SERVİKAL LAMİNEKTOMİ VE FORAMİNOTOMİ

Tanım

Baskı yapan kemik ve yumuşak dokunun servikal spinal kord üzerinden (laminektomi) veya sinir kökü (foraminotomi) üzerinden kaldırılması işlemidir.

Ana İlkeler

Semptomatik servikal stenozisi olan kişilerde laminektomi servikal kanalın ekspansiyonu için kullanılır. Bu, tipik olarak spondilotik dejenerasyonun doğuştan dar kanalın üzerine bindiği olgularda olur. Basit bir posterior yaklaşımla multi-seviye dekompresyon kolayca yapılabilir. Foraminotomi ayrı bir prosedür şeklinde yapılabildiği gibi tek taraflı veya iki taraflı olarak laminektominin devamı olarak da spondilotik osteofit formasyonu olan veya yumuşak diski olan olgularda yapılabilir.

Hedefler

Laminektomi servikal miyelopatilerde uygulanır tipik olarak multi-seviye dekompresyonu gerektirir. Son zamanlarda hastalarda şikâyetlerin tekrarlaması, postoperatif kifozisin artması gibi sebeplerden dolayı standart prosedür olarak sadece laminektomi uygulanması azalmıştır. Şimdiki uygulamada laminektomi sıklıkla enstrümantal füzyon ile beraber yapılmaktadır. Ameliyat öncesinde gezebilen hareketli hastalardaki klinik sonuçlar daha iyidir ve hastaların çoğu en azından kısmi nörolojik iyileşme gösterir.
            Foraminotomi, hastaların çoğundaki kol ağrısının iyi ile mükemmel arasında iyileşmesini sağlar. En iyi sonuçlar tek seviye hastalığı olan ve birlikte yumuşak diski olan olgularda elde edilir.

Endikasyonlar

Laminektomi

• Lordotik veya nötral sagital düzleşmesi olan hastalardaki mitli-seviye servikal stenozis.
• Servikal spondilotik miyelopati
• Daha önce anterior servikal spinal dekompresyon yapılmış tekrarlayan miyelopati
• Posterior longitüdinal ligamentin yaygın ossifikasyonu (OPLL)
• Anterior cerrahinin zor olduğu hasta anatomisi (örneğin; daha önce anterior boyun diseksiyonu yapılması, kısa boyun, fıçı göğüs)

Foraminotomi

• Radyolojik olarak ortaya konulmuş foraminal stenozis ile beraber lateral osteofit veya yumuşak disk herniasyonu olan servikal radikülopati
• Tek-seviye veya multi-seviye hastalık
• Cerrahi dışı tedavilerden faydalanmama
• Daha önce yapılan anterior servikal dekompresyondan yeterli foraminal dekompresyon yapılmaması nedeniyle radikülopatinin devam etmesi

Kontrendikasyonlar

Laminektomi
Kifotik sagital eğilme

Foraminotomi
Mediyal patoloji (örneğin; disk hernisi veya osteofitin yeleştiği yer itibariyle nörolojik hasar riskinin yüksek olması)

Özel Değerlendirmeler

Laminektomide boyun Lordotik veya nötral çizgide olmalıdır, bu ölçüm de servikal spinal filmde C3 süperior end-plate’i ile C7 inferior end-plate’i arasındaki düzlem ile yapılır. Cerrahiye ilave edilecek olan seviye sayısı MRI veya miyelografi sonrası yapılan BT ile bası yapan patolojilerinin anatomik dağılımına göre yapılmalıdır. Foraminotomi esnasında yapılan %50’nin üzerindeki faset rezeksiyonları segmental instabiliteye yol açabilir.

Özel Talimatlar, Pozisyon ve Anestezi

Her iki prosedürde de hastalar prone veya oturur pozisyonda olabilir. Oturur pozisyon azalan kan kaybı ile cerrahiyi kolaylaştırabilir, fakat hava embolisi riski vardır. Bu pozisyona hem cerrahın hemde anestezistin alışık olması önemlidir. Prone pozisyonunda göğüs yastıklarından sık olarak istifade edilir. Hastanın kafası Mayfield yastık ile sabitlenebilir. Prone pozisyonunda yatan hasta gözleri ve burnu korunmalı ve devamlı kontrol edilmelidir. Eğer mümkünse boyun ve baş “askeri pozisyon” denilen fleksiyon veya ekstansiyon yapmadan başın hafif posterior translasyonunda sabitlenmelidir. Miyelopatinin kontrol edilmesi için nörofizyolojik spinal kord monitörizasyonu kullanılması tavsiye edilir. Hastaya pozisyon verilmeden önce başlangıç uyarılmış potansiyel sinyalleri alınmalı, hastaya son pozisyon verildikten kısa süre sonra tekrarlanmalıdır. Kollar yanlarda tutturulmalıdır. Özellikle kısa boyunlu kişilerde hastanın omuzlarından flaster yardımıyla nazik kaudal traksiyon yapılarak alt servikal bölgelerin radyografik görülmesi sağlanmalıdır. Masanın pozisyonu 30 derece ters Trendelenburg’ a getirilmeli masanın ayak kısmı da 30 derece fleksiyona getirilerek hastanın ayak kısmından kayması engellenmelidir. miyopatik hastalarda hipotansiyon engellenmelidir.

Püf Noktaları ve Çıkarılan Dersler

Miyeloradikülopatisi olan ve şiddetli radiküler semptomları ve belirgin foraminal stenozu olan hastalarda preoperatif görüntüleme çalışmalarına bakarak uygun foraminotomiler planlanmalıdır. Ameliyat öncesi pozisyon verilirken miyelopatik hastalarda aşırı fleksiyon veya ekstansiyondan kaçınılmalıdır. Foraminotomilerde hafif kifotik olması laminaları ve forameni açar fakat diseksiyon esnasında çok dikkat edilmeli ve dural sakın yaralanmaya çok müsait olduğu bilinmelidir.

            Laminektomi için yapılacak cerrahi ekspojur kaudalden rostrale doğru yapılmalıdır; bu sayede paraspinal kasların ayrılması aynı yöne doğru yapıştıkları için daha kolay olur ve kanama daha azdır. Ortaya konulan spinoz çıkıntıya klemp konularak alınan lateral radyografi ile seviye belirlenir. Diseksiyon fasetlerin lateraline kadar genişletilmelidir. Ekspojurun bu kadar genişletilmesinin nedeni güvenli lateral mass vidası konulması ve foraminotomi esnasında fasetektominin yarıyı geçip geçmediği ortaya konulmasıdır. Lateral sınırın ötesini geçen diseksiyonlarda yumuşak dokudan aşırı kanama riski vardır. Füzyon planlanmayan faset kapsülünü hasarlamamak için aşırı dikkat sarf edilmelidir.

Karşılaşılan Güçlükler

Miyelopatik hastalarda servikal kord etrafında bulunan epidural venöz pleksus aşırı basılmış olabilir. Dekompresyon sonrasında hem epidural pleksusta hemde sinir kökü etrafındaki pleksusta aşırı kanamalar olabilir. Dikkatli bipolar kuagülasyon veya surgicel kullanılması ile yeterli hemostaz sağlanabilir. Kör olarak yapılan bipolar kuagülasyonlar ve kompresyonlar sinir kökü ve spinal kord yaralanması yapacağı için engellenmelidir.

Ana Cerrahi Basamaklar

Boyun nötral pozisyondayken ligamentum nuchae kısmen gevşektir ve orta hattan kaymaya meyillidir. Dorsal traksiyonun huk veya retraktörlerle devam ettirilmesi orta hat diseksiyonunu kolaylaştırır ve kanamayı azaltır. C2 spinoz çıkıntının sefalad kısmına yapışan kaslar ayrılmamalıdır. Her laminanın sefalad ve kaudal sınırları dikkatli bir şekilde yumuşak dokudan ayrılmalıdır. İmplant yerleştirmek için vida delikleri laminektomiden önce yapılmalı bu sayede spinal kord yaralanma riski minimalize edilmiş olur. Laminektomi sınırları lamina ve lateral mass birleşkesinin 2 mm mediyaline açılacak olan 2 mm yüksek hızlı burr ile yapılır. Bu lateral mass ile laminanın birleştiği yerdeki lokalize olan epidural venöz pleksusun daha az kanamasına neden olur, enstrümanların sub-laminar yerleştirilmesi spinal kordu yaralayabileceğinden yapılmamalıdır. Laterak massın içine girilebileceği için burrun açısı 3- ila 45 derece kadar olmalıdır. Nazik süpürme hareketleri ile yapılan burr ile tıraşlama kademeli olarak yapılmalı ve hatta laminektomi sınırına kadar gidilmeli. Her iki taraftan lamina serbestleştirildikten sonra lamina  Kerrison Rongeur veya bisturi yardımıyla yapıştığı ligamentum flavum ve interspinoz ligamentlerden ayrılarak en blok olarak çıkarılır. Nazik Dorsal fleksiyon için spinoza tutturulan çamaşır klempleri kullanılır. Postoperatif C5 ve 6 sinir paralizisi riskini azaltmak için sırasıyla C5 ve C6 foraminotomi sırasıyla rutin olarak yapılır. Laminektomi tamamlandıktan sonra rotları yerleştirmeden önce Mayfield gevşetilerek anatomik lordozisin ilave düzeltilmesi yapılarak nazik olarak hastanın boynuna ekstansiyon yapılır.

            Foraminotomi için tek taraflı ekspojur yapılabilir. Ameliyat mikroskobu veya lup önerilir. Seviye tespiti yapıldıktan sonra faset eklemi görülür, 2 mm yüksek hızlı burr kullanılarak önce laminanın bir kısmı ile üstteki laminanın inferior faset yüzünün yarısı tıraşlanır. Daha sonra ince küret kullanılarak ligament çıkarılır. Elmas uçlu burr ile (devamlı serum ile yıkama yapılarak) süperior artiküler prosesin medial yarısı çıkarılır. İnce küret veya 1 mm Kerrison kullanılarak nöral foramen üzerindeki kalan kemik ve ligamentler de çıkarılarak foraminotomi tamamlanır. Spondilozisten dolayı yoğu stenozisi olan hastalarda nöral foramenin ince küret ile açılması nöral yaralanma riskini azaltacağı için kullanılmalıdır. Eğer yumuşak disk çıkarılması gerekli ise ince sinir huku kullanılarak disk mesafesinin daha iyi görünmesini sağlamak için sinir kökünün yukarı traksiyonu için kullanılır. Olduğu zaman sinir kökünün her iki dalı retrakte edildiğinde dikkat edilmelidir daha küçük olan motor dal olup anteriora ve kaudale lokalizedir, yanlışlıkla serbest fragman izlenimi verebilir.

Kurtarma ve Düzeltme Teknikleri

C3 çıkarıldıktan sonra C2 de bası devam ederse C2 nin ön yüzü servikal kord korunarak burr veya Kerrison rongeur kullanılarak çıkartılır (dome osteotomi). Progresif postoperatif kifozis boyun ağrısı ve tekrarlayan miyelopati ile kendini gösterebilir. Tipik olarak bu, laminektominin füzyonsuz yapıldığı olgularda olur. Sagital düzeltme anteriordan multi-seviye diskektomi ve interbody füzyon rekonstrüksiyonu ile posteriordan enstrümantasyonlu füzyon ile sağlanır. Füzyon sonrasında komşu segment dejenerasyonu endişesi teorik olarak vardır. Tekrarlayan komşu segment dejenerasyon semptom riskini minimalize etmek için preoperatif instabilite veya subluksasyon tespit edilirse komşu segmentleri içerecek kadar uzatılmalıdır. Bazen laminektomi ve füzyon yapılmış olgularda ilerleyici servikotorasik kifozis olabilir. Bu risk ameliyat öncesi servikotorasik kifozis varlığında veya posterior orta hat tutucu ligamentin koptuğu durumlarda daha fazla olabilir. Füzyonun uygun enstrümantasyon kullanılarak üst torakal bölgeye uzatılması tipik olarak sagital çizginin düzeltilmesine müsaade eder.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz