fasiyal kanalına girdiğinden, sinirin yer değiştirme derecesinin daha değişken olduğu daha medial bir yerde değil, genellikle burada aranıp bulunması en kolaydır. Koklear sinir ayrıca vestibüler sinirin anteriorunda yer alır ve en sık olarak tümörün anterior yarısında gerilir. Tümörün çıkarılmasında kullanılan ince diseksiyon aletlerinin hareketleri vestibülokoklear sinir boyunca lateralden mediale yönden ziyade medialden laterale doğru yönlendirilmelidir, çünkü mediale doğru yapılan çekme hareketi bu filamentlerin kokleaya girmek için meatusun lateral ucundan penetre ettiği bölgedeki koklear sinirin küçük filamanlarını yırtabilir (Şekil 18 ve 25).

Resimler 25
Serebellopontin açı tümörlerinde operasyon, sinirin tümörden çekiştirilmesinden ziyade tümör yüzeyinin nöral dokudan uzaklaşmasına izin verecek şekilde planlanması gerekmektedir (Şekil 25). İlk ekspojurda  tümörün tamamı görmeye çalışılmaz. Daha sonra tümörün yüzeyi açılır ve intrakapsüler tümör çıkarılır. İntrakapsüler tümör boşaltılırken, tümör lateral olarak kayar ve bu da tümörün daha az bir açıklıktan çıkarılmasını sağlar. Nöral yapılara tümörün sıkıca bağlı görünmesinin en yaygın nedeni, kapsül ile çevre doku arasındaki yapışmalar değil, daha ziyade, tümörü olduğu yere sıkıştıran kapsül içindeki kalan tümördür. İntrakapsüler içerikler çıkarılırken, tümör kapsülü lateral olarak katlanır ve tümörün beyin sapı tarafındaki yapıları görülebilir hale gelir.

Tümörün medial tarafındaki beyin sapındaki fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin tanımlanmasında yardımcı olan işaretler şu şekilde özetlenmiştir (Şekil 20-24). Bu sinirler, tümör tarafından distorsiyona uğramasına rağmen, genellikle tümörün beyin sapı tarafında pontomedüller sulkusun lateral ucunda tanımlanabilir burası glossofaringeal sinirin hemen rostralidir ve foramen Luschka, flokülüs ve koroid pleksusun (pleksus foamen Luschka’dan çıkar) hemen anterosuperiorundadır. Tümörün medial ve lateral taraflarında fasiyal ve vestibülokoklear sinirler tanımlandıktan sonra, tümörün son kalıntıları ince diseksiyon aletleri kullanılarak sinirlerin arsına giren segmentinden ayrılır (Şekil 25). Tümör kapsülüne bağlı serebellar arterlerin dallarını korumak özellikle önemlidir, çünkü operatif mortalite ve morbiditenin başlıca nedeni, serebellar arterlerin tümöre yapışabilen ve yer değiştirebilen perforan arterlerin ve dallarının kaybıdır. Tümör kapsülü üzerinde duran veya tümör kapsülü etrafına gerilmiş herhangi bir damar, başlangıçta beyni besleyen ve tümör yüzeyi üzerinde uzanan bir artermiş gibi ele alınmalıdır. Tümör kapsülün içinden çıkarıldıktan sonra, damarı tümör kapsülünden diseke etmek için girişimde bulunulmalıdır. Kapsülden diseke edildiğinde, başlangıçta kapsüle yapışmış gibi görünen damarların genellikle nöral yapıları besleyen damarlar olduğu görülür. Sakrifiye edilen damar sayısı, istenmeyen sonuçları nedeniyle minimumda tutulmalıdır. Serebellum ve beyin sapından süperior petrosal sinüse geçen petrosal venlerin sakrife edilmesi, bazı serebellopontin açı tümörlerinde kaçınılmazdır. Serbellum ve beyin sapının çoğunu boşaltan bu damarların tıkanması, nadiren beyincik ve beyin sapının hemorajik ödemine neden olur. Tümör internal akustik meatusun üzerindeki alana uzanırsa, bu venlerden bazılarının feda edilmesi gerekebilir. Bununla birlikte, serebellopontin açının alt kısmındaki küçük akustik nöromlar ve diğer tümörler, bir petrosal vene zarar vermeden sıklıkla çıkarılabilir. Posterior meatal dudağı drillerken, beyin omurilik sıvısı sızıntısını önlemek için dikkatli bir şekilde kapatılması gereken subaraknoid boşluk ile mastoid hava hücreleri arasında bir iletişim kurulabilir. Burada bone vax kullanılması oldukça etkilidir. Drillenmiş meatal bölge üzerine küçük bir ezilmiş yağ parçası koymak bu komplikasyonun en aza indirilmesinde başarılı olmuştur (Şekil 25). Retrosigmoid yaklaşım birçok cerrah tarafından akustik nöroma için kullanılır, çünkü hem küçük hem de büyük tümörlerin çıkarılması için uygundur. Vestibül ve semisirküler kanallardan gidilerek yapılan ve temporal kemik ile ilgili literatürlerde açıklanan translabirintin yaklaşımından farklı olarak, retrosigmoid yaklaşımın işitme kaybı oluşturması gerekmez. Retrosigmoid yaklaşım, küçük tümörün orta fossa yaklaşımından daha geniş bir ekspojur sağlar. Ayrıca, sinirler tümöre lateral olarak tanımlandığında, medialden başlayarak tümör kapsülünü sinirlerden ayırabilmenin avantajları vardır, çünkü bu daha sıklıkla lateral olarak başlayan diseksiyondan daha çok işitmenin korunmasını sağlar. Orta fossa yaklaşımı ile karşılaştırıldığında retrosigmoid yaklaşımda, fasiyal sinirin genellikle tümörün derinliğinde olması ve sıklıkla ince bir vestibüloklear sinir duvarı ile korunması avantajı vardır, böylece fasiyal sinirinin korunması fırsatını arttırır. Orta fossa yaklaşımında, fasiyal sinir genellikle ekspojurun süperior kısmındadır, tümörün üst yarısına uzanır ve diseksiyonun çoğu doğrudan sinirin yüzeyindedir, bu da yüz fonksiyon bozukluğu riskini artırır.

Resim 26
Orta nörovasküler komplekste vasküler kompresyonun anatomisi
Fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin kıvrımlı arterler tarafından sıkıştırılmasının, bu sinirlerin işlev bozukluğuna neden olduğu ve damarların bu sinirlerden cerrahi olarak serbest kalmasının semptomları hafiflettiği vakalarda vasküler basınç etiyolojisine destek sağladığı varsayılmaktadır (Şek. 1 ve 20). Ektazi ve arterlerin elongasyonu, arterlerin sinirleri itmesi için önemlidir. Gardner, fasiyal sinirinden kompresyon yapan arteriyel loopu ayırarak hemifasiyal spazmı tedavi eden ilk kişidir. Jannetta ve ark., Serebellopontin açıya subosipital yaklaşım kullanarak, hemifasiyal spazmı olan 47 hastanın hepsinde fasiyal sinirin kök çıkış bölgesinde arterin mekanik kompresyon yaptığını ve sinirin distorsiyonuna neden olduğunu bulmuşlardır. Distorsiyona sebep olan damar sadece AICA ve dalları değildi, bazı durumlarda PICA, vertebral veya baziler arter, venler veya arteriyovenöz malformasyonun olduğu bulundu (Şekil 26). Çoğu durumda AICA'nın fasiyal sinir orta nörovasküler komplekste bulunması nedeni ile kompresyunun sebebi olması beklenir.

Resim 27
Bununla birlikte, kıvrımlı bir PICA, hemifasiyal spazmda eşit sıklıkta sebep olan damardır, bunu sırasıyla vertebral arter, baziler arter, venler ve bu damarların bir kombinasyonu takip eder (Şekil 26 ve 27). PICA'nın proksimal kısmı genellikle fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin altındaki beyin sapının etrafından geçer. Bununla birlikte, bazı serebellopontin açı anatomilerinde, hipoglossal köklerin seviyesine posterior olarak ilerledikten sonra PICA'nın proksimal kısmı, glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirler arasında geçmeden önce süperior loop yaparak fasiyal ve vestibülokoklear sinirlere doğru yöneldiği görülmüştür.

Sorun yaratan arteriyel loop, beyin sapından çıkışında fasiyal sinirin süperior veya inferior tarafına yerleştirilebilir. En yaygın hemifasiyal spazmda, orbicularis oculi kasından başlayıp alt yüzü içerecek şekilde kademeli olarak aşağı doğru yayılan sinir kökü çıkış bölgesinin anteroinferior bölümü yaygın olarak sıkıştırılacaktır. Alt veya orta yüzden başlayan ve frontalis kasını da kasmak için için yukarı doğru yayılan çok daha az oranda olan atipik hemifasiyal spazm, fasiyal sinirinin posterosuperior yönününden beyin sapındaki kompresyonundan kaynaklanacaktır. Jannetta ve arkadaşları, beyin sapı ve porus acusticus arasındaki aralıkta fasiyal ve vestibürokoklear sinirlerin çevresinde veya arasında sık sık devam eden arterlerin göründüğünü, ancak fasiyal sinir çaprazlayan arterlerin kompresyonunun nedeni olmadığını ve asıl sebebin fasiyal sinir kök çıkış bölgesine dik açıyla temas eden aynı arterlerin bölümü olduğunu düşündüler. Hemifasiyal spazm için kraniyotomi (ya da tarafımdan sık uygulanan kraniektomi), sigmoid sinüsün alt yarısının arkasına yapılır.

Hemifasiyal spazm operasyonu serebellumun inferolateraline yaklaşım ile yapılır (Şekil 28 ve 29). Kraniyotomi, sigmoid sinüsün alt yarısına medial olarak yerleştirilir (Şekil 9, 28 ve 29). Kemik açıklığını aşağıda foramen magnumuna veya yukarıda transvers sinüse kadar uzatmak gerekli değildir. Serebellumun inferolateral marjı küçük bir beyin kaşığı ile eleve edilir ve glossofaringeal ve vagus sinirlerinin arkasındaki araknoid açılır. Bu, glossofaringeal

Resim 28-29
ve vagus sinirlerinin arka yüzeyinde bulunan foramen Luschka’dan çıkan koroid pleksus parçalarını ortaya çıkaracaktır. Genellikle, flokülüs sinirlerin arkasına çıkıntılı olarak görülür ve beyin sapı ile birleşme noktasında bunların görüntülenmesini engeller. Vestibülokoklear sinirin önünde gizlenen fasiyal siniri görmek de zor olabilir. Şu anda, fasiyal sinir kökünün, glossofarengeal sinirin beyin sapına girdiği noktaya göre 2 ila 3 mm rostralden çıktığını hatırlamak önemlidir. Sinirin çıkış bölgesini ortaya çıkarmak için, koroid pleksusu, glossoparingeal sinirin posterior kenarından nazikçe ayırmak gerekebilir, böylece beyin sapı ile bağlantısı görülebilir. Beyin kaşığı, koroid pleksusu glossofaringeal sinirin posterior kenarından uzaklaştırmak için yukarı doğru ilerletilir. Ekspojur daha sonra glossoparingeal sinirin birkaç milimetre üzerine yönlendirilir ve burada fasiyal sinirin, vestibülokoklear sinirin önünde ve altında beyin sapına katıldığı görülür. Beyin kaşığı (bence kullanılmamalıdır) genellikle flokulüsün alt kenarını yükselten şekilde konumlandırılmalıdır. Flokulusa bağlı olabilecek vestibülokoklear sinirin hasar görmemesi için özen gösterilmelidir. Bu yazarın deneyiminde, en yaygın komprese eden arter, glossofaringeal, vagus ve omurilik aksesuar sinirleri arasında geçmeden önce yukarı doğru loop yapan PICA'dır. Fasiyal sinir çıkış bölgesine loop yaptıktan sonra, PICA alt kranial sinirlerin kökleri arasında distal olarak geçer. Kompresyon yapan arteleri, AICA'nın premeatal veya postmeatal segmentleri veya kıvrımlı bir vertebral veya baziler arter de olabilir. Fasiyal ve vestibülokoklear sinirler arasındaki aralığı araştırmaya özen gösterilmektedir, çünkü bu bölgedeki fasiyal siniri sıkıştıran bir damarın gözden kaçırılması kolay olacaktır.

Venöz kompresyon daha az görülür. En yaygın venöz kompresyon pontomedüller sulkus, retro-olivary ven veya orta serebral pedinkülün venidir. Pontomedüller sulkus ve retro-olivary venin, orta serebellar pedinkülün venine katılmak ve süperior petrosal sinüse doğru yükselerek katılmak için sıklıkla fasyal sinir bölgesinde birleşir. Orta serebellar pedinkülün veni genellikle fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerden geçer. Medulla'nın yan tarafından juguler bulb’a katılan bir köprü venine rastlamak nadir değildir. Serebellum eleve edildiğinde, bu damarı nazik şekilde bipolar ile yakıp kesmek en iyisidir.

Koklear ve vestibüler sinir kompresyon sendromları
Vasküler kompresyonun meydana getirdiği koklear ve vestibüler sinir disfonksiyonu kendini tinnitus, işitme kaybı, dysequilibrium ve pozisyonel vertigo olarak gösterir. Vestibülokoklear sinir disfonksiyonuna neden olan bası lezyonu, trigeminal nevralji ve hemifasiyal spazmda yaygın olarak görüldüğü gibi, beyin sapı ile birleşme bölgesi yerine, sinir boyunca daha periferik bölümde olduğu bildirilmiştir. Jannetta ve arkadaşları, nöro-otolojik testlerde tek taraflı hastalığı belgelenen ve vestibülokoklear sinir semptomları hastayı ileri disabiliteye sokan durumlar dışında ameliyatın kullanımını kısıtlamıştır. Jannetta ve ark. ve Gardner, kranial sinirin vasküler kompresyonunun, aksonların oligodendroglia tarafından yapılan merkezi miyelin tarafından kaplandığı Obersteiner-Redlich bölgesine yakın sinir üzerinde bulunduğunda semptomatik olma olasılığının daha yüksek olduğunu ileri sürmüşlerdir. Kompresyonun bu glial-nörilemmal bileşimin proksimalinde olması afferent ve efferent fiberler arasında transaksonal uyarılmaya neden olur. Fasiyal ve trigeminal sinirler üzerindeki bu glial-nörilemmal bağlantı, beyin sapı ile sinir kökü bağlantısında bulunur, ancak vestibülokoklear sinirin tüm intrakraniyal kısmı kompresyona duyarlıdır, çünkü glial-nörilemmal bağlantı, internal akustik meatusa veya içine kadar devam eder.

Venler tarafından kompresyon fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin çevresinde trigeminal sinir bölgesine göre daha az yaygındır, çünkü fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin etrafındaki venler daha küçük olma eğilimindedir. Trigeminal sinir çevresinde sıkça görüldüğü gibi, fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin etrafındaki subaraknoid boşluğu geçen büyük köprü venleri yoktur ve fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin beyin sapının periferinde olan vasküler kros kompresyonun arterler tarfından serebellopontin açı ve hatta meatus içine olması daha muhtemeldir. Fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin beyin sapı ile birleşme seviyesindeki venler, orta nörovasküler kompleks bölümünde daha önce açıklandığı gibi pontomedüller bileşkeye pial membrana yapışarak sıkıca sarılırlar.
 
 

Resim 30

Genikülat nevralji
Genikülat nevralji için nervus intermediusun kesilmesi, vestibürokoklear ve fasiyal sinirleri arasında gizlenen bu küçük sinirin karmaşık anatomisinin anlaşılmasını gerektirmektedir (Şekil 1 ve 30) . Nervus intermedius genellikle fasiyal sinirin bir bileşeni olarak tanımlanır. Beyin sapına girmeden önce değişken bir mesafede vestibülokoklear sinire yakından bağlı olabileceği ve serbellopontin açıda dört liften oluşabileceği göreceli olarak çok az ifade edilmiştir. Nervus intermedius üç bölüme ayrılabilir: vestibülokoklear sinire yakın bir şekilde yapışan bir medial segment, akustik sinir ile fasiyal sinirin motor kökü arasında serbestçe uzanan intermediate segment ve fasiyal siniri oluşturan motor kök ile birleşen distal segment. Sinirlerin yüzde yirmi ikisi akustik sinire 14 mm veya daha fazla (arka kranial fossadaki sinirin tüm seyri) yapışıktı ve sadece internal akustik meatus açıldıktan sonra ayrı bir yapı olarak bulunabilir. Çoğu durumda, sinir tek bir gövdeydi, ancak bazı durumlarda dört kökten oluşuyordu. Tek büyük lifden oluşan sinir beyin sapında süperior vestibüler sinirin en sık anteriorunda ortaya çıkar ve meatustada süperior vestibüler sinirin anteriorunda yer alır. Birden fazla kök mevcut olduğunda, vestibülokoklear sinirin tüm ön yüzeyi boyunca ortaya çıkabilir; ancak, genellikle üst vestibüler sinirin önünde yer alan fasiyal motor kökü ile birleşme noktasından hemen önce tek bir demet oluşturmak için birleşirler.

Genikülat nevraljide, fasiyal ve vestibülokoklear sinir arasındaki serbest segment kesilir. Nervus intermediusun hem fasiyal hem de vestibüloklear sinirlerden arındırıldığı bu segment, sinir hücresi tek bir kökten oluşuyorsa, serebellopontin açıda veya meatusda bulunabilir. Bununla birlikte, nervus intermedius birden fazla kökten oluşuyorsa, hem serebellopontin açıda hem de meatusta serbest lifler olabilir. Vestibülokoklear disfonksiyonlu veya vestiküloklear disfonksiyonsuz genikülat nevraljinin, nervus intermedius veya vestibüloklear sinirin vasküler kompresyonundan kaynaklandığı varsayılmıştır.

ALT NÖROVASKÜLER KOMPLEKS
PICA ile ilişkili olan alt kompleks, medulla, inferior serebellar pedinkül, serebellomedüller fissür, serebellumun suboksipital yüzeyi ve glossofaringeal, vagus, spinal aksesuar ve hipoglossal sinirleri içerir (Şekil 1, 17 ve 27). PICA medüller düzeyde ortaya çıkar, medullayı kuşatır, glosofaringeal, vagus, spinal aksesuar ve hipoglossal sinirler yüzeyine ulaşmak için inferior serebellar pedinkül ile ilişkili olarak devam eder ve suboscipital serebellar yüzeyi besleyerek sonlanır.

Resim 31
Sinirsel ilişkiler
Glossofaringeal, vagus, spinal aksesuar ve hipoglossal sinirler, inferior olive kenarı boyunca medulladan kaynaklanır. Glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuarı sinirleri, post-olivary sulkusta olive’in arka kenarı boyunca, medulla'nın olive ve posterolateral yüzeyi arasında sığ bir oluk olan bir kökçük çizgisi olarak beyin sapından ortaya çıkar (Şek. 1, 17, 31 ve 32). Hipoglossal sinir, preolivary sulkustaki olive’in inferior üçte ikisinin ön kenarı boyunca olive ve medüller piramit arasında bir oluk olan bir kökçük çizgisi olarak beyin sapından çıkar. Glossofaringeal ve vagus sinirleri olive’in süperior üçte biri seviyesinden ortaya çıkar. Spinal aksesuar kökleri, olive’in inferior üçte ikisinin arka kenarı boyunca ve alt medulla ve servikal spinal kord üst segmentlerinden ortaya çıkar. Glossofaringeal ve vagus sinirleri, hipoglossal köklerinin orijin seviyesinin rostralinde ortaya çıkar.

Resim 32
Glossofaringeal sinir, üst medulladan, olive’in arka kısmından, fasiyal sinirin kökeninin hemen kaudalinden bir veya nadiren iki kökçük olarak ortaya çıkar. Foramen Luschkadan çıkan koroid pleksusun ventralinden geçip jugular foramene girdiği bölüme devam eder. Sıklıkla beyin sapı ile birleşme noktasında daha büyük bir dorsal ve daha küçük bir ventral lif olarak görülebilir. Daha küçük ventral köklerin motor olduğu ve daha büyük ana demetin duyusal olduğu gösterilmiştir. Daha büyük dorsal bölüm, medulladan genellikle bir kök olarak ortaya çıkar, ancak birkaç durumda iki kökçük olarak ortaya çıkabilir. İki kökçük, dura gidişi boyunca ayrı kalabilir (Şekil 31 ve 32).

Vagus siniri, glosofaringeal sinirin altında, olive’in süperior üçte birinin posteriorunda  2 ila 5.5 mm uzunluğundaki bir çizgi boyunca sıkıca paketlenmiş kökler olarak ortaya çıkar (Şekil 1, 27 ve 32). En rostral vagal lifler, bazen en fazla 2 mm kadar ayrıldıkları glosofaringeal kökene bitişik olarak ortaya çıkar. Vagus, foramen Luschka’dan jugular foramene giderken koroid pleksusun ventralinden geçen büyük ve küçük kökçülerin çoklu kombinasyonlarından oluşur. Bazen, vagal köklerin çoğunun ventralinden kaynaklanan birkaç küçük kök bulunur (Şekil 31 ve 32). Bu küçük ventral köklerin motor olduğu düşünülmektedir.

Aksesuar sinir, medulladan olive’in alt üçte ikisi ve üst servikal korddan kaynaklanan geniş bir şekilde ayrılmış kökler dizisi olarak ortaya çıkar. Aksesuar sinirin kraniyal kökçükleri, vagal liflerin hemen kaudalinden çapları 0.1 ila 1 mm arasında değişen bir kökçük çizgisi olarak ortaya çıkar (Şekil 1, 17, 27 ve 32). Aksesuar sinirin kranial kökleri, vagal çekirdeklerden kaynaklandığından, inferior vagal kökler olarak kabul edilir. İnferior vagal lifleri üst aksesuar köklerinden ayırmak zor olabilir, çünkü vagal ve kranial aksesuar lifleri genellikle vagal meatusa tek bir demet halinde girer.
Aksesuar sinirin spinal kısmının üst kökleri, en alt kranial aksesuar liflerinin birkaç milimetre kaudalinden çıkar ve kraniyal aksesuar demetine katılmak için, kraniyal aksesuar köklerinden ayrı olarak vagal meatusun alt sınırına girer. Spinal aksesuar lifleri, juguler foramene ulaşmak için orijininden superolaterale doğru ilerler. Aksesuar sinirin kraniyal ve spinal kısmı en sık vagal meatusa birlikte girmesine rağmen, nadiren bir dural septum ile ayrılabilirler.

Hipoglossal siniri oluşturan kökler, ventral spinal köklerin ortaya çıktığı çizginin yukarı devamı olan sürekli bir çizgi boyunca medulladan ortaya çıkar (Şekil 1, 17 ve 27). Bu kökçükler, rostral kısmı dördüncü ventrikül tabanındaki  hipoglossal üçgenin derinliklerine oturan çekirdekden kaynak alır ve olive’in kaudal üçte ikisinin ön kenarı boyunca medulladan ortaya çıkar. Hipoglossal kökler subaraknoid boşluk boyunca anterolateral ilerler ve hipoglossal kanala ulaşmak için vertebral arterin arkasından geçer. Vertebral arter kısa ve düz ise, hipoglossal köklerle temas etmeyebilir veya distorsiyon yapmayabilir, ancak arter kıvrımlıysa hipoglossal kökleri arterin dorsal yüzeyinin üzerinde posteriora gerebilir. Nadiren, vertebral arter hipoglossal sinirin kökleri arasından geçer. Hipoglossal kanala girmeden önce, kökler iki demet halinde toplanır ve bazı durumlarda kanal, iki demeti ayıran kemikli bir septuma bölünür. Kanaldan geçtikten sonra demetler birleşir ve sinir internal juguler ven ve glossoparingeal, vagus ve aksesuar sinirlerin medialine uzanır.

Glossofaringeal nevralji anatomisi
Dandy nevralji tedavisi için glossofaringeal sinirin endokraniyal kesilmesini tanımladı, ancak bu tek başına nevraljiyi yeterince kontrol etmediği için, daha sonra ilaveten “vagal-spinal aksesuarının 1/8 ila 1/6'sının kesilmesini savundu (Şekil. 1, 17, 27, ve 32). Tarlov, vagal-spinal aksesuar grubunun sefalik üçte birini kesmiştir ve epiglotisin analjezisini sağlamasına rağmen, alt farinks ve larinks mukozası üzerinde sadece hipaljezi oluşmuştur. İkinci vakada, vagal-spinal aksesuar kompleksinin sefalik yarısını kesmiş; sonuçta ipsilateral hem analjezi hem de yumuşak damak, farinks ve larinks de geçici felçlere neden oldu. Bu Çalışmada, vagus sinirin yapısı değişkendi, hepsi büyük veya hepsi küçük köklerden veya ikisinin herhangi bir kombinasyonundan oluşuyordu. Üst köklerin çapları küçük olmaktan ziyade büyükse, rostral köklerin daha az kesilmesi önerilir; en büyük kökün sefalik çapı 1.5 mm ve en küçüğü 0.1 mm'dir.

Büyük bir glossoparingeal sinir çapı, küçük çapılı vagus sinirinin üst kökleri ile ilişkili olabilir veya büyük bir vagus siniri, küçük bir glossoparingeal sinir ile ilişkili olabilir, çünkü iki sinir aynı çekirdeklerden ortaya çıkar ve benzer bir işleve sahiptir. Bir sinire daha fazla liflerin dağıtılabileceği, diğerini daha küçük bıraktığı fikri bu çalışmada doğrulanmamıştır. Glossofaringeal sinirin dorsal kökünün çapı, vagus sinirin üst köklerinin ortalaması ile karşılaştırıldığında, anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır. Glossofaringeal sinirin daha küçük çapta olması, vagusun üst köklerinin ortalama çaplarının büyümesi ile veya vagal köklerinin küçük çapta olması ile glossofaringeal sinir çapının büyük olması arasında ilişki kurulamamıştır.

Glossofaringeal sinirin sürekli olarak vagustan ayırt edilebildiği tek yer, bir dural septumun glossoparingeal ve vagus sinirlerini ayırdığı dural meatuslardır. Bu septumun genişliği 0,5 ila 4,9 mm arasında değişir ve glossofaringeal siniri vagus sinirinden ayırmaya yarar. Glosofaringeal ve vagus sinirlerinin yakın medüller orijini ve ikisi arasındaki sık araknoid adezyonları, subaraknoid boşlukta veya beyin sapına bitişik bölgede birbirinden ayrılmasını güçleştirir, ama birkaç vakada,1 ila 2mm medulla kökenin bölgesinde arasında ayrılma görülmüştür.

Süper glossofaringeal ve vagal gangliyon intrakraniyal olarak görülebilir. Glossofaringeal nevraljide, Adson glossofaringeal sinirin süper ganglionun proksimalinde kesilmesi gerektiğini belirtti. Süperior ganglionu incelendiğimiz 50 juguler foraminanın %32'sinde intrakraniyal, % 68'inde foramen içinde veya ekstrakraniyal idi. Vagusun süperior ganglionu, vakaların sadece%14'ünde intrakraniyal olarak görülebilmektedir.

Vasküler ilişkiler
Vertebral arter, alt nörovasküler kompleksin sinirlerinin önünde seyreder. Hipoglossal kökler genellikle vertebral arterin arkasından geçer, ancak bazı hipoglossal kökler nadiren arterin önüne geçer. Vertebral arter uzamış veya kıvrımlıysa ve Olivi’in lateralinden ilerlerse, hipoglossal kökler arterin posterior yüzeyi üzerinde gerilir. Bazı kıvrımlı vertebral arterler, glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirleri ile iç içe geçecekleri kadar hipoglossal kökleri gerecektir. PICA'nın bu sinirlerle çok daha karmaşık bir ilişkisi vardır (Şekil 27). PICA'nın proksimal kısmı alt kompleksteki sinirlerin köklerini dolaşır veya arasında dolaşır ve genellikle sinirleri gerer veya deforme eder. Anterolateral medullada PICA, hipoglossal sinirin kökleri etrafında veya arasından geçer. Medulla'nın posterolateral bölümünde, glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirlerin lifleri arasından geçer. PICA, yukarı, aşağı veya lateral veya medial olarak geçebilir veya bu sinirleri aralarından geçerken geren ve deforme eden karmaşık bir loopa sahip olabilir (Şekil 27). PICA ve vertebral arterin bu sinirlerle ilişkileri serebellar arterler bölümünde daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmiştir.

Alt nörovasküler komplekste vasküler kompresyon
PICA ile vertebral arterin glossoparingeal ve vagus sinirleriyle yakın ilişkisi, glossoparingeal nevraljide bu ilişkilerin araştırılmasını mantıklı hale getirmiştir. Hem glosofaringeal hem de vagus sinirlerinin, PICA veya vertebral arter veya her ikisi tarafından beyin sapından çıkışlarında kompresyonu, arterlerin ve sinirlerin ayrılmasından sonra rahatlama ile ortaya koymuştur. Bu sinirlerin mobilizasyonunun olumsuz kardiyovasküler etkileri ve yutma ve vokal kord defektlerine neden olma riski, bazılarının glossofaringeal sinir ve üst vagal köklerinin lateral medulla boyunca rizotomisinin vasküler mobilizasyona makul bir alternatif olduğu sonucuna varmasını sağlamıştır.

Jannetta, medulla sol tarafının PICA veya vertebral arter tarafından sıkıştırılmasının hipertansiyona neden olabileceğini ve diyabetes mellitusun pankreatik adacık hücresi sekresyonu üzerindeki vagal etkilerin bir sonucu olarak sağ lateral medüller kompresyondan kaynaklanabileceğini söylemektedir. Hipertansiyonun lateral medüller kompresyona Cushing cevabının bir bileşeni olması ve medulla'nın sol tarafının dekompresyonundan sonra hipertansiyonun rahatlatılması bu kavramı desteklemektedir. Vasküler kompresyonun diabetes mellitus ile ilişkisi hala daha fazla delil beklemektedir.

Çok sayıda nörovasküler kompleks içeren tümörler
Serebellopontin açıdaki tümörler genellikle nörovasküler komplekslerin birden fazlasını tutmaktadır (Şekil 33). Özellikle zor olan, sinirlerin medialine yerleştirilen tümörleri ortaya koymak ve çıkarmaktır. Bu durumda, operasyon nörovasküler kompleksler arasındaki aralık boyunca yönlendirilmelidir, çünkü bu tümörler sıklıkla bu aralıkları genişletir. Üst serebellopontin açısındaki lezyonlar, tentoryumun alt kenarı ile trigeminal sinirin üst kenarı arasındaki aralıkta ortaya çıkabilir.

Resimler 31
Bu bölgedeki troklear siniri ve SCA'yı korumaya dikkat edilmelidir. Bundan başka, medial olarak yerleştirilmiş tümöre, yukarıdaki trigeminal sinir ile aşağıdaki fasiyal ve vestibüloklear sinirler arasındaki aralıktan yaklaşılabilir. Tümörün juguler foramenin yakınında daha düşük tutulumu varsa, internal meatusa giren sinirlerin alt sınırı ile glossofaringeal sinirin üst sınırı arasındaki aralıktan veya vagus siniri ve spinal aksesuar sinirin üst kökleri arasından yaklaşılabilir. Glossofaringeal ve vagus sinirleri arasındaki ve sadece vagal kökler arasındaki aralıklar, tümör tarafından açılmadığı sürece genellikle çalışmak için çok dardır; bununla birlikte, kraniyal aksesuar köklerinin alt kısmı arasındaki aralık bölgedeki lezyonlara erişim sağlayabilir.