İntradural Spinal Kord Tümörlerinde Cerrahi

Tanım
İntradural tümörlerin rezeksiyonu neredeyse sadece posterior yaklaşımla yapılır. Laminektomiler yeterli görüntü sağlayacak şekilde lezyonun rostral ve kaudaline doğru yapılır. Fasetler ayrı tutularak, koronal görüntüleme nazik tümör ve spinal kord manipülasyonuna müsaade eden laminektomi genişliği görmek açısından önemlidir. Ventral bölüme yerleşen tümörle de dahi yaklaşım sıklıkla bu şekilde yapılabilir.

            Lezyon seviyesinin rostral ve kaudal kısmına yapılacak olan dura açılması kritiktir. Araknoid başlangıçta spinal kord herniasyonuna engel olmak amacıyla korunmalıdır. Duranın rostral kısmının ilk olarak açılması araknoid korunmasa dahi spinal kord herniasyonun engellenmesine yardımcı olur. Spinal kordun nazik manipülasyonuna müsaade eden teknikler; geniş laminektomi, uzun dural açılış, dentat ligamentlerin kesilmesi ve bazı olgularda sinir kökü kesilmesi olarak sayılabilir.

Hedefler
İntradural spinal tümörler intramedüller ve ekstramedüller olarak sınıflandırılabilir. Olguların çoğunda ekstramedüller tümörler iyi huylu olup amaç total çıkarmaktır. Nörofibrom gibi lezyonu olan bazı olgularda total çıkarmak sinir kökünü tam yada kısmı çıkarılmadan mümkün olmayacaktır. Eğer sinir kökü öneli bir fonksiyon görüyorsa (C5 gibi) sub-total çıkarma kararı verilebilir. Ekstramedüller tümörlerin çoğunda total çıkarma ile kür sağlanabilir. İntramedüller tümörlerde ise sadece cerrahi ile kür sağlamak daha az olasılıktır. Ependimomlar, hemanjioblastomlar, anjiolipomlar ve pilositik tümörler genellikle tam çıkarılabilirken, malin astrositik tümörler sub-total veya biyopsi şeklinde çıkarıldıktan sonra adjuvan tedavi yapılır.

Endikasyonlar
Kontrast tutan İntradural spinal lezyonu olan semptomlu hastalara tanı ve tedavi amacıyla genellikle cerrahi yapılır. Semptomlar motor ve duyu defisit, sifinkter kusuru, ve lezyona lokalize ağrı şeklinde olabilir. Ağrı mekanik değildir ve istirahat ile artan şekilde olması intradural spinal tümörlü olgularda sıktır.

Kontrendikasyonlar
Transvers miyelit ve multibl skleroz intramedüller spinal tümörlerle karışabilen iki hastalıktır. Anamnez ve görüntüleme bu hastalıkları intramedüller tümörlerden ayırır. Mamafih klinik belirgin değilse demiyelizan hastalık için gerekli tanı çalışmaları yapılmalıdır. Drop metastazlar tipik olarak cerrahi tedavi edilmezler. Asemptomatik olan yaşlı hastalar periyodik olarak görüntüleme ile takip edilebilir. Yüksek oranda agresif davranan tümörlere sadece biyopsi ve adjuvan tedavi yapılabilir.

Özel Değerlendirmeler
Ameliyat öncesinde kortikosteroid uygulanması bilimsel verilerle desteklenmemiştir. Buna rağmen bir çok beyin cerrahı rutin olarak preoperatif olarak 100 mg.’a kadar deksametazon uygulayıp rezeksiyon sonrasında da yüksek doz steroide devam ederler. Takiben 2 ila 4 hafta içinde azaltarak kesilir.
            İntradural menenjiyomlarda duranın açılması gerekir ve intramedüller ise spinal kordun şişmesi potansiyel tehlikedir ve dura grefti kullanmak gerekebilir. Titiz olarak duranın kapatılması hastada dural Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) fissürü ve pseudomeningosel gelişmesini engellemek için çok önem arz etmektedir. Bunu yanında sütür hattına dura yapıştırıcısı rutin olarak kullanılır.

Pozisyon Anestezi ve Özel Uygulamalar
Hastalar prone pozisyonuna çevrilir ve göğüs yastıklarla desteklenir Mayfield çivili başlık servikal ve üst torakal lezyonlar için kullanılır. Ameliyat öncesi kortikosteroid ve geniş spektrumlu antibiyotikler rutin olarak hastaların hepsine uygulanır. Mayfield’e aplike edilen at nalı adaptör ile prone pozisyonundaki uzun vakalarda görülen yüzdeki cilt hasarlanmaları ve oküler basıya bağlı gelişebilecek oküler iskeminin önüne geçilmiş olur.

Püf Noktaları ve Çıkarılan Dersler
İntramedüller spinal kord tümörlerinde diseksiyona genellikle lezyonun en çıkıntı yaptığı neoplazinin ortasından başlanır. Buradan yapılan diseksiyon ile çevre nöral dokuya en az hasar verilmiş olur.

