Posterior fossaya operatif yaklaşımların optimize edilmesi, serebellar arterlerin kranial sinirlerle, beyin sapı, serebellar pedinküller, serebellum ve beyin sapı arasındaki fissürler ve serebellar yüzeylerle ilişkisinin anlaşılmasını gerektirmektedir. Bu ilişkileri incelerken üç nörovasküler kompleks tanımlanır: superior serebellar arter (SCA) ile ilişkili bir üst kompleks; anteroinferior serebellar arter (AICA) ile ilişkili bir orta kompleks; ve posteroinferior serebellar arter (PICA) ile ilişkili bir alt kompleks (Şekil 2.1 ve 2.2).

Şekil 2.1 ve 2.2
Üç serebellar artere ek olarak, SCA, AICA ve PICA ile tutarlı bir ilişki taşıyan posterior fossada üç set halinde meydana gelen diğer yapılar, beyin sapının parçalarıdır (orta beyin, pons ve medulla); serebellar pedinküller (üstün, orta ve alt); beyin sapı ve serebellum arasındaki fissürler (serebellomesensefalik, serebellopontin ve serebellomedüller); ve beyincik yüzeyleri (tentorial, petrosal ve suboccipital). Her nörovasküler kompleks, beyin sapının üç parçasından birini, serebellum üç yüzeyinden birini, üç serebellar pedinkülden birini ve serebellum ile beyin sapı arasındaki üç ana fissürlerden birini içerir. Ek olarak, her nörovasküler kompleks bir grup kraniyal sinir içerir. Üst kompleks, SCA ile ilişkili okülomotor, troklear ve trigeminal sinirleri içerir. Orta kompleks AICA ile ilişkili abdusens, fasiyal ve vestibüloklear sinirleri içerir. Alt kompleks, PICA ile ilişkili glossofaringeal, vagus, aksesuar ve hipoglossal sinirleri içerir.

Özet olarak, üst kompleks SCA, orta beyin, serebellomesensefalik fissür, süperior serebellar pedinkül, serebellumun tentorial yüzeyi ve okülomotor, troklear ve trigeminal sinirleri içerir. SCA orta beynin önünde ortaya çıkar, okülomotor ve troklear sinirlerin altından geçer ve trigeminal sinirin üstünden geçer ve serebellomesensefalik fissüre ulaşır, burada süperior serebellar pedinkül üzerinden devam eder ve serebellumun tentorial yüzeyini besleyerek sonlanır.

Orta kompleks AICA, pons, orta serebellar pedünkül, serebellopontin fissür, serebellumun petrosal yüzeyi ve abdusens, fasiyal ve vestibülokohlear sinirleri içerir. AICA pontin düzeyinde ortaya çıkar, abdusenler, fasiyal ve vestibülokohlear sinirlerle ilişkili olarak orta serebellar pedinkülün yüzeyine ulaşmak için serebellopontin fissür boyunca ilerler ve serebellumun petrosal yüzeyini besleyerek sonlanır.

Alt kompleks PICA, medulla, inferior serebellar pedünkül, serebellomedüller fissür, serebellumun suboksipital yüzeyi ve glossofaringeal, vagus, spinal aksesuar ve hipoglossal sinirleri içerir. PICA medüller düzeyde ortaya çıkar, medullayı çevreler, glossoparingeal, vagus, aksesuar ve hipoglossal sinirlere bağlı olarak geçerek serebellomedüller fissürün yüzeyine ulaşır ve serebellumun suboksipital yüzeyini besleyerek sonlanır.

SÜPERİOR SEREBELLAR ARTER

Genel bakış
SCA veya dalları, baziler apeks, tentorial incisura, trigeminal sinir, serebellopontin açı, pineal bölge, clivus ve serebellumun üst kısmına yapılan cerrahi yaklaşımlarda görülmektedir.

SCA, serebellomesensefalik fissür, dördüncü ventriküler çatının üst yarısı, süperior serebellar peduncle ve tentorial yüzeyi ile yakından ilişkilidir (Şekil 2.3-2.5). SCA, orta beynin önünde, genellikle baziler arter uç kısmındaki posterior serebral arterden (PCA) önce baziller atreden çıkar ve okülomotor sinirin altından geçer, ancak nadiren proksimal PCA'dan ve okülomotor sinirin üzerinden geçebilir. Kaudale doğru iner ve troklear sinirin altından ve trigeminal sinirin üstünden geçerek pontomezensefalik bileşke yakınında beyin sapını çevreler. Proksimal kısmı tentoryum serebelli'nin serbest kenarına medial olarak seyreder ve distal kısmı tentoryumun altından geçer ve bu da onu infatentorial arterlerin en rostrali yapar. Trigeminal sinirin üzerinden geçtikten sonra, serebellomesensefalik fissüre girer, burada dalları birkaç keskin dönüş yapar ve derin serebellar beyaz maddeye ve dentat çekirdeğe giden preserebellar arterlere yapar. Dallarının tekrar tentorial kenara medial olduğu serebellomesensefalik fissürden ayrıldıktan sonra, tentorial kenarın altından geçer ve tentorial yüzeyine dağıtılır. Genellikle tek bir dal olarak bazillerden çıkar, ancak çift (veya

 
Şekil 2.4 ve 2.5
dublike) dal olarak da ortaya çıkabilir. Tek bir dal olarak ortaya çıkan SCA'lar rostral ve kaudal dallara ayrılır. SCA, beyin sapına ve serebellar pedinküllere perforan dallar verir. Preserebellar dallar serebellomesensefalik fissürde ortaya çıkar. Rostral dal vermian ve paravermian bölgeyi, kaudal dal ise hemisferik yüzeyi besler. SCA sıklıkla okülomotor, troklear ve trigeminal sinirlerle temas eder.

Şekil 2.5 ve 2.6
Bölümleri
SCA dört bölüme ayrılmıştır: anterior pontomezensefalik, lateral pontomezensefalik, serebellomesensefalik ve kortikal (Şekil 2.1). Her bölüm, ana gövdenin çatallanma seviyesine bağlı olarak bir veya daha fazla dallardan oluşabilir (Şekil 2.6).
Anterior pontomezensefalik segment

Bu segment dorsum sella ve üst beyin sapı arasında bulunur. SCA'nın başlangıcından başlar ve okülomotor sinirin altında beyin sapının anterolateral kenarına uzanır. Lateral kısmı serbest tentoryal kenarın anterior yarısının medialindedir.

Şekil 2.7 ve 2.8
Lateral pontomezensefalik segment
Bu segment beyin sapının anterolateral kenarından başlar ve sıklıkla üst ponsun yan tarafına kaudal olara iner (Şekil 2.1, 2.7 ve 2.8). Arterin kaudal loopu, trigeminal sinirin kök giriş bölgesine ortapontin seviyede ulaşır. Troklear sinir bu segmentin orta bölümünde üstünden geçer. Bu segmentin anterior kısmı genellikle tentorial kenarın üzerindedir, ancak kaudal loop genellikle tentoriumun altında devam eder. Bu segment serebellomesensefalik fissürün ön kenarında biter. Bazal ven ve PCA, SCA'ya paralel olarak yukarıda seyreder.

Şekil 2.9
Serebellomesensefalik segment
Bu segment serebellomesensefalik fissür içerisinde seyreder (Şekil 2.7-2.9). SCA dalları, trigeminal kök giriş bölgesinin üzerinde yer alan fissürün en sığ kısmına girer ve dalları troklear sinir ile iç içe geçmiş olarak tentorial kenarın medialinde ilerler. SCA'nın ilerlediği fissür giderek medial olarak derinleşir ve superior medüller velumun arkasındaki orta çizgide en derindir. Bir dizi saç tokası benzeri eğrilmeler sayesinde, SCA fissürün derinliklerine doğru loop yapar ve tentorial yüzeyin ön kenarına ulaşmak için yukarı doğru ilerler. SCA'nın gövdesi ve dalları, fissürde, fissürün karşı duvarlarına giren dallar tarafından tutulur. Bu fissür içindeki SCA'nın ayrı dallarının tanımlanması, dalların keskin eğrileri ve çok sayıda iç içe arteriyel loop nedeni ile zorlaşır.

Kortikal segment
Bu segment, tentorial kenarın altından geçen ve tentorial yüzeye ve marjinal bir dal varsa, petrosal yüzeyin üst kısmına dağılan serebellomesensefalik fissürün distal dallarını içerir (Şekil 2.6-2.9).

SCA Menşei
SCA, infratentoryal serebellar arterlerin arasında herzaman varlığı ve beslediği bölge açısından en belirgindir. Nadiren de olsa SCA'nın olmadığı bildirilmiştir. Daha önce 50 SCA çalışmasında 43'ü tek bir gövde, 7'si iki (çift) gövde olarak ortaya çıkmıştır. İncelenen beyinlerden sadece birinde iki taraflı gövde iki taraflı olarak mevcuttu. Çıktığı yerden üç dal halinde çıkması nadirdir. İncelenen 50 SCA'nın 2'si hariç tümü baziler arterden kaynaklanmaktaydı. İki istisna tam veya kısmen posterior serebral arterden çıkmaktaydı ve okülomotor sinirin üzerinden geçti, ama daha sonra tipik distal rotayı izlediler. Duplike olmamış SCA'ların soliter gövdesi ve çift SCA'ların rostral gövdesi genellikle aşağıdaki baziler arterden kaynaklanır, ancak normal PCA'nın çıktığı yere koşudur. PCA'nın orijinine komşu olarak ortaya çıkmayan arterler, PCA orijininden 2,5 mm içinde ortaya çıkar.

Sağ ve sol SCA'ların ve PCA'ların kökeni sıklıkla, simetrik bir konfigürasyon alır (Şekil 2.2). Baziler arterin bifürkasyon yüksekliği, arterdeki oluşacak olan ilk seyrin önemli bir belirleyicisidir. Baziler arterin bifürkasyon seviyesi, bifurkasyon pontomezensefalik bileşkede meydana gelirse normaldir, mezensefalonun önünde meydana gelirse yüksek ve ponsun önünde ise düşüktür. Bifürkasyon yüksekse SCA'nın orijini tentoryumun kenarının üstünde, normalse serbest kenara medial ve düşükse tentoryumun altındadır. Çalışmada incelenen 25 beynin 18'inde normal, 6’sında yüksek ve 1'inde düşük bifurkasyon pozisyonu vardı.

Baziler arterin uzunluğu 20 ila 40 mm (ortalama, 30) arasında değişir ve çapı, vertebral arter ile birleştiği bölümde 3 ila 8 mm (ortalama, 5-6 mm), apeksde ise 3–7 mm; ortalama 4–5 mm arasında değişir. Baziler arter genellikle düzdür veya orta hattan çok az sapar, ancak birkaçı abdusens sinir veya fasiyal ve vestibülokohlear sinirlerin köküne kadar deviye olabilir.

Bifürkasyon
Tek bir damar olarak ortaya çıkan SCA'ların tümü bir rostral ve bir kaudal olmak üzere iki ana dala ayrılır (Şekil 2.10). Bu çatallanma, 0.6 ile 34.0 mm (ortalama, 19 mm) arasında, en yaygın olarak beyin sapının lateral tarafındaki arterin maksimum kaudal iniş noktasına yakın bir yerde gerçekleşir. Rostral ve kaudal dallar, neredeyse her hemisferde ya bir çift ya da ana arterin bifürkasyonunun bir sonucu olarak bulunur. Duplike şekilde baziller arterden orijin alan, rostral ve kaudal SCA dalları, tek bir SCA'nın çatallanmasıyla oluşturulan rostral ve kaudal gövdelerinkine eşdeğer bir dağılıma sahiptir.

Rostral dal, vermis ve bitişik hemisferin bir kısmını besleyerek sona erer. Kaudal dal, hemisfer yüzeyini rostral dalın beslediği alanın lateralini besler. Rostral ve kaudal dalların çapları yaklaşık olarak eşittir, ancak biri daha küçükse, bu genellikle kaudal daldır. Bir dal küçükse, diğeri daha geniş bir alan besler. Kaudal dal nadiren vermislere dallar gönderir.

Dallar

Perforan arterler
Bu perforan dallar direk ve sirkümfleks tipdedir (Şekil 2.7). Direk tip beyin sapına girmek için düz bir yol izler. Sirkümfleks tipi, içinde sonlanmadan önce beyin sapının etrafında dolanır. Sirkümfleks arterler kısa ve uzun tiplere ayrılmıştır. Kısa sirkümfleks tipi, beyin sapının çevresi boyunca 90 derece veya daha az hareket eder. Uzun sirkümfleks tipi, karşı yüzeye ulaşmak için daha büyük bir mesafe kat eder. Her iki sirkümfleks arter de seyri boyunca beyin sapına dal gönderir.

Perforan dalları ana, rostral ve kaudal dalların büyük çoğunluğundan kaynaklanır. Çoğu dal iki ila beş perforan dala sahiptir, ancak bazı bölümler perforan dal vermeyip ve diğerler bölümlerin perforan sayısının 10'a kadar çıkmasına neden olabilir. Ana daldan kaynaklanan en yaygın perforan arter türü uzun sirkümfleks tipidir, ancak aynı zamanda hem direk hemde kısa sirkümfleks dallar verebilir. Ana dalın perforan dalları, süperior ve orta serebellar pedinküller, interpeduncular fossa (genellikle direk tip), serebral peduncle ve koliküler bölge arasındaki kavşak bölgesindeki tegmentumda sona erer.

Rostral ve kaudal dallardan en çok sirkümfleks dallar çıkar. İki ana alana ulaşmak için beyin sapı etrafında ilerlerler: süperior ve orta serebellar pedinküllerin birleştiği bölge ve üst ve alt kollikulus arasındaki sulkusun altındaki kuadrgeminal sistern. Azalan sıra ile, süperior ve orta serebellar pedinküller, inferior kolikulus, serebral pedünkül ve interpedünküler fossa arasındaki kavşakta sonlanırlar.

Baziler arter ayrıca beyin sapına çoklu perforan dallara verir. Proksimal SCA'dan kaynaklanan direkt perforan dalları ile SCA’nın bazillerden çıktığı yerin yakınında ortaya çıkanlar birbirine karışıp beyin sapına girerler. SCA'nın çıtığı yerin daha üzerinden çıkan perforanlar interpeduncular fossa'ya girer.

Preserebellar dallar
Preserebellar arterler serebellomesensefalik fissür içindeki dallar ve kortikal dallardan kaynaklanır (Şekil 2.7-2.9). Fissür içinde sekiz kadar preserebellar arter ortaya çıkabilir ve bunlar, gövdeler ve kortikal dallar ve fissürdeki keskin dönüşleri ile birlikte, arteriyel diseksiyonu ve anatomik tanımlamayı zorlaştıran bir karmaşıklık oluşturur. Bu preserebellar dallar gövdelerin distal kısımlarını ve fissürdeki kortikal arterlerin proksimal kısımlarını bağlar. Preserebellar arterler, süperior medüllary velum ve santral lobül arasında geçen medial bir küçük dal grubundan ve süperior ve orta serebellar pedinküller ve santral lobülün kanatları arasında ilerleyen lateral büyük dallardan oluşur. Vermisin lateralindeki hemisferik yüzeyi besleyen kortikal arterler, dentat ve derin serebellar çekirdeklere ulaşan preserebellar dallar gönderir ve vermiste sonlananlar ise inferior kolikülilere ve süperior medüllary veluma dallar gönderir.

Kortikal arterler
SCA'nın en sabit kortikal besleyicisi, tentorial yüzeydir (Şek. 2.6-2.9). SCA'nın kortikal bölgesi AICA ve PICA'nınkinden daha sabittir, ancak aynı zamanda onlarla ilişkilidir. SCA genellikle tentorial yüzeyin çoğunluğunu ve sıklıkla petrosal yüzeyin bitişik üst kısmını sağlar. Maksimal besleme alanı, vermislerin karşı yarısına, subosipital yüzeyin üst kısmına ve petrosal fissürün her iki dudağı da dahil olmak üzere petrosal yüzeyin üst üçte ikisine üst üste binen tentorial yüzeyin tam yarısını içerir. En küçük besleme alanı, tentorial yüzeyin yalnızca tentorial fissürün anteriorunda yer alan kısmı içerir.

Kortikal dallar hemisferik ve vermian gruplara ayrılır (Şekil 2.7). Her yarımın kortikal yüzeyi vermis medial ve paramedian segmentlere ayrılır ve vermise lateral her bir hemisfer medial, orta ve lateral segmentlere ayrılır, çünkü en sık görülen model iki vermian arter ve bu segmentlere karşılık gelen üç hemisferik arterin olmasıdır.

Hemisferik arterler

Hemisferik dallar, serebellomesensefalik fissür derinliklerinde rostral ve kaudal dallardan kaynaklanır. Proksimal kısımlarını preserebellar arterler serebellomesensefalik fissür içinde bağlarlar. Fissürden ayrıldıktan sonra, hemisferik dallar vermisin lateral tentorial yüzeyini beslemeye devam eder. Rostral ve kaudal dallar birlikte en sık üç, ancak bazen beşe kadar hemisferik dalları verirler. Hemisferik arterler arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Eğer biri küçükse, bitişik olanlar büyüktür ve normalde daha rudimenter damarlar tarafından beslenen bölgeyi beslerler.

En yaygın şekil üç hemisferik daldır: sağladıkları hemisferik yüzeyin üçte birine karşılık gelen yan, orta ve medial hemisferik dal. Her dal, hemisferin tentorial yüzeyinin yaklaşık üçte birlik kısmını besler. Bununla birlikte, hemisferik alanların iki dal veya bitişik hemisferik segmentlerden gelen dallar tarafından beslendiği sık istisnalar da vardır. Medial segment en sık rostral daldan ve lateral segment de çoğunlukla kaudal daldan beslenir. Vermian arterler bazen medial hemisferik segmentin üzerine gelir ve marjinal arter (daha sonra açıklanacaktır) lateral hemisferik segmentle çakışır. Tüm tentorial hemisferik yüzey, bir hemisferdeki kaudal dalın bir dalı ve diğer bir hemisferdeki rostral gövdeden kaynaklanan dallar tarafından beslenebilir. Tentorial yüzeye ulaştığında, hemisferik arterler, tentorial yüzeyi üzerinde dallar oluşturan ve serebellar folia arasında kaybolarak sona eren bir ila yedi (ortalama, üç) alt dallara ayrılır.

Vermian arterler
Vermian arterler serebellomesensefalik fissür içindeki rostral daldan kaynaklanır. Rostral dal en sık iki vermian arter ortaya çıkarır (maksimum dört). Bir taraftaki vermian dallar hipoplastik ise, besleme alanları kontralateral SCA'dan dallar tarafından desteklenir. En yaygın şekil iki vermian arterdir: biri orta çizgiyi çevreleyen bir medial şeride, diğeri hemisferik yüzeyi çevreleyen bir paramedian şeride dağıtılmıştır. İki taraftan gelen vermian dalları arasındaki antomozlar, tentorial yüzeyinin tepesine yakındır.

Marjinal dal
Proksimal SCA dallarının yaklaşık yarısı, komşu petrosal yüzeye marjinal bir dal verir (Şekil 2.9 ve 2.10). Mevcut olduğunda, marjinal dal ilk kortikal daldır. Genellikle lateral pontomezensefalik segmentten kaynaklanır ve diğer kortikal dallarda olduğu gibi serebellomesensefalik fissüre girmez ve başlangıcından kortikal yüzeye geçer. Ayrıca kaudal veya ana daldan veya SCA'nın yinelenen bir kaynağının bir varyantı olarak baziler arterden ortaya çıkabilir. En sabit besleme bölgesi petrosal yüzeyin tentorial yüzeye komşu kısmıdır. En büyük besleme alanı, petrosal yüzeyin süperior kısmının ve petrous fissürünün her iki dudağının tam alanını içerir. Besleme alanı AICA tarafından beslenen petrosal yüzey alanının büyüklüğü ile ters orantılıdır. Marjinal arter küçükse veya yoksa, AICA veya dalları petrosal fissürün çoğunu besler. Marjinal arter ve AICA arasındaki anastomozlar sık görülür ve marjinal dal büyükse en belirgindir. Marjinal daldan kaynaklanan perforan dallar orta serebellar pedinkül bölgesinde son bulur.

Kranial sinirlerle ilişkisi
SCA sıklıkla okülomotor, troklear veya trigeminal sinirlerin yakınından geçer ve temas noktaları vardır (Şekil 2.2, 2.5 ve 2.8).

Okülomotor sinir
SCA'nın proksimal kısmı okülomotor sinirin aşağısından geçer ve PCA'dan okülomotor sinir tarafından ayrılır (Şekil 2.5). SCA'ların yaklaşık üçte ikisinde, genellikle alt yüzeyde okülomotor sinir ile temas noktası vardır. Temas noktası genellikle ana gövdeyi veya daha az yaygın olarak, erken bir çatallanma varsa rostral dalı içerir. Bu, sadece SCA PCA'dan nadiren meydana gelirse, sinirin üst yüzeyi üzerindeki bir temastır. Sunderland okülomotor sinirin zaman zaman PCA ve SCA arasında sıkışabileceğini öne sürmektedir.

Damarın çıktığı yer ile ve okülomotor sinir ile temas noktası arasındaki mesafe ortalama 4.5 mm'dir (aralık, 1-9 mm) ve okülomotor sinirin orta beyinden çıkışı ile SCA ile temas noktası arasındaki mesafe ortalama 5 mm'dir. (aralık, 1–10 mm). Temas noktasındaki arterin çapı ortalama 2 mm'dir (aralık, 1-3 mm). Duplike orijin, baziler arterden düşük bir orijin veya PCA'nın fetal konfigürasyonu varsa okülomotor sinir ile temas olma olasılığı daha azdır.

Troklear sinir

Troklear sinir, inferior kolikülüsün altından çıkar ve serebellomesensefalik fissürde ileri doğru devam eder (Şekil 2.4, 2.5 ve 2.10). Fissür içinde ilerlerken SCA’in Rostral ve kaudal dallarının

Şekil 2.10
medialinden lateraline doğru geçer. Beyin sapının yan tarafına ulaştığında, tentoryumun alt yüzeyi ile SCA arasında ilerler. Sinirin neredeyse tüm vakalarda SCA gövdeleriyle temas noktaları vardır. Bu temas ana, rostral veya kaudal dallar veya hem rostral hem de kaudal dalları içerebilir. Sinir ile temas noktası sinirin çıkışından ortalama 17 mm (aralık, 4-30 mm) ve SCA'nın çıkışından ise 24 mm (aralık, 13-38 mm) ortalamadır.

Trigeminal sinir
Trigeminal sinir, ponsun lateral kısmından kaynaklanır ve eğik olarak yukarı doğru ilerler (Şekil 2.8 ve 2.10). Meckel mağarasına girmek için tentorial bağın altından geçerek posterior kranial fossadan çıkar. SCA, beyin sapını trigeminal sinirin üzerinde çevreler ve ponsun lateral tarafında sığ bir kaudal loop meydana getirir. En belirgin kaudal loopu olan olgularda SCA ve trigeminal sinir arasında temas oluşur. SCA'ların yaklaşık yarısında, çatallanma yerine bağlı olarak ana, rostral, kaudal veya hem rostral hem de kaudal gövdeleri veya marjinal hemisferik dalı içeren bir SCA ile bir temas noktası vardır. Temas noktasındaki damarın çapı ortalama 1 ila 2 mm'dir, ancak 2'den yaklaşık 3 mm'ye kadar değişebilir. Damarın orijini ile trigeminal sinir ile temas noktası arasındaki mesafe 15 ila 33 mm (ortalama 21 mm) arasında değişir. Nörovasküler temas olmadan SCA ile 24 trigeminal sinir arasındaki mesafe 1 ila 8 mm (ortalama 3 mm) arasında değişmektedir.
SCA ile temas noktası genellikle sinirin üst veya superomedial yönündedir. Genellikle sinirin birkaç fasikülü damar tarafından itilmesi ponsa girişin 3 ila 4 mm uzağunda iken, ancak temas ponsa giriş noktasından 12 mm kadar periferik olabilir. İncelediğimiz 50 örneğin 6'sında temas, genellikle beyin sapı ile trigeminal sinirin medial tarafı arasında oluşan aksillaya sıkışmış bir loop ile pontin giriş bölgesinde bulunur. SCA'nın başlangıcındaki konfigürasyonu ile trigeminal sinire dokuna loopların varlığı veya yokluğu arasında bir ilişki yoktur; bununla birlikte, SCA'nın çatallanma noktası ile sinirle temas eden damarın çapı arasında korelasyon vardır. Temas eden damar, erken bir SCA bifürkasyonu sonrasında oluşan tipte ise daha küçük bir çapa sahiptir. Trigeminal nevraljideki bu temasların önemi, serebellopontin açı bölümünde gözden geçirilmiştir.

Tentorium serebelli ile ilişki
Tentoryum serebellinin görünür hale geldiği tentorial incisura (çentik), klivusun yaptığı tabanla üçgen şeklindedir (Şekil 2.6, 2.8 ve 2.9). Diğer iki uzuvlar, yukarıdaki oksipital lobların altındaki koliküller arasında bulunan bir tepede birleşen sağ ve sol serbest tentorium kenarlarından oluşur.

SCA'nın proksimal kısmı, (genellikle çift kök veya erken bir çatallanma olmadığı sürece) yani ana dal, tentoriumun serbest kenarının ön üçte birlik kısmının medialinden ilerler. Yüksek orijine sahip SCA'lar, tentorial kenar seviyesinin daha üstünden devam eder, ancak tüm bu eğimlerin başlangıçtaki seyri kaudale doğrudur. SCA'ların yaklaşık %20'si tentoryumun ön yarısının serbest kenarı ile temas etmektedir. Distal olarak, SCA kaudal olarak eğim gösterir ve altından geçer, bazen tentoryumun serbest kenarının orta üçte birine temas eder. SCA serbest kenarın altından geçerken serbest kenar ile SCA arasındaki aralık ortalama 3 mm'dir (aralık, 0-5 mm). Serbest kenarın alt yüzeyine en yakın kısım çoğu durumda ana daldır, ancak erken bir çatallanma varsa rostral veya kaudal dal da olabilir. Ayrıca distal olarak, dallar serebellomesensefalik fissüre girip çıktıkça serbest kenarın arka üçte birlik kısmının medialinden geçer. Bu dallar, kolikuluslar ve oksipital lob arasındaki aralıkta serbest kenar seviyesine göre kaudalde kalır, ancak distal olarak, serebellumun süperior yüzeyine ulaşmak için tentoryumun altından geçer.

TARTIŞMA
Serebellar arterin oklüzyonunun etkileri klinik bulgu vermemekten beyin sapı veya serbellum bölümlerinin ödemi, kanaması ve enfarktüsü ile hastanın ölümüne kadar değişiklik gösterir. SCA'nın oklüzyonu nadir olmakla birlikte, serebellum, dentat çekirdek, brachium konjonktivum ve rostral ponsun tegmentumundaki uzun duyu yollarının enfarktüsü ile kendini gösteren ayırt edici bir klinik tabloya neden olur. Başlangıç, kusma, ani baş dönmesi ve ayakta durma veya yürüyememe ile kendini gösterir. Oklüzyon, serebellumun ve derin çekirdeklerinin ve pedinküllerinin tutulumunun neden olduğu serebellar disfonksiyona neden olabilir; dentat çekirdeğin ve superior serebellar pedinkülün tutulumundan kaynaklanan ipsilateral intensiyonel tremor; inen okülosempatik liflerin tutulmasından kaynaklanan ipsilateral Horner sendromu; lateral spinotalamik ve quintototalamik yolların tutulumundan kaynaklanan kontralateral ağrı ve sıcaklık hissi kaybı; medial longitudinal fasikülüs ve serebellar yolların tutulumundan kaynaklanan nistagmus; lateral lemniscusun çapraz liflerinin tutulumunun neden olduğu kontralateral işitme bozukluğu; ve üst beyin sapındaki involuntary mimetik yollara verilen hasarın neden olduğu analjezik tarafta emosyonel ekspresyon kaybı. Spesifik bir klinik sendrom SCA tıkanıklığından kaynaklanabilse de posterior fossada, belirli bir parankim alanının serebellum üzerindeki geniş anastomozları ve arteryel dağılımdaki değişimleri nedeniyle serebral dolaşımdaki gibi belirgin bir “damar tıkanıklığı klinik sendromu” vermeyeceğini vurgulamakta fayda var.

Büyük bir serebellar arterin oklüzyonundan sonra birçok hastanın iyileşmesi ve hayatta kalması, kollateral dolaşımın yeterliliğine bağlanır. Komşu arterler alışılmadık derecede küçükse ve tıkanmış arter büyükse, kollateral dolaşımın zayıf olması, olumsuz ve tehlikeli bir durum yaratması muhtemeldir. Beyin retraksiyonu ile indüklenen mekanik tahrişin neden olduğu arteriyel spazm, kollateral beslenmeyi daha az etkili hale getirebilir. Serebellar arterlerden herhangi birinin akut oklüzyonu sıklıkla kusma, baş dönmesi ve ayakta durma veya yürüyememe ile ilişkili kliniği ortaya koyar.
SCA, posterior fossa'nın hemorajik ve iskemik serebrovasküler hastalıklarında önemlidir. Spontan serebellar kanamanın en yaygın bölgesi olan dentat çekirdek, preserebellar ve SCA'nın penetran kortikal dalları tarafından beslenir. SCA tarafından beslenen alanın, posterior fossadaki azalmış kan akışından kaynaklanan hasarlara karşı en hasas olduğu varsayılmaktadır, çünkü vertebral ve baziler arterlerin distal sınırını temsil etmektedir. Vertebral veya baziler arterlerin tıkanmasından sonra, tıkanma olmadan SCA tarafından beslene alanda enfarktlar oluşabilir.

SCA ve dalları, posterior fossadaki serebellumun içindeki lezyonların oluşturduğu basınç ve ödeme bağlı olarak serebellum üst yüzeyinin tentorial açıklıktan herniye olaması sonrasında, tentorial kenara doğru gerilmesine ve basılmasına neden olabilir. Vermisin yüzeyi ve lateral lobların bitişik kısımları tentoryumun serbest kenarı ile itildiği için olukludur ve böylece SCA'nın dallarını sıkıştırılabilir. Beslenme alanındaki serebellar korteksin simetrik olarak yumuşamasına neden olur ve derin dallar tarafından beslenen dentat çekirdeklerinde benzer değişikliklerine neden olabilir.

Cerrahi maruziyet
Serebellum, posterior kavernöz sinüs, tentorial incisura ve serebellopontin açısıyı içeren neoplazmlarla uğraşırken SCA manipülasyona maruz kalır; baziler apeksde, SCA ve PCA'nın çıkışında ve nadir de olsa distal SCA'da ortaya çıkan anevrizmalar; daha az sıklıkta arteriyovenöz malformasyonlar; trigeminal nevraljide trigeminal sinirin vasküler dekompresyonu sırasında; ve posterior fossa iskemisi için revaskülarizasyon bypass prosedürü sırasındada SCA manipülasyonlara maruz kalmaktadır.

SCA’ya komşu ya da onunda içinde olduğu bir lezyona operatif yaklaşımın seçilmesi, ilgili arteryel segmentlerin doğru bir şekilde tanımlanmasını gerektirmektedir. Bazillerden çıkışına yakın beyin sapının önünde bulunan lezyonlar, kuadrigeminal sistern veya serebellomesensefalik fissürde beyin sapının arkasında bulunanlardan farklı bir yaklaşım gerektirir. SCA orijini, anterior ve lateral pontomezensefalik ve serebellomesensefalik segmentlere ve proksimal kortikal dalları orataya koymak için, tek supratentorial yaklaşım, temporal kraniotomi ile temporal ve oksipital lobların elevasonu ve tentoryumun bölünmesi ve retraksiyonu ile yapılan yaklaşımdır. Bu yaklaşımı kuadrigeminal sisterne uzatmak, sıklıkla venöz enfarktüs ve ödem riski ile kendini gösteren temporal ve oksipital lobların alt yüzeyini drene eden bazı damarların kuagüle edilip kesilmesini gerektirir.

Benzer veya daha büyük maruziyet, tentorium kesilmesi ile supra infratentoryal presigmoid yaklaşımla elde edilir, ancak bu çok daha kapsamlı bir işlemdir. Tentoryum yukarıdaki yaklaşımlardan herhangi birine kesildiğinde, lateral pontomezensefalik segment ile tentorial kenar arasından geçen troklear sinirin yaralanmasını önlemeye dikkat edilmelidir. Eğer baziler apeksle birlikte SCA orijini, dorsum sella'nın üzerinde bulunursa, Liliequist membranının açılmasıyla ulaşılabilen bir pterional kraniyotomi gereklidir. Pterional yoldan düşük bir SCA orijini ortaya çıkarmak, kavernöz sinüsün dura çatısının açılmasını, transkavernöz bir yaklaşım olarak adlandırılmasını ve dorsum sella'nın ve posterior kinoidin üst kısmının çıkarılmasını gerektirebilir. Düşük SCA orijinli olgularda yukarda bahsedildiği gibi tentoryumu keserek ulaşılamazsa, subtemporal anterior petrozektomi yaklaşımında petroz apeksin rezeke edilmesi yolu ile yardımcı olacaktır. Bir lateral subosipital kraniyektomi veya retrosigmoid kraniektomi, trigeminal sinir ve serebellomesensefalik fissürün anterior kısmındaki SCA'nın mükemmel bir şekilde görülmesini sağlar. Bu yaklaşım, SCA’nın lateral pontomezensefalik segmentin tatmin edici bir şekilde ortaya konulmasını sağlar, fakat orijine veya diğer segmentlere buradan tatmin edici bir şekilde ulaşmak mümkün değildir. Subosipital kraniyektomi ile yapılan infratentorial-supraserebellar bir yaklaşım kortikal dalların tatmin edici bir şekilde görülmesini sağlarken ancak serebellomesensefalik fissürün derinliklerinde veya beyin sapının lateraline ulaşmayı sağlamaz. Oksipital transtentorial yaklaşım, orta çizginin yakınındaki kraniyotomi tarafındaki, serebellomesensefalik fissür içindeki pineal altındaki ve ambient sisternin posterior kısmındaki dalların açığa çıkarılması için uygun bir açı sağlar.

Şekil 2.11
ANTERİOR İNFERİOR SEREBELLAR (AICA) ARTERİ

Genel bakış
AICA, fasiyal ve vestibülokoklear sinirin yakınında serebellopontin açının orta kısmından geçmektedir (Şekil 2.5 ve 2.11). AICA veya dalları, serebellopontin açı, baziler veya vertebral arterler, klivus, dördüncü ventrikül ve serebelluma cerrahi yaklaşımlarda ve temporal ve oksiptal kemiklerde yönlendirilen yaklaşımlar sırasında ortaya çıkabilir.

AICA, pons, lateral reses, foramen Luschka, serebellopontine fissür, orta serebellar peduncle ve petrozal serebellar yüzey ile yakından ilişkilidir (Şekil 2.1-2.3 ve 2.11). AICA, genellikle tek bir dal olarak baziler arterden kaynaklanır ve abdusens, fasiyal ve vestibüloklear sinirlerin yakınındaki ponsu çevreler. Akustik meatusa giren sinirlere ve foramen Luschka’dan çıkan koroid pleksusun yakınlarına ve dallar gönderdikten sonra, orta serebellar pedinkülün ve flokülüsünden geçerek serebellopontin fissür ve petrosal yüzeyinin dudaklarına besleyici dallar verir. Genellikle rostral ve kaudal dallara ayrılmak için fasiyal vestibülokoklear sinir kompleksi yakınında çatallanır. Rostral dallarını lateral olarak orta serebellar pedinkül boyunca serebellopontin fissürünün üst dudağına ve petrosal yüzeyin bitişik kısmına gönderir ve kaudal dal, petrosal yüzeyin alt kısmını, flokülüs ve koroid pleksusu besler. AICA, beyin sapına perforan arterler, tela ve koroid pleksusa koroid dalları ve labirent, rekürren perforan ve subarkuat arterler dahil olmak üzere sinirle ilgili arterleri verir.

Bölümleri
AICA dört bölüme ayrılmıştır: ön pontin, lateral pontin, flokülonodüler ve kortikal. Her segment, arterin çatallanma seviyesine bağlı olarak birden fazla gövde içerebilir (Şekil 2.1).

Anterior pontin segment

Klivus ile pons göbeği arasında yer alan bu segment başlangıç noktasından başlar ve inferior olivin uzun ekseni boyunca çizilen ve pons üzerinde yukarı doğru uzanan bir çizgi seviyesinde biter. Bu segment genellikle abdusens siniri kökleri ile temas halindedir.

Şekil 2.12
Lateral pontin segment
Bu segment, ponsun anterolateral kenarından başlar ve serebellopontin açıdan fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin üstünden, altından veya arasından geçer ve internal akustik meatus, lateral reses ve foramen Luschka’dan çıkan koroid pleksus ile yakından ilişkilidir. (Şekil 2.11 ve 2.12). Bu segment, internal akustik meatusun yakınında veya içinde fasiyal ve vestibüloklear sinirlerle yakın ilişki içinde seyreden sinirle ilgili dallar verir. Bu segment, internal akustik meatusun porusuyla ilişkilerine bağlı olarak, premeatal, meatal ve postmeatal parçalara ayrılır (Şekil 2.5). Sinire bağlı bu dallar, fasiyal ve vestibülokoklear sinirleri ve vestibülokoklear labirenti besleyen labirintin arteri; meatusa doğru giden, ancak beyin sapını beslemek için medial olarak dönen rekürren perforan arterleri ve subarküat fossaya giren subarküat arteridir. Bu segment, özellikle kıvrımlıysa, pontomedüller bileşkenin altına inmesi nadir değildir.

Flokülopediküler segment
Bu segment, orta serebellar pedinküle ve serebellopontin fissüre ulaşmak için arterin flokulusun rostralinden veya kaudalinden geçtiği yerde başlar (Şekil 2.11). Pedinkül boyunca ilerleyen dallar, flokülüsün veya serebellopontin fissürün dudaklarının altına gizlenebilir.

Kortikal segment
Bu segment ağırlıklı olarak petrosal yüzeyi besler.

Orijini
AICA genellikle baziler arterden tek bir damar olarak kaynaklanır, ancak aynı zamanda iki (çift) veya üç (üç kopya) arter olarak da ortaya çıkabilir (Şekil 2.2, 2.3 ve 2.11). Baziler arter boyunca herhangi bir noktada ortaya çıkabilir, ancak en yaygın olarak alt yarıdan ortaya çıkar. Biri diğerine göre belirgin bir şekilde farklı yüksekliklerde çıkabilir, orijin seviyelerinde sık asimetri vardır. Önceki çalışmada, 50 AICA'nın% 72'sinin tek bir dal, % 26'sının iki (çift) arter ve% 2'sinin üç (üç) arter olarak ortaya çıktığını bulundu. Kökeninden itibaren, AICA ponsun etrafında serebellopontin açıya doğru geriye hareket eder. Proksimal kısmı, abdusens sinirin dorsal veya ventral yönü ile temas eder. Abdusens siniri geçtikten sonra, bir veya daha fazla dalının fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerle yakın ilişki içinde seyrettiği ve böylece sinirle ilişkili olduğu serebellopontin açıya ilerler.

Bifürkasyon
Tek bir dal olarak ortaya çıkan AICA'lar genellikle rostral ve kaudal dal olarak bifürkasyon yapar. Duplike olarak çıkan AICA  rostral ve kaudal dal olarak adlandırılır, duplike AICA'lar, tek bir AICA'nın çatallanmasıyla oluşturulan rostral ve kaudal gövdelerin dağılımına benzer bir dağılıma sahiptir. Fasiyal ve vestibüloklear sinirleri geçmeden yaklaşık üçte ikisi geçtikten sonra üçte biri çatallanmıştır. Bifurkasyona proksimal segment ana daldır ve bifurkasyonun oluşturduğu iki dal rostral ve kaudal dallardır. Bifurkasyon fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerden önce ise ya tek başına rostral dal ya da dallarının her ikisi sinire temasda olabilir. Rostal duplike AICA'ların sinire yakınlığı kaudal duplike AICA'lardan daha sık olmaktadır. Duplike AICA'ların ana dalları de genellikle serebelluma dallarını gönderen rostral ve kaudal dalları oluşturmak için iki çatallıdır.

Sinirleri geçtikten sonra, rostral dal genellikle orta serebellar pedinkülün yüzeyine ve petrosal fissürün üst dudağına ve komşu petrosal yüzey kısmına dallanmak ve petrosal fissüre ulaşmak için flokülüsün üzerinde lateral olarak ilerler. Kaudal dal sıklıkla dördüncü ventrikülün lateral kısmı ile ilişkilidir. Bifurkasyon fasiyal ve vestibülokoklear sinire göre proksimal ise, kaudal dal flokülüs ve koroid pleksusun bir kısmı da dahil olmak üzere petrosal yüzeyin alt kısmını beslemek için flokulusun kaudalinden gider. Bifurkasyon sinirlere göre

Şekil 2.13 ve 2.14

distal ise, kaudal dal foramen Luschka’nın yakınındaki serebellopontin fissürün alt kolununa posterior olarak seyreder. Kaudal dal genellikle petrosal yüzeyin alt kısmını beslemek için lateral olarak dönmeden önce serebellomedüller fissürün lateral kısmına lateral resesin hemen altına girer. Kaudal dalın distal dalları genellikle PICA ile anastomoz yaparken rostral dalın anastomozundlarıda SCA ile olmaktadır. AICA, beyin sapına perforan dallar, koroid pleksusun lateral segmentine koroidal dallar ve yukarıda tarif edilen sinirle ilişkili dalları verir.

Sinir ile ilgili dallar
Sinirle ilgili dallar, meatusun porusunun içine veya yakınına giden ve fasiyal ve vestibüloklear sinirlerle seyreden dallardır (Şekil 2.5 ve 2.11-2.14). Sinirle ilgili her segment bir veya iki arteriyel daldan oluşur. En yaygını tek daldır. Sinirle ilgili tek segmentler, azalan sıklıkta, tek başına bir AICA, bir rostral duplike AICA veya bir kaudal duplike AICA'dan ortaya çıkan ana veya rostral bir daldan oluşturuldu. Çift segment, iki anatomik konfigürasyondan birinin varlığından kaynaklanır: a) yalnız bir AICA'nın veya bir duplike AICA'nın hem rostral hem de kaudal dalları sinir ile ilişkilidir veya b) her bir duplike AICA'nın her birinden bir dal veya iki ya da üç dalın çıktığı üçlü AICA'nın sinir ile ilişkili olmasıdır.

Premeatal segment
Bu segment baziler arterde başlar ve beyin sapının çevresindeki fasiyal ve vestibürokoklear sinirlere ve meatusun ön kenarına ulaşmak için ilerler. Premeatal segment bir veya iki arteryel daldan oluşur. İncelenen 50 CPA'da, sinirle ilişkili 56 premeatal segment vardı, 44 CPA (% 88) tek ve 6 (% 12) çift premeatal segment vardı. Premeatal segmentlerin çoğu (56'nın 46'sı) sinirlerin anteroinferiorunda idi. Kalanlar sinirlerin anterior, inferior veya anterosüperior idi. (Şekil 2.14).

Meatal segment
İnternal akustik meatusun yakınında bulunan bu segment, genellikle meatusa doğru veya meatusa doğru yönlendirilmiş bir lateral dışbükey loop veya medial loop oluşturur. Medial segment CPA'ların yaklaşık yarısında porusa medial olarak yerleşmişti ve diğer yarısında ise porusa ulaşan veya kanala doğru çıkıntı yapan arteryal yapı vardı. Sunderland ve Mazzoni, CPA'nın sırasıyla % 64 ve % 67'sinde meatal segmenti porus veya kanal içinde buldular. Mazzoni, meatal segmentin % 33'te porusa medial olduğunu,% 27'de porusa ulaştığını ve % 40'ta kanala girdi ve nadiren kanalın medial yarısının ötesine geçtiğini tespit etmiştir.

İncelenen 50 CPA'da, sinirle ilişkili meatal segmentlerin 59 olduğunu; 41 CPA (% 82) bir ve 9 (% 18) iki meatal segmente sahipti. Meatal segmentlerin çoğunluğu fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin altınan veya arasından geçmiştir (Şekil 2.14). Premeatal segmentlerden daha fazla meatal segment vardı, çünkü üç CPA'da, sinire bağlı ikisine ait meatal segment vermek için sinirlerin yakınında çatallanan bir premeatal segment vardı. Meatal döngülerin çoğu sinirlerin üstünde veya altında yatay bir düzlemde, bazıları ise çoğunlukla fasiyal ve vestibüloklear sinirler arasında geçen, dikey veya eğik bir düzlemde akmaktadır.

Subarkuat loop
Bazı CPA'larda sinirle ilişkili loop, loopa "M" konfigürasyonu veren ikinci bir laterale konveks bir eğri oluşturmaktaydı. Bu ikinci döngüye subarkuat loop denir, çünkü loop meatusun superolateralinde yerleşen kemiğin içinde küçük bir depresyon olan subarkuat fossaya yönlendirilmiştir. Bu loop, vestibüloklear sinire posterior, posteroinferior veya posterosuperior olarak yerleşmişti. Loopun tepe noktası, zaman zaman subarkuat arterin ortaya çıktığı noktada subarküat fossa üzerindeki duraya yapışmıştır.

Postmeatal segment
Bu segment sinirlerin distalinde başlar ve beyin sapı ve beyinciği beslemek için medial olarak seyreder. Önceki 50 CPA çalışmasında bulunan 59 meatal segment, postmeatal 60 segmente çıktı ; CPA'larin % 80'inde bir tane ve 10'unda (% 20) iki tane postmeatal segment vardı. Bir postmeatal segment meatal segmentten daha fazlaydı, çünkü bir meatal segment iki postmeatal segment oluşturmak için çatallandı. Postmeatal segmentler en sık olarak posteroinferior, superior veya sinirler arasında veya sinirlere posterior yerleşimliydi (Şekil 2.14); hiçbiri sinirin anteriorunda değildi. Çift segment oluşturan damarların her biri, sinirlerle ilişkili olarak benzer veya ayrı yollar izleyebilmektedir.

Sinir ile ilişkili AICA'nın dalları
CPA yoluyla gidişinde, sinirle ilgili ana dallar dört dal verir (Şekil 2.12-2.14): 1) İnternal akustik kanala giren ve iç kulağa ulaşan labirent (İnternal akustik) arterler; 2) beyin sapını beslemek için orijininden medial olarak seyreden rekürren perforan arterler; 3) subarküat kanalına ulaşmak için subarküat fossadan geçen subarküat arterler ve 4) bir dalı subarküat kanalına ve bir dalı da serebelluma gönderilmesi ile sonlanan serebellolosubarkuat arterler.

Labirent (İnternal akustik) arterler
Bu arterler AICA’dan bir ya da birden fazla dal olarak çıkan internal akustik kanala giren ve kemiğe dallar gönderen ve internal akustik kanalı kaplayan, kanal içindeki sinirlere giden ve vestibüler, koklear ve iç kulak organlarını besleyen vestibülokoklear arterlerdir (Şek. 2.12-2.14).

Labirentin arterleri neredeyse her zaman AICA'dan veya dallarından birinden kaynaklanır, ancak birkaçının baziler arterden kaynaklandığı bildirilmiştir. Bir çalışmada, baziler arterden % 17 kadarının kaynaklandığı bulunmuştur. Bu tutarsızlığın internal akustik arter ve çeşitli çalışmalarda kullanılan AICA tanımındaki farklılıklar ile nedeniyle olduğuna inanıyoruz. Bu çalışmada ve Adachi ve Fisch'in internal akustik kanala bir dal gönderen bir arterin baziler arterindeki orijininde, serebelluma küçük de olsa dallar gönderirse AICA adı verildi. İnternal akustik arterin başlangıç yeri, internal akustik kanalın dalının serebelluma dal gönderen AICA'nın gövdesinden çıktığı nokta olarak tanımlanmıştır. Diğer yandan, Nager ve Sunderland, eğer meatusa giren dal serebelluma ulaşan daldan daha büyükse, baziler arterden çıkan bir anadalı AICA yerine bir labirent arter olarak adlandırdılar. Baziler arterden çıkan tek bir internal akustik arter bulamayan Adachi ve Fisch, meatusa giren damardan çıkan, küçük olmasına rağmen serebellar bir dalı her zaman bulabildiler. Çalışmamızda veya yukarıda belirtilen diğer çalışmalarda doğrulanmamış bir bulgu olarak, Mazzoni, internal akustik arterin birkaç vakada PICA'dan geldiğini bildirmiştir. Bu Çalışmada CPA'ların % 30'unda bir, % 54'ünde iki, % 14'ünde üç ve % 2'sinde dört internal akustik arter vardı.
Çalışmada 50 CPA'da bulunan 94 internal akustik arterinden 72’si (% 77) premeatal segmentten, 20’si (% 21) meatal segmentten ve 2’si (% 2) postmeatal segmentten kaynaklanmıştır. Son loopun mevcut olduğu her bir CPA'daki subarkuat loopunun proksimalinde ortaya çıktılar. Yüzde elli dört, tek başına bir AICA'dan, % 23'ü iki duplike veya triplike AICA'dan ve % 23'ü rekürren perforan arterden kaynaklanmıştır. Mazzoni ve Hansen, internal akustik arterin rekürren perforan, subarküat veya serebellosubarkuat arterlerden de kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir.
İnternal akustik arterleri, meatus ile olan ilişkilerine dayanarak yaklaşık olarak eşit büyüklükte iki gruba ayrılır. Bir grup, porusun medialinden kaynaklanır ve diğeri, porusta veya akustik kanalda ortaya çıkar. Porusun medialinde ortaya çıkanlar en sık olarak orijinden sonra sinirin anterior, anteroinferior veya inferioruna doğru gider. Fisch, internal akustik arterlerin genellikle porusun anteroinferior kenarını geçerek kanala girdiğini belirtmiştir. Porusta veya kanalda ortaya çıkanlar en yaygın olarak sinirlerin inferior veya anteroinferior kısmında orijin alırlar.

Rekürren perforan arterler
Bu perforan arterler sinirle ilişkili damarlardan kaynaklanır ve genellikle çıkışından meatusa doğru ilerler, bazen beyin sapına ulaşmadan önce  meatusa dönüş yapar ve fasiyal ve vestibülokoklear sinirler boyunca tekrarlayan bir seyir yapar (Şek. 2.5 ve 2.14). Bu sinirlere ve bu sinirlerin giriş bölgesini çevreleyen beyin sapına dalları gönderirler. Ayrıca, azalan sıklıkta, orta serebellar pedinküle ve ponsun komşu kısmına, trigeminal sinirin giriş bölgesi etrafındaki ponsa, CPA'nın koroid pleksusuna, supero-lateral medulla ve glossofaringeal ve vagal sinirlerine dal verir. Rekürren perforan arterler, internal akustik arterlerin yaklaşık dörtte birine ve subarkuat arterlerin %10'una dal verir.

Rhoton ve grubunun çalışmasında CPA'ların 41'inde (%82) rekürren perforan arterler mevcuttu; bir dal halinde 37 (%74), iki dal olarak 3 (%6) ve üç dal olarak 1 CPA’da (% 2) mevcuttu. Çoğu premeatal segmentten ortaya çıktı, ancak aynı zamanda meatal loopdan ve postmeatal segmentten de çıktılar. Fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerle ilişkilerinde belirgin değişkenlik vardı. En çok sinirin inferior, anteroinferior veya anteriorundan kaynaklanır veya sinirlerin arasına medial olarak yerleşip süperior veya inferiora devam eder (Şek. 2.14).

Subarkuat arter
Subarkuat arter genellikle porusun medialinden köken alır, subarkuat fossayı kaplayan durayı deler ve subarkuat kanalına girer (Şekil 2.13 ve 2.14). Bazı durumlarda, internal akustik kanalında kaynaklanır. Akustik kanaldan kaynaklanan subarkuat arterleri, subarkuat kanalına ulaşmak için iki yoldan birini alır; bazıları subarkuat fossaya ulaşmak için porustan rekürren bir seyir izler ve diğerleri subarkuat kanalına ulaşmak için meatal duvarı deler. Arter, semi sirküler kanallar bölgesindeki petrous kemiğini besler. Subarküat kanal, enfeksiyonların mastoid bölgeden meninges ve superior petrosal sinüse yayılma potansiyeli olarak kabul edilir. AICA, birkaç CPA'da subarkuat arterin orijin bölgesinde subarkuat fossada bulunan dura astarına yapışır.

Rhoton ve grubunun çalışmasında 50 CPA'nın 36'sında (% 72) subarkuat arter vardı; 13’ünde (% 26) premeatal segmentten, 2’sinde(% 4) meatal segmentten ve 21’inde (% 42) postmeatal segmentten kaynaklanmıştır. Var olduğunda, sadece bir subarküat arter vardı. Subarkuat fossaya ulaşmak için sinirlerin en çok posteriorirundan kaynaklanır ve posterosuperior olarak devam eder. Fasiyal sinirin anterior, inferior veya anteroinferiorunda iken orijin alan arterler subakkuat fossaya ulaşmak için fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerden daha aşağıya devam ettiler (Şekil 2.14).
Nager, subarkuat arterin bu bölgedeki arterlerin tanımlandığı anatomik çalışmalarda nadiren bahsedildiğini belirtmiştir. Bunun nedeni, beyin kafatasından çıkarıldığında arterin ve kemiğe olan bağının yok olmasıdır. Nager, en sık menşeinin AICA yerine labirent arteri olduğunu, bunun sebebinin daha önce bahsedildiği gibi AICA ve internal akustik arter tanımlarındaki fark olduğunu ortaya koymuştur. Subarkuat arterin de çift kökenli olabileceğini bildirdi; bir dal, subarküat fossaya penetre ederek subarküat kanalına girebilir ve diğeri subarküat kanalına ulaşmak için internal akustik kanal duvarına girebilir.

Serebellosubarkuat arter
Serebellosubarkuat arter, Mazzoni tarafından bildirildiği üzere, bir dalı subarkuat fossaya ve diğerini serebelluma gönderen AICA'nın küçük bir dalıdır. Genellikle subarkuat fossaya ulaşmak için sinirin superolateralinden geçmeden önce fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerden daha inferiora geçerek meatal loopun proksimalinden kaynaklanır. Fossada, subarkuat arteri verir ve serebellumu beslemek için medial olarak döner. Araştırılan CPA'ların dördünde serebellosubarkuat arter mevcuttu. Arter, meatusa giren sinirlerin anteroinferior veya inferiorundan kaynaklanır. Serebellar dal flokülüste ve flokülüsün altındaki komşu serebellar kortekste sonlanır.

Kortikal dallar
En yaygın şekil AICA'nın petrosal yüzeyin çoğunu beslemesidir, ancak beslediği kortikal alan oldukça değişkendir (Şekil 2.11). Tüm petrosal yüzeyi ve tentoryal ve suboksipital yüzeylerin bitişik kısmını içeren şekilden, sadece flokülüs üzerindeki küçük bir alan ve petrosal yüzeyin komşu kısmına kadar farklılık gösterebilir. Sinirleri geçtikten sonra, rostral gövde genellikle serebellopontin fissürünün üst dudağına dağıtılacak olan flokülüsün üzerinde ilerler ve kaudal gövde petrosal yüzeyin alt kısmını beslemek için flokusa doğru ilerler. PICA yoksa, kaudal gövde neredeyse tüm ipsilateral suboksipital hemisfer ve vermisleri besleyebilir. SCA'nın petrosal yüzeyin üst kısmını ve PICA'nın subosipital yüzeyin lateral kısmını besleyerek AICA ile üst üste gelmesi nadir değildir.

TARTIŞMA
AICA'nın tıkanması, ağırlıklı olarak sinir ve çekirdeklerinin felçlerinden kaynaklanan yüz ve vestibülokoklear sinirlerin dahil olduğu beyin sapı ve serebellar pedinküllerin lateral kısımlarının iskemisine bağlı sendromlarla sonuçlanır; vestibüler çekirdeklerin lezyonları ve vagus sinirlerinin çekirdekleri ile bağlantılarından kaynaklanan vertigo, bulantı, kusma ve nistagmus; trigeminal sinirin çekirdeğinin ve spinal liflerinin kesintiye uğraması nedeniyle yüzdeki ipsilateral ağrı ve sıcaklık hissi kaybı ve kornea hipestezisi; Pons ve medulla lateral kısmında inen pupillodilatör liflerinin kesilmesinden kaynaklanan Horner sendromu; serebellar pedinküllerde bir lezyona atfedilen serebellar ataksi ve asenerji; ve vücudun kontralateral yarısında ağrı ve sıcaklık hissi kaybı (tam bir kontralateral hipaljezinin olmaması, lezyonun aşırı lateral ve posterior pozisyonundan kaynaklanan lateral spinotalamik yolun bir kısmının korunasına bağlıdır). Tıkanmasının neden olduğu tüm sendromlar, AICA'nın değişkenliği nedeniyle aynı değildir. Semptomlar genellikle başlangıçta ani olur ve bilinç kaybı eşlik eder. En belirgin semptom genellikle mide bulantısı ve kusma ile ilişkili vertigo, ardından yüz felci, sağırlık, duyu kaybı ve serebellar bozukluklardır. Kortikospinal sistemin ve medial lemniscus'un tutulum belirtilerinin yokluğunun sebebi bu bölgenin vertebral ve baziler arterlerin orta hat kollarından beslenmesidir.

Operasyonda AICA'nın komplikasyona bağlı olarak oklüzyonundan sonra birçok hastanın iyileşmesi ve hayatta kalması, diğer serebellar arterlerden kollateral dolaşımın yeterliliğine bağlanır. AICA oklüzyonundan sonra enfarktüs alanının büyüklüğü, PICA ve SCA'nın büyüklüğü ve bu arterlerle anastomozların büyüklüğü ile ters orantılıdır. PICA alışılmadık derecede küçük ve AICA büyükse, kollateral dolaşımının zayıf olması muhtemeldir ve AICA tıkanması durumunda olumsuz ve tehlikeli bir durum yaratır. Tümörün çıkarılması sırasında kullanılan beyin ekartörünün neden olduğu mekanik tahrişin neden olduğu arteriyel spazm, kollateral beslenmeyi daha az etkili hale getirebilir.

Cerrahi ekspojur
AICA en çok serebellopontin açı tümörleri için yapılan operasyonlarda görülür. AICA'yı içeren anevrizmalar nadirdir ve orijininde bulunmuyorlarsa, büyük olasılıkla internal akustik meatusta veya yakınında bulunurlar. Sinir ilişkili arterlerin akustik nörinomlarla yer değiştirmesi ve tedavisi “serebellopontin açı” bölümünde daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmiştir. İnfratentoryal yerleşimli arteriyovenöz malformasyonlar supratentoryal yerleşimine kıyasla nadirdir ve AICA ve beyin sapına ek olarak diğer serebellar arterleri içermesi nadir değildir, böylece cerrahi riskini arttırır. Fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin kıvrımlı arterler tarafından basıya uğratılması bu sinirlerin işlev bozukluğuna neden olduğu varsayılmaktadır, bu hadise “serebellopontin açı” üzerine yazılan bölümde gözden geçirilmiştir.

AICA'ya lateral subosipital (retrosigmoid), orta fossa, translabirintin veya kombine supra infratentoryal presigmoid yaklaşım uygulanabilir. Subosipital ekspojur, AICA'nın meatal ve postmeatal segmentlerini, trigeminal sinirin altındaki orta ve inferior beyin sapının lateral kısmını ve internal akustik meatusun yakınındaki alanı içeren lezyonlar için mükemmeldir. AICA'nın yüksek bir orijine sahip olduğu veya ayrıca SCA ve baziler arterleri içerdiği ve trigeminal sinirin medialinde olan lezyonlar için tentoryumun kesilmesi ve muhtemelen bir medial petrosektomi ile kombine edilmiş bir subtemporal orta fossa yaklaşımı seçilebilir. İnternal meatusa orta fossa yaklaşımında, meatusun yakınında bulunan arterin sadece kısa bir kısmı ve bazen sadece arter meatal perusa loop yaparsa ortaya çıkar. Translabirentin yaklaşımı, internal akustik meatusun proksimal ve distalinde ve petrosal yüzeyin ön kısmı boyunca kısa bir mesafede ve AICA'yı ortaya çıkarır. Supra-infratentoryal presigmoid, semi sirküler kanalların, vestibül ve koklea'nın çeşitli rezeksiyon derecelerini içeren yaklaşımlar, beyin sapının önünde, özellikle AICA orijini yakınında bulunan lezyonlar için seçilebilir. AICA orijini, sadece orijin orta hatta yakınsa doğrudan klivus üzerinden anterior yaklaşımlarla ortaya çıkabilir, ancak orijin, kavernöz sinüsün medial yönüne lateral olarak serebellopontin açıya lateral olarak uzanan kıvrımlı bir baziler arterden geliyorsa ve prepontin sisternin anteriorunun lateral uzantısını sınırlayan petrous karotid nedeniyle uygun değildir.

POSTEROİNFERİOR SEREBELLAR ARTERİ (PICA)

Genel Bakış
PICA, serebellar arterlerin en karmaşık, dolambaçlı ve değişken seyri ve besleme alanına sahiptir. Foramen magnum, dördüncü ventrikül, serebellar hemisfer, beyin sapı, jugular foramen, serebellopontin açı, petrous apeks ve klivus'a cerrahi yaklaşımlarda görülebilir.

PICA, serebellomedüller fissür, ventriküler çatının alt yarısı, inferior serebellar pedunkül ve suboksipital yüzey ile yakından ilişkilidir (Şekil 2.1-2.5). PICA, tanımı gereği, inferior olive’in yakınındaki vertebral arterden kaynaklanır ve medulla etrafında posteriordan geçer. Medulla'nın anterolateral sınırında, hipoglossal sinirin köklerinin rostraline, kaudaline veya arasındna geçer ve medulla'nın posterolateral sınırında, glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin liflerinin rostraline veya arasında ilerler. En son sinir lifleri geçtikten sonra, serebellar tonsil etrafında ilerler ve serebellomedüller fissüre girer ve dördüncü ventrikül çatısının alt yarısının posteriorundan geçer. Serebellomedüller fissürden çıkıldığında, dalları suboksipital yüzeyin vermis ve hemisferine dağılır. Besleme alanı serebellar arterlerin en değişkenidir. Çoğu PICA, medial ve lateral dala ayrılır. Medial dal, ilgili hemisfer, vermis ve komşu kısmını besler ve lateral dal, tonsil ve hemisferin kortikal yüzeyini besler. PICA, perforan, koroid ve kortikal arterleri verir. Kortikal arterler vermian, tonsillar ve hemisferik gruplara ayrılır.

Şekil 2.15
Segmenleri
PICA beş bölüme ayrılmıştır: 1) anterior medüller, 2) lateral medüller, 3) tonsillomedüller 4) telovelotonsiller ve 5) kortikal (Şekil 2.1 ve 2.15). Bu segmentler medulla veya tonsiller etrafındaki mesafeden daha uzundur çünkü PICA sıklıkla kıvrımlı bir seyir gösterir ve beynin alt kranial sinirleri arasında, tonsil yakınında ve dördüncü ventrikülün çatısında kaudal karmaşık looplar oluşturur. Her segment, arterin çatallanma seviyesine bağlı olarak birden fazla dal içerebilir.

Anterior medüller segment
Bu segment medulla önünde bulunur. Medulla önündeki PICA'nın başlangıcından başlar ve hipoglossal kökleri geçerek medulla'nın anterior ve lateral yüzeyleri arasındaki sınırı belirten inferior olivenin en belirgin kısmı boyunca rostrokaudal bir çizgi seviyesine kadar geriye doğru uzanır. Medullanın anterioru yerine lateralinden çıkan PICA'ların anterior medüller segmenti yoktur. PICA vertebral arterin süperior kısmından ortaya çıkarsa, bir anterior medüller segmentin bulunması daha olasıdır, çünkü vertebral arter, medulla'nın yan tarafından medulla'nın ön yüzeyine doğru ilerler. PICA'nın orijin seviyesindeki vertebral arter beyin sapının ön yüzeyine geçtiyse bir anterior medüller segment bulunur. Vertebral arterden çıktıktan sonra, PICA genellikle hipoglossal köklerinin etrafında veya arasında posteriora doğru geçer, ancak bazen hipoglossal köklerin etrafında veya arasında yukarı, aşağı, laterale veya mediale doğru önce looplar yapar ve posteriora geçer.

Lateral medüller segment
Bu segment, arterin olive’in en çıkıntılı noktasından geçtiği yerde başlar ve glossofaringeal, vagus ve aksesuar köklerinin beyin sapından çıkış seviyesinde biter. Bu segment çoğu PICA'da bulunur. Arterin gidişi glossofaringeal, vagal ve aksesuar köklerine ulaşmak için doğrudan posteriordan geçmekten, bu sinirler arasında geçmeden önce beyin sapının lateralinde bulunan sisternin içine bir veya daha fazla karmaşık loop oluşturduktan sonra  laterale, mediale, yukarı ve aşağıya doğru geçmeye kadar değişir.

Şekil 2.16
Tonsillomedüller segment

Bu segment, PICA'nın glossoparingeal, vagus ve aksesuar sinirleri posteriordan geçtiği yerde başlar ve tonsillerin kaudal yarısının yakınındaki medulla'nın posterior yönüne medial olarak uzanır (Şek. 2.3, 2.4, 2.15 ve 2.16). Arterin tonsillerin medial yüzeyinin orta seviyesine yükseldiği yerde biter. Bu segmentin proksimal kısmı genellikle lateral resesesin yakınından geçer ve tonsillerin inferior kutbuna ulaşmak için posteriora doğru ilerler. Bu segment,

Şekil 2.17
tonsillerin medial yüzeyi boyunca rostral olarak dönmeden önce genellikle tonsil inferior kenarı ile medulla arasında medial olarak geçer. Tonsillerin alt kısmının yanından geçen, kaudal veya infratonsiller loop olarak adlandırılan loopun, tonsillerin kaudal kutbu ile çakışan bir kaudal olarak dışbükey loop oluşturduğu bildirilmiştir, ancak tonsilin kaudal kutbunda loop yapmadan süperiora veya inferiora doğru seyredebilir. Bazı durumlarda loop tonsillerin kaudal kenarının altına ve hatta foramen magnum seviyesinin altına iner. PICA tonsil ve medulla arasında doğrudan medial geçerse veya arter vertebral arterden düşük bir orijine sahipse ve medulla posteriorunda tonsile ulaşmak için yükselmesi durumunda kaudal konveks loop mevcut değildir, yani PICA hemisferik yüzeye ulaşmak için tonsil lateral yüzeyi boyunca yükselir. (Şekil 2.17).

Tonsillomedüller segment ile serebellar tonsil ve foramen magnum arasındaki ilişkilerde değişiklik olabilir (Şekil 2.17). Daha önceki 42 PICA çalışmasında, bu segmentin kaudal sınırı, 23'ünde tonsillerin kaudal kutbundan daha yüksek, 8'inde daha düşük ve 11'inde aynı seviyede bulunmuştur. Bu segment, tonsillerin kaudal ucuna 10.0 mm'den daha inferior ile 13 mm süperior bir konumda (ortalama, 1.6 mm daha süperior) medial olarak geçmişti. Bu segmentin kaudal limiti 37 PICA'da foramen magnumdan daha yüksek, 4'ünde daha düşük ve 1'inde aynı seviyede idi. Foramen magnumdan 7,0 mm daha inferior -18,0 mm daha süperior  arasında (ortalama, 6,9 mm daha süperior) idi.

Telovelotonsiller segment

Bu, segmentlerin en karmaşık olanıdır. PICA'nın tonsil medial yüzeyi boyunca dördüncü ventrikülün çatısına doğru yükselişinin orta kısmında başlar ve vermis, tonsil ve hemisfer arasındaki fissürler arasından suboscipital yüzeye ulaşmak için çıktığı yerde biter (Şek. 2.15-2.18) . Hepsinde olmasa da hemisferlerin çoğunda, bu segment genellikle kranial loop adı verilen dışbükey bir rostral eğriye sahip bir loop oluşturur. Bu loop, aşağıdaki serebellar tonsil ile yukarıdaki tela koroidea ve posterior medüller velum arasındaki fastigiuma göre

Şekil 2.18
kaudal konumdadır. Kranial loopun apeksi genellikle inferior medüller velumun merkezi kısmının üstündedir, ancak konum, inferior medüller velumun süperiorundan inferioruna ve medialinden lateral genişliğine kadar değişir. Kranial loopun apeksi çoğu durumda dördüncü ventrikülün fastigium seviyesinden daha inferiordur, ancak fastigium seviyesine de uzanabilir. Bu segment, dördüncü ventrikülün tela koroidea ve koroid pleksusunu besleyen dalları verir.

Kortikal segment

Bu segment, anadalların ve dalların medialde vermis ile lateralde tonsil ve hemisfer arasındaki oluktan çıktığı yerden başlar ve terminal kortikal dalları içerir. PICA'nın çatallanması genellikle bu segmentin orijinine yakın bir yerde gerçekleşir. Kortikal dallar tonsillerin süperior ve lateral sınırlarından dışarıya vermis ve hemisferin geri kalanına doğru yayılır.

Şekil 2.19 ve 2.20

PICA orijini ve vertebral arter
PICA burada diğerleriyle anlaşarak vertebral arterden çıkan serebellar arter olarak tanımlanmaktadır (Şekil 2.19 ve 2.20). PICA, serebellumun posteroinferior kısmını besleyen serebellar arter olarak daha az tanımlanır ve genellikle vertebral arterden kaynaklanır, ancak baziler arterden de kaynaklanabilir.

Önceki çalışmada incelenen 50 serebellar hemisferden biri hariç hepsinde vertebral arter vardı ve 49 vertebral arterden 42'si PICA'lara dallandı. Hem vertebral arter hem de ilişkili olan PICA, birkaç hemisferde yoktu. Bir PICA varsa, bu vertebral arterin en büyük dalıdır. Nadiren çift taraflı olarak yoktur, ancak çift veya duplike PICA olarakta ortaya çıkabilir. 42 PICA'nın 41'inde tek bir dal, 1'inde çift dal olarak ortaya çıktı. Vertebral arter bazen bir PICA'da sona erer.

Şekil 2.21
Vertebral arter, servikomedüller bileşkenin laterlinde duradan girer, medullanın önüne ulaşmak için süperiora, anteriora ve mediale yönlenerek girer ve baziler arteri oluşturmak için yaklaşık olarak pontomedüller bileşke seviyesinde diğer vertebral arter ile birleşir. Vertebral arterden PICA'nın kökeni, foramen magnumun altından vertebrobasilar bileşkeye değişir. Foramen magnumun altında ortaya çıkan PICA'ların bir kısmı vertebral arterden ekstradural bir yerde ortaya çıkabilir (Şekil 2.21). Önceki çalışmada incelenen 42 PICA'nın otuz beşi foramen magnum seviyesinin üzerinde ve 7 ‘si ise aşağıda ortaya çıkmıştır. Orijin, foramen magnum seviyesinin 14.0 mm altında  26.0 mm yukarısında (ortalama, 8.6 mm yukarıda) yer alıyordu. Orijin, vertebral ve baziler arterlerin birleşme noktasının 0 ila 35.0 mm (ortalama 16.9 mm) inferiorunda idi.

PICA, vertebral arterin posterior veya lateral yüzeylerinden medial veya anterior yüzeylerine oranla daha sık ortaya çıkar (Şekil 2.19). Ana damardan ayrılırken, PICA'nın ilk seyri olarak posterior, lateral veya süperior yönlenimi, anterior, medial veya inferiora yönlenime göre daha sıktır (Şekil 2.20). Vertebral arterin çapı dura (giriş, 1.8-6.2 mm; ortalama, 4.4 mm) girişinde PICA orijininden (aralık, 1.6-5.7 mm; ortalama, 3.9 mm) veya sonlanmasında (aralık, 1,7–5,5 mm; ortalama 3,7 mm) şeklinde ölçülmüştür. PICA'nın kaynağındaki çapı 0,5 ila 3,4 mm (ortalama 2,0 mm) arasındadır. 4 serebellumda başlangıç çapı 1.0 mm veya daha azdı. PICA'nın serebellar hemisferlerin %5 ila 16'sında hipoplastik olduğu bildirilmiştir.

Bifürkasyon

Çoğu PICA, daha küçük bir medial ve daha büyük bir lateral dala ayrılır; çatallanma öncesi dal anadal olarak adlandırılır. Medial dal, vermis ve hemisferin komşu kısmını besler ve lateral dal, subosipital yüzeyin hemisferik ve tonsil kısımlarının çoğunu besler. Bifürkasyon yapmayan PICA'lar genellikle küçüktür, tonsil ve vermis ile hemisferin komşu kısmında sadece küçük bir alan besler.

Şekil 2.22
Bifürkasyon, tonsil etrafında PICA ilerledikçe genellikle beyin sapının arkasında meydana gelir (Şekil 2.16, 2.17 ve 2.22). Bifurkasyonun en yaygın bölgesi, tonsil rostral kutbunun etrafındaki arterin ilerlediği telovelotonsiller fissürdür. Medial dal genellikle vermis'e ulaşmak için vermohemisferik fissürde yükselir ve lateral dal, hemisferik yüzeye ulaşmak için telovelotonsiller fissürden laterale ilerler. Bifurkasyon tonsil ile ilgili olarak daha proksimal bir bölgede meydana gelirse, medial dal genellikle medial tonsil yüzeyi boyunca ve vermohemisferik fissürden yükselir ve lateral dal, hemisfere ulaşmak için bifürkasyon noktasının yakınındaki tonsil yüzeyi boyunca posteriordan geçer. Bifurkasyon tonsillerin lateral kenarının proksimalinde gerçekleşirse, medial dal genellikle vermohemisferik fissüre ulaşmak için tonsilin medial yüzeyi etrafında bir seyir izler ve lateral dal doğrudan hemisferik yüzeye geçer.

Medial dal, vermisin inferior kısmı ve tonsil ve hemisferin komşu kısmı üzerine dallar göndererek sona erer. Lateral dal, hemisfere birden fazla dal ve tonsilin posterior ve inferior yüzeylerini besleyen daha küçük tonsil dallarını veren daha büyük bir hemisferik dala bölünür. Lateral dalın tonsiller ve hemisferik dallara bölünmesi, tonsil ile ilgili çeşitli bölgelerde olabilir, ancak en yaygın olarak tonsil medial yüzeyinin posterior kenarının yakınında bulunur. Tonsillomedüller fissürden geçen dallar medullaya dallar gönderir ve telovelotonsiller fissürden geçen dallar dentat çekirdeğe giden dallar gönderir.

Dallar
PICA, medulla, tela koroidea ve koroid pleksusu besleyen koroid arterlere ve kortikal arterlere perforan dallar verir. Kortikal arterler median ve paramedian vermian; tonsiller; ve medial, intermediate ve lateral hemisferik arterlere ayrılır. Tonsil süperior kutbunun yakınında ortaya çıkan kortikal dallar, dentat çekirdeği beslemek için dallarını yukarı doğru uzatır.

Perforan arterler
Perforan arterler, üç medüller segmentten doğan ve beyin sapında sonlanan küçük arterlerdir. Doğrudan ve sirumfleks tiplerine ayrılırlar. Doğrudan tip beyin sapına girmek için düz bir yol izler. Sirumfleks tip, içinde sonlanmadan önce beyin sapının etrafından geçer. Sirumfleks tip arterler kısa ve uzun tiplere ayrılır. Kısa direk tipi beyin sapının çevresi etrafında 90 dereceden fazla hareket etmez. Uzun sirumfleks tipi, karşı yüzeye ulaşmak için daha büyük bir mesafe kat eder. Her iki sirkumfleks arter de seyri boyunca beyin sapına dal gönderir. Perforan arterler, medüller yüzeyinde pleksiform bir desen oluşturan çok sayıda dal ve anastomoza sahiptir. Önceki çalışmamızda, ön medüller segmentler, en yaygın olarak kısa sirkumfleks posterior tipte olan ve medullanın anterior, lateral veya posterior yüzeylerini besleyen, hemisfer başına 0 ila 2 (ortalama, 1.0) perforan dallara dönüşür. Lateral medüller segmentler, hemisferde, çoğunlukla kısa sirkumfleks arterler olarak lateral veya posterior medullayı besleyen 0 ila 5 (ortalama, 1.8) daldan oluşturmuştur. Tonsillomedüller segment diğer segmentlerden daha fazla perforan dallar verir (hemisfer başına 0-11; ortalama, 3.3). Doğrudan ya da kısa sirumfleks tipindeydiler, ancak doğrudan olanlar baskındı. Medullanın lateral ve posterior yüzeylerinde sonlandılar.

PICA'nın perforan dalları birbirine girer ve vertebral arterden kaynaklananlarla örtüşür (Şekil 2.5). PICA'nın çıkışına uzak olan vertebral arterin segmenti, PICA orijinine yakın segmentten daha sık perforan dallar verir. Vertebral arterin dura mater içine girişi ve PICA'nın kökeni arasında ortaya çıkan delici dallar en sık olarak kısa sirkumfleks veya doğrudan tiptir ve ağırlıklı olarak medullanın yan tarafında sonlanır. PICA kökenli ve vertebrobaziler bileşke arasında ortaya çıkanlar ağırlıklı olarak kısa sirkumfleks tipindedir ve medulla'nın ön ve yan yüzeylerinde son bulurlar. PICA orijininin distalindeki vertebral arter segmenti, foramen Luschka’dan protrüde olan koroid pleksusa giren birkaç dal verir.

 

Şekil 2.23
Koroideal arterler
PICA, dördüncü ventrikülün tela koroidea ve koroid pleksusunu besleyen, genellikle dördüncü ventrikül çatısının orta çizgisine yakın ve lateral resesin medial kısmında koroid pleksusu besleyen dallara verir (Şek. 2.16 ve 2.23). Bu, tüm medial segmenti ve koroid pleksusun lateral segmentinin komşuluğunu içerir. Tonsillomedüller ve telovelotonsiller segmentlerden lateral veya anterior medüller segmentlere göre daha fazla koroideal dal çıkar. AICA genellikle PICA tarafından beslenmeyen koroid pleksusun kısmını besler bu bölgelerde genellikle serebellopontin açıdaki kısmı ve lateral resese komşu kısmdır.

Kortikal arterler
PICA tarafından beslenen en sabit alan serebellumun suboksipital yüzeyin ipsilateral yarısının çoğunu içerir (Şekil 2.15, 2.16 ve 2.22). Bu, ipsilateral hemisferin ve tonsilin suboksipital yüzeyinin büyük kısmını, vermisin ipsilateral yarısını ve tonsillerin anterior yüzünü içerir. Bir PICA tarafından beslenen en geniş alan, suboksipital yüzeyin kontralateral yarısını ve komşu subosipital yüzeyin üst üste bindiği  tentorial ve petrosal yüzeyleri ve ipsilateral yarısını içerir. Bir PICA tarafından sağlanan en küçük alan ipsilateral serebellar tonsilin alt kısmı ile sınırlıdır. PICA tarafından sağlanan kortikal alan, AICA ve SCA tarafından sağlanan alandan daha değişkendir. PICA bir tarafta yoksa, karşı taraftaki PICA veya ipsilateral AICA, normalde bulunmayan PICA tarafından sağlanan alanın çoğunu sağlar.

Kortikal dallar hemisferik, vermian ve tonsiller gruplara ayrılır. Vermian dalları genellikle medial anadaldan, hemisferik ve tonsillar dallar lateral anadaldan kaynaklanır. Vermisin her bir yarısı medyan ve paramedyan segmentlere ayrılır ve vermise lateral hemisfer ise medial, intermediate ve lateral segmentlere ayrılır. Tonsiller, hemisferik ve vermian dalların beslediği alanlarda sık sık çakışma ile karşılıklı bir ilişki vardır.

Hemisferik dallar
Hemisferik dallar çoğunlukla vermohemisferik fissür içindeki veya distalindeki lateral anadaldan kaynaklanır. Tonsillerin süperior ve lateral kenarlarından hemisferik yüzeye doğru yayıldıkları görülmektedir. Önceki Rhoton çalışmasında, bir PICA'dan çıkan hemisferik dalların sayısı 0 ila 9 arasında değişiyordu (ortalama 2,8). Dört PICA'nın hemisferik dalı yoktu. Ortak damarsal yayılım, bireysel bir dalın subosipital yüzeyin medial, intermediate ve lateral segmentlerine yönlendirildiği üç dal olmasıydı. Medial hemisferik segment bazen medial anadal tarafından beslenir. İpsilateral AICA sıklıkla lateral hemisferik segmentin üstüne binen dallarına neden olur ve SCA sıklıkla üç hemisferik segmentin üst kısmına oturur.

Vermian arterler
Vermian arterler genellikle vermohemisferik fissürdeki medial anadaldan kaynaklanır. Ortak bir damarsal görünüm, bir veya iki vermian dalı olmasıdır. İki tane varsa, genellikle medyan ve paramedyan segmentlerine yönlendirilirler. Vermian dalı yoksa, vermian alanı genellikle kontralateral PICA tarafından beslenir.

Tonsiller dallar
Tonsiller dallar genellikle lateral anadaldan kaynaklanır ve en yaygın olarak tonsillerin ön yüzeylerinin medial, posterior, inferior ve anterior kısmını besler. Ağırlıklı olarak tonsil için yönlendirilmiş dal yoksa, tonsil komşu hemisferik ve vermian dalları tarafından beslenir.

Kranial sinirlerle ilişkisi
PICA, herhangi bir arterin kraniyal sinirleri ile olabilecek en karmaşık ilişkisine sahiptir. Vertebral arter glossofaringeal, vagus, aksesuar ve hipoglossal sinirlerin önünde seyreder ve PICA'nın proksimal kısmı bu ve bitişik sinirlerin köklerini dolaşır veya bu sinir lilflerini uzatır, gerer veya iter.

İnferior olive, medulla'nın anterolateral yüzeyinden vertebral arter ve PICA'nın çıktığı yere yakın çıkıntı yapar (Şekil 2.24). Hipoglossal sinir, ön sınırında beyin sapına ve arka sınırında glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlere katılır. Çoğu PICA, olive seviyesinde ortaya çıkar, ancak bazı PICA’lar bu seviyenin rostral veya kaudalinde ortaya çıkar. Olive seviyesindeki PICA orijini, olive’in lateral veya anterior tarafıdır. Vertebral arter olive’e göre olağan seyrini sürdürüyorsa, PICA orijini olive’in önündedir, ancak vertebral arter kıvrımlı ve arkaya kıvrılmışsa, PICA orijini olive’in lateralindedir.

Şekil 2.24

Hipoglossal sinir kökleri
Hipoglossal sinir, preolivary sulkustaki olive’in kaudal üçte ikisinin anterior kenarı boyunca beyin sapından çıkan, olive ile medüller piramit arasında bir oluk olan bir kökçük sırası olarak ortaya çıkar (Şekil 2.24). Hipoglossal kökler, preolivar sulkustan hipoglossal kanala doğru ilerlerken, arterin önünden geçtikleri nadir durumlar dışında vertebral artere posterior geçerler. Vertebral arter uzamış veya kıvrımlıysa ve olive’in laterline doğru yönlenmiş ise, hipoglossal kökleri posterior yüzeyinde dorsal olarak uzatır. Bazı kıvrımlı vertebral arterler, hipoglossal kökleri, öyleki, glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerle karışacak şekilde gerer.

PICA'nın proksimal kısmının orijini ve hipoglossal kökçülerle ilişkisi belirgin şekilde farklılıklar gösterir. PICA ya rostral, kaudal ya da hipoglossal kökler seviyesinde ortaya çıkar. PICA'ların çoğu, hipoglossal köklerin medulla ile birleşimine yakın hipoglossal köklerin seviyesinde ortaya çıkar (Şekil 2.24). Hipoglossal köklerin süperior veya inferiorundan çıkan PICA'lar genellikle hipoglossal köklerin arasından geçmek yerine süperior veya inferiorundan geçer. Hipoglossal kökler sıklıkla, olive’in kaudal üçte ikisinde ortaya çıkan PICA'ların kökeni ve başlangıç ​​segmenti çevresinde gerilirler buna ilaveten vertebral arter tarafındanda posteriora doğru gerilirler. PICA kökenlerinin yaklaşık yarısı, medulladan hipoglossal köklerin çıkışları boyunca çekilen rostrokaudal çizginin anteriorunda veya yarısı posterior ya da tam çizgide yerleşiktir. Vertebral arter, medulla'nın inferior kısmının lateral tarafından medulla'nın süperior kısmının anterio yüzeyine doğru ilerler. Olive’den daha inferiorda olarak ortaya çıkan bu PICA'lar, PICA'nın orijin alanındaki vertebral arter hipoglossal köklerin seviyesine ulaşmak için yeterince öne geçmediyse, hipoglossal köklerin seviyesinin arkasında ortaya çıkar. Eğer vertebral arter, hipoglossal köklere ulaştığında olive’in önündeyse, PICA orijini hipoglossal köklerin önündedir. PICA'nın menşei alanındaki vertebral arter oliv’e lateral ise ve hipoglossal kökleri posteriora gererse, hipoglossal köklerin seviyesinde veya posteriorunda bulunur.

PICA'nın ilk segmentinde hipoglossal kökler ile ilgili değişken bir seyir vardır. En yaygın yol PICA'nın vertebral arterden ortaya çıkması ve doğrudan posterior olarak hipoglossal kökler etrafından veya arasında geçmesidir. Bununla birlikte, bazı PICA'lar, aralarında veya etrafından arkaya geçmeden önce hipoglossal köklerin önünde yukarı, aşağı veya yanal olarak loplar yapacaktır.

Şekil 2.25

Glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirler
Hipoglossal köklere posterior ilerledikten sonra, PICA glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin kökleriyle karşılaşır (Şekil 2.25). Glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirler bir sıralı kök çizgisi şeklinde ortaya çıkar, daha sonra olive ve medulla'nın posterolateral yüzeyi arasında sığ bir oluk olan retroolivary sulkusta olive’in arka kenarı boyunca beyin sapından çıkar. Glossofaringeal sinir, olive’in üst üçte birlik kısmının arka tarafında, pontomedüller kavşağın hemen altında ve foramen Luschka ve dördüncü ventrikülün lateral resesinin rhomboid dudağının hemen önünde bir veya nadiren iki kök gibi ortaya çıkar. Vagus siniri, glosofaringeal sinirin altında, olive’in üst üçte birlik kısmının arka tarafında sıkıca paketlenmiş kökçülüğün bir çizgisi olarak ortaya çıkar. Aksesuar sinir, medulla ve üst servikal korddan, olive’in üst ve orta üçte birinin birleşme seviyesinin altındaki vagus sinirinden daha aşağıya çıkan geniş bir şekilde ayrılmış kök kökleri dizisi olarak ortaya çıkar. Glossofaringeal ve vagus sinirleri, hipoglossal köklerin orijin seviyesine göre rostral olarak ortaya çıkar. Aksesuar kökçükler, hipoglossal kökçüklerin hem seviyesinden hem de kökeninden daha inferiorda ortaya çıkar.

PICA genellikle glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin kökleri arasından geçerek medullanın lateralinden posterior yönüne geçer. PICA yükselen, inen veya lateral olarak veya medial olabilir veya aralarından geçerken bu sinirleri geren ve deforme eden karmaşık bir looplar dahi olabilir. Daha önceki bir çalışmada 50 serebellumda bulunan 42 PICA'dan 16'sı aksesuar sinirin kökleri arasından geçti, 10'u vagus siniri kökleri arasında geçti, 13'ü vagus ve aksesuar sinirleri arasında geçti, 2'si glossoparingeal sinirin üzerinde geçti ve vestibülokoklear sinir ile vestibülokoklear sinir arasından ve 1 tanesi ise glossofaringeal ve vagus sinirleri arasından geçmekteydi.

Fasiyal ve vestibülokoklear sinirler
Fasiyal ve vestibülokoklear sinirler, pontomedüller bileşke seviyesinde glosofaringeal sinirin süperiorundan ortaya çıkar. PICA'nın proksimal kısmı genellikle fasiyal ve vestibüloklear sinirlerin daha inferiorundan beyin sapının etrafından geçer. Bununla birlikte, bazı serebellopontin açılarda, PICA'nın proksimal kısmı, hipoglossal köklerin seviyesinde posteriordan gittikten sonra, glossopharyngeal, vagus ve aksesuar kökleri arasında geçmeye başlamadan önce fasiyal ve vestibüloklear sinirlere doğru süperior bir şekilde loplar yapar ve fasiyal ve vestibüloklear sinirleri gerer ve hatta sıkıştırır (Şekil 2.11 ve 2.12).

TARTIŞMA

Tıkanma (oklüzyon)
PICA oklüzyonunun sonuçları değişkendir ve ana vertebral arterin oklüzyonunun etkileriyle gölgede kalabilir. Etkileri klinik olarak sessiz bir oklüzyondan, beyin sapı veya tonsil bölümlerinin ödemi, enfarktüsü veya kanaması ile hastanın ölümüne kadar değişir. PICA'nın hemen hemen tüm oklüzyonları, ancak vertebral arter oklüzyonlarının sadece yarısından biraz fazlası, medüller veya serebellar enfarktüs ile sonuçlanır. Vertebral arter oklüzyonunda medüller ve serebellar enfarktüs insidansı, PICA'nın da oklüzyona katılması durumunda büyük ölçüde artar. PICA'nın oklüzyonu genellikle önceden var olan aterosklerotik stenozun trombozunun sonucudur ve daha az yaygın olarak embolizasyondan kaynaklanır.

PICA'nın oklüzyonu, alt olivary çekirdeğine dorsal olan lateral medullada enfarkta neden olur. Lateral medüller sendrom olarak adlandırılan PICA'nın tıkanma sendromu, trigeminal sinirin spinal yolundaki yaralanmalardan kaynaklanan yüzün ipsilateral uyuşmasını içerir; spinotalamik kanalın zarar görmesi nedeniyle vücudun kontralateral yarısında ağrı ve sıcaklık kaybı; damak, farenks, vokal kord ve bazen de sternoklinoid kasın homolateral zayıflığının bir sonucu olduğu, nükleus ambiguisdeki bir lezyonun sonucu olarak disfaji, dizartri ve ses kısıklığı; vestibüler çekirdeklerle, beyin sapındaki serebellar lifler ve serebellum hasarından kaynaklanan ataksi, baş dönmesi, vertigo, nistagmus ve homolateral serebellumla ilgli serebellar bulgular; lateral medüller retiküler maddedeki okülosempatik liflerin bozulmasından kaynaklanan bir ipsilateral Horner sendromu; ve Nükleus tractus solitarius'un etkilenmesinden kaynaklanan kusma. Daha az yaygın olan diğer eşlikler arasında dorsal medulla ve medial longitüdinal fasikülusta bir lezyonun neden olduğu nistagmus ve diplopi ve fasiyal motor çekirdeğine verilen hasardan kaynaklanan yüz felci.
Lateral medüller enfarktüs ile ilişkili sendroma PICA veya vertebral arterin tıkanması neden olabilir, ancak en sık vertebral arter oklüzyonuna atfedilebilir. Fisher ve arkadaşları lateral medüller sendrom vakalarının % 75'inin bir vertebral arter oklüzyonu ile ilişkili olduğunu ve sadece % 12'sinde PICA oklüzyonu olduğunu belirtmiştir. PICA oklüzyonu olan enfarktüs bölgesi, vertebral arter oklüzyonu ile olandan önemli ölçüde farklı değildir. Eğer varsa lateral medüller sendromun tezahürü ile birlikte ortaya çıkan semptomlar, PICA oklüzyonundan ziyade vertebral arterin tıkanması ile olur bulgular; gövde, uzuv ve dil kaslarının parezisi, disfajili çapraz duyusal kayıp, kalkarin korteks tutulumunu gösteren görsel kayıp, diplopi, abdusens sinir felci, işitme kaybı veya fasiyal paralizidir.

PICA'nın medüller dalların distalinden tıkanması labirentite benzeyen bir sendrom yapar ve rotasyonel baş dönmesi, mide bulantısı, kusma, yardımsız duramama veya yürüyememe ve apandiküler dismetri olmadan nistagmus gibi bulguları içerir. Baş dönmesi, dengesizlik ve nistagmusun flokülonodüler kompleksin tutulmasından kaynaklandığı varsayılmaktadır. Bu sendromda beyin sapı belirtilerinin olmaması, oklüzyonun PICA'nın medüller dallarına göre distal olduğunu gösterir. Dal tıkanıklıkları genellikle serebellar yarımkürenin ve vermisin suboksipital kısmının enfarktüsüne neden olur. Masif akut serebellar enfarktüse en sık PICA veya vertebral arter oklüzyonu neden olurken, en sık rastlanan serebellar enfarktüs bölgesi PICA bölgesindedir.

Cerrahi Ekspojur
PICA, serebellopontin açı, foramen magnum, servikokraniyal bileşke, klivus, jugular foramen, dördüncü ventrikül ve serebellumu içeren neoplazmlarla uğraşırken görülebilir; baziler apeksin altındaki posterior fossadaki en yaygın bölge olan ve distal segmentlerden daha az sıklıkla olan PICA kaynaklı anevrizmalardır; PICA-vertebral arter bileşkesinde olan diseksiyonlar; yaygın olarak diğer serebellar arterleri ve beyin sapını ve serebellumu da içeren arteriyovenöz malformasyonlar; PICA'ların subosipital kraniyotomi ile kolay erişilebilirliği ve oksipital artere yakınlığı nedeniyle bypass gerektiren posterior fossa iskemileri; Chiari malformasyonu ve kemik deformiteleri gibi kraniyoservikal bileşkedeki anomaliler; ve glossofaringeal nevralji gibi alt kraniyal sinirlerin işlev bozukluğu.

PICA dura dışında ve vertebral arterin intradural seyri boyunca herhangi bir noktada ortaya çıkabilir. Arter, vertebral arterin dura içinden geçişine yakın bir yerde ortaya çıkarsa veya eğer orijin vertebrobaziler bileşke yakınında ve yüksekse veya beyin sapının önünde ortaya çıkarsa, orijini medulla'nın yan tarafı boyunca olabilir. Foramen magnum seviyesindeki ekstra veya hemen intradural düşük bir PICA orijinini ortaya koymak için, orta hat suboksipital veya ektreme lateral bir yaklaşım gerekir. Düşük orijine sahip bir arterin serebellopontin açıyı yukarı doğru takip edilmesi gerekiyorsa veya vertebral arterin duradan geçiş yerini mobilize etme ihtiyacı varsa, far lateral veya transkondiler modifikasyon yaklaşımı düşünülmelidir. Retrosigmoid kraniyotomi, serebellopontin açının alt kısmında beyin sapının yan tarafındaki vertebral arterin orta kısmından kaynaklanan bir PICA'yı ortaya çıkarmak için yeterli olabilir. Kökeni vertebrobaziler bileşke yakınında orta hattın derinliklerini ortaya koymayı gerektirirse, PICA orijininin derinliğine ve patolojisine bağlı olarak bir miktar labirent rezeksiyonu eklenmiş supra infratentorial presigmoid yaklaşım gerekebilir. Muhtemelen posterior atlantal arkın çıkarılması ile kombine edilen bir orta hat subosipital kraniyektomi genellikle arterin tonsillomedüller ve telovelotonsiller segmentleri içeren patolojiyi ortaya çıkarmak için yeterlidir. Dördüncü ventrikül, vermis ve paravermian alanlarındaki duvarlarda PICA'yı içeren lezyonlar genellikle orta hat suboksipital bir yaklaşımla ortaya konulabilir. Hemisferik dalı içeren lezyonlar vertikal bir suboksipital insizyon ve patolojiye göre uyarlanmış kraniyotomi ile ortaya konulabilir. Alt kranial sinirlerin ve medullanın PICA tarafından kompresyonunun anatomisi, serebellopontin açı bölümünde gözden geçirilmiştir.