Nükseden Malign  Glial Tümörlerde Reoperasyon

Giriş

Glioblastoma (GB)’nın  gross total rezeksiyon (> %98) sonrasında yapılan radyoterapi + kemoterapi ile hastaların yaşam sürelerinde artış göstermesi ve yaşam kalitesinin arttığının ortaya konulması, klinik vaka serilerinde artan bir şekilde kendini göstermektedir.  GB hastalarının % 10-30 unda reoperasyondan bahsedilmektedir. Literatürlerin çoğu prospektif non-randomize veya retrospektif olup mecburen değerlendirmeler bu yayınlarla yapılmaktadır. Bu dersteki amaç bu yayınlar incelenerek özellikle GB’lı hastalardaki reoperasyon yapma kriterleri ve hangi hastaların reoperasyondan faydalanacağını beyin cerrahisi asistan ve uzmanlarına öğretmektir.

Reoperasyonun Amacı

1. Yaşam süresini uzatmak
2. Yaşam kalitesini artırmak ve devam ettirmek
3. Hastaların semptomlarını düzeltmek
4. Yeni semptomların oluşumunu geciktirmek
5. Kortikosteroid kullanımını azaltmak
6. Kemoterapi ve radyoterapiye duyarlılığı artırmak ve intraoperatif kemoterapi uygulayabilmek
7. Hastaya ilave defisit yaratmamak (cerrahi hastanın durumunu bozmamalı)

Tümör Rekürrensinde Görüntülemenin Yeri

Bilgisayarlı Tomografi (CT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) tümör rekürrensini ortaya koymada sık olarak kullanılmaktadır. Gelecekteki karşılaştırmalarda hemen yapılmış olan postoperatif görüntülemeler faydalı olmaktadır. İlk 72 saatte yapılan MRI CT’den daha detaylı ve az artefaktlı bilgi vermektedir. Rutin aralıklı mı yoksa hasta semptomatik olduğunda mı görüntüleme yapılması hala tartışmalıdır. Bu tür hastalarda rekürrensin erken tespiti için hastaya yapılacak olan MRI sıklığı 2-3 ayda bir olmalıdır. Yapılan tedaviye yanıtın takibi için Macdonald kriterleri denilen kriterler olsa bile, tümör rekürrensi için ortak bir konsensüs yoktur. Radyografik tümör volümü, kontrast tutumu ve T2 ağırlıklı görüntüler ile ilgili olarak yeni kurallar artarak kullanılmaktadır. Buradaki zorluk, hastanın herhangi bir semptomu olmadan görüntülemelerde tedaviye  bağlı olabilecek olan radyasyon nekrozu gibi değişikliklerin progresyon olarak yorumlanmasıdır, özellikle temozolomide kullanan hastaların %20 sinde pseudo-progresyon denilen görüntünün olduğu da akıldan çıkarılmamalıdır. Hem multimodal MRI ( Spektroskopi, perfüzyon, difüzyon görüntüleme), hem PET, hemde SPECT pogresyonun gösterilmesinde yadımcı olabilir, bunlar tek başına değerlendirilmemeli mutlaka klinik durum ve normal konvansiyonel MRI ile beraber değerlendirmeye alınmalıdır.

MR spektroskopi

MR spektroskopi metabolitleri ölçer; membran proliferasyonunu kolin (cho), nöronal devamlılık için N-Asetil Aspartat (NAA) ve nekroz için lipit/laktat ölçümü bir göstergedir. Tümörde laktat/Cr. Lipit/Cr ve Cho/Cr oranlarındaki artış tedaviye bağlı nekrozdan çok rekürren hastalığın bir göstergesidir.

Perfüzyon MRI

Perfüzyon MRI reaktif serebral kan hacmi (rCBV), serebral kan akımını (CBF) ve mikrovasküler permeabiliteyi ölçer, tümör damar yapısındaki değişiklikleri değerlendirmek için kullanılır. Birçok çalışmada antianjiojenik ajanlara cevabı değerlendirilmede ve prognoz tahminlerinde kullanılmıştır.  Klinik değişiklik olmadan artan kontrast tutulumu olan olgularda düşük rCBV tedaviye bağlı nekrozu düşündürürken artmış rCBV ise rekürren tümörü düşündürür.

Difüzyon Ağırlıklı MRI

Appernt diffusion coefficient (ADC) mikroskobik su hareketlerini tarif eder. Tedaviye cevap tümör içindeki ADC oranında sağa kayma ile (artış) kendini gösterir, buda hücre ölümlerine sekonder olarak gelişen serbest su oranında artışın ifadesidir. ADC konvansiyonel MRI da değişiklik olmadan ADC azalması halinde tümör rekürrensinin erken göstergesi olarak kullanılabilir.

PET/SPECT Görüntüleme

Radyasyon nekrozu, progresyon ve pseudo-progresyonun ayrımına yardımcı olabilir. Özellikle multimodal MRI yoksa veya iyi değilse kullanışlıdır.

Prognostik Faktörler

Cinsiyet
Cinsiyet ve sonuç arasında bir korelasyon yoktur.

Rekürrens Esnasındaki Yaş
Genç hastalar (≤ 40 yaş) yüksek performanslarını uzun süre sürdürürler. Yaşlı hastalar (> 60 yaş) reoperasyondan faydalanabilirler.

Performans Değerlendirilmesi
Genel olarak iki skor kullanılmaktadır; Karnofsky Performans Skoru (KPS) ve Avrupa kanser onkoloji grup (ECOG) skoru. KPS skoru ≥ 70 olan bir hasta kendine bakabilir fakat normal çalışmayı yapamaz bu ECOG skoru olarak 1 veya daha küçüğüne denk gelir. Yaşlı hastalardaki yapılan (> 60 yaş) reoperasyon ile reoperasyon yapılmamış olan genç hastaların sörvilerinin aynı olduğu gösterilmiştir. Semptomatik rekürrenli hastaların yapılan reoperasyon performans durumunda iyileşmeye neden olmuştur.

Rekürrens Şekli
Rekürrens genellikle primer tümör kenarlarının 2-3 cm içinde olmaktadır. Gidişatın kötü olduğu rekürrens derin ise, diğer tarafta ise, yaygın ise veya geniş bir yayılım söz konusu ise düşünülür. Bazı vaka serilerinde lokalizasyon ile sonuç arasında ilişki kurulamamıştır.

Reoperasyonun Zamanlaması
Reoperasyon için ideal zaman bilinmemektedir. Asemptomatik/orta derecede semptomatik olan hastalar semptomatik olanlara göre daha iyi yanıt verirler. İlk cerrahiden altı aydan daha uzun süre sonra rekürrens olması uzun yaşam ile doğru orantılıdır.

Cerrahi Prosedür
Mikrocerrahi prensipler beyin cerrahisinde standart hale gelmiştir ve tümör cerrahisinde de benzer prosedürler uygulanır. Rekürren GB daha agresif ve daha az sınırları belirgin olma eğilimindedir. Bu nedenle gross total (≥ %98) çıkarma daha zordur. Rezeksiyon sonrası yapılan radyoterapi ve kemoterapi ile oluşan gliozis nedeniyle pia tabakası daha az belirgindir. Bazı vaka serilerinde hassas alanların cerrahi için konturendikasyon oluşturmadığı belirtilmiştir. İntraoperatif MR ve/veya ültrason ve flüoresan işaretli tümör rezeksiyonu gibi intraoperatif görüntüleme teknikleri yardımcı olarak kullanılabilir. Multi-fokal, derin yerleşimli veya cerrahi olarak ulaşılması güç olan lezyonlarda radyo-nekrozu ekarte etmek için biyopsi yapılabilir. Onkolojik karar vermede rutin olarak tekrarlayan biyopsiler yapmanın faydası görülmemiştir.

Kaç Kez Reoperasyon Yapılabilir?
Bunun ile ilgili açık bir bilgi yoktur. Beş kez yapılan olgular rapor edilmiştir. Bir çalışma ilk ameliyattan sonraki yapılanların hastanın yaşam süresini uzatmadığını ifade etmektedir.

Reoperasyon ve Birlikte Yapılan Lokal Kemoterapi
Reoperasyon kemoterapi ile karşılaştırıldığında sonuçları daha iyidir. Reoperasyon intertisyal kemoterapi uygulanabilmesine olanak tanır. Bir randomize kontrollü  çalışma cerrahi çıkarma ile cerrahi sonrası biodegradable carmustine emdirilmiş wafer (Gliadel®-MGI Pharma INC., USA) konulmasını karşılaştırmıştır. Çalışma ortalama dokuz hafta sörvide artış tespit etmiş ve 6 aylık mortalite oranları Gliadel® kullanılanlarda % 44 iken plasebo grubunda % 64’dür. Sistemik kemoterapiye bağlı yan etkiler bu hastalarda daha azdır. İstatistiksel olarak en önemli belirleyiciler hastanın yaşı, ilk ve ikinci cerrahi arasındaki geçen süre ve KPS dur. Diğer çalışmalarda ise epilepsi, enfeksiyon, şiddetli ödem ve yara iyileşmesindeki komplikasyonlar