            Kist ile beraber olan tümöral lezyonlarda kisti görmek için laminektomiyi solit tümörü çok fazla geçecek tarzda genişletmeye gerek yoktur. Kist duvarı tipik olarak non-neoplastiktir tam tümör çıkarılması kistin kaybolması ile kendini gösterir. Epidural motor uyarılmış yanıtlar (MEP) nadiren tespit edilen kalıcı nörolojik defisitlerin önlemede yardımcı olabilir. Hastaların hepsi post laminektomi kifozis gelişme ihtimaline karşı düz röntgenlerle takip edilmelidir. Üç yaşından küçük çocuklarda preoperatif deformite ve preoperatif nörolojik defisit varlığı hastanın büyük risk altında olduğunun göstergesidir. Laminoplastinin kullanımını destekleyen herhangi bir bilimsel kanıt olmasa dahi bu teknik bütün çocuklarda ve post laminektomi kifozis gelişme riski olan hastalarda kullanılır. Laminayı stabilize ve rekonstrükte etmek amacıyla titanyum mini-plaklar kullanılabilir.

Ana Cerrahi Basamaklar
Devamlı somato-duyusal uyarılmış potansiyeller (SSEP) hastaların hepsinde monitörize edilir. MEP ise yukarda belirtildiği gibi iyi bir base-line takip edilebildiğinde monitörize edilir. SSEP ve MEP’in çok yoğun olarak kullanıldığı merkezlerde postoperatif sonuç için önemli bir tahmin materyali olarak düşünülse de bu bulgular tartışmalıdır.

            Standart orta hat insizyonunu takiben paraspinal kasların subperiostal sıyrılması yapılır. Laminektomi veya osteoplastik laminoplasti tümörün üst ve alt kutbunun 1 cm üzerine ve altına gelecek şekilde olmalıdır. Paraspinal kas kenatları boyunca ıslak geniş pamuk yerleştirilir. İntraoperatif ültrason dura açılmadan önce tümörün rostrakaudal olarak uygun ortaya konulup konulmadığını ortaya koymada sıklıkla yardımcı olur. Orta-hat duratomi tümörün üst sınırının rostralinden kaudale doğru yapılır. Dural askı sütürleri dura kenarlarından paravertebral kasa doğru tutturulur. Araknoid korunarak mikroskop altında açılır. araknoid kenarları duraya küçük vasküler kliplerle tutturulur.

Nörolojik morbititeyi minimalize etmek açısından orta hattı bulmak önemlidir, fakat tümör nedeniyle rotasyone ve distorsiyone olan spinal kordta bunu bulmak zordur. Posterior median sulkusun yeri her iki taraftaki dorsal kök giriş zonunun görülmesi ile veya orta hattan çıkan çok küçük damarların görülmesi ile tahmin edilebilir. Orta-hat miyelotomi kordun en geniş olduğu yerden başlatılır ve tüm tümörü ortaya koyacak şekilde yukarı aşağı genişletilir. Son zamanlarda spinal kordu stimüle ederek skalpten SSEP kayıtlaması ile dorsal kolum haritalanması yapılarak distorsiyone olmuş kordun orta-hattının bulunması sağlanabilir.

Diseksiyon tümörün ortasından başlatılır. Bu bölge nörolojik hasarlanma açısından en güvenlidir. Posterior kolumu nazik bir şekilde ayırmak için mikrodisektörler kullanılır. Pial traksiyon sütürleri miyelotomide nazik traksiyonu devam ettirmek için kullanılır. Tümörün bir kısmı ortaya konulduğunda frozen patoloji için örnek alınır. Biyopsinin sonucuna göre yapılacak olan rezeksiyonun şekli değişebilir. Yüksek gradlı tümörlerde biyopsi ve içini boşalttıktan sonra postoperatif olarak adjuvan tedaviler gerekecektir. Düşük gradlı gliyal tümörlere ve ependimomlara daha agresif davranılır. Ependimomlar genellikle iyi sınırlandırılmıştır ve küçük lezyonlar en blok olarak çıkartılabilir. Daha büyük lezyonları en blok olarak özellikle de tümörün kutuplarını çıkarmak gerçekten zordur.

Biz genellikle, mümkünse eğer en blok olarak çıkarmayı birçok sebepten dolayı tavsiye ederiz. En blok rezeksiyon ile tümörün yayılması ve tümör içine kanama engellenmiş olur. Daha az kanamalı ve daha iyi bir cerrahi plan elde edilebilir. Bazı büyük tümörlerde en blok çıkarma mümkün olmadığı için parça parça çıkarım yapılır.
Anterior median raphe boyunca tümör rezeksiyonu veya diseksiyonu tümörün bu ince spinal kord bölümüne yapışmasından dolayı sıklıkla zordur. Bu lokalizasyondaki damarlar kuagüle edilirken çok dikkatli olunmalıdır çünkü bu damarlar tümörü beslemek üzere anterior spinal arterden gelirler. Tümör rezeksiyonundan sonra intraoperatif ültrason kullanılarak rezeksiyonun genişliği kontrol edilir.

Kurtarma ve Düzeltme Teknikleri
Spinal deformite ilerleyerek nörolojik komplikasyon ve defisite neden olabilir. Bu nedenle postoperatif sık olarak yapılan düz film görüntüleme, spinal deformitenin erken tanınmasında ve takibinde önemlidir. Laminektominin sınırlı yapılması ve faset ekleminin denervasyonunun ve hasarlanmasının engellenmesi bu tür komplikasyonlarının olma olasılığını düşürür.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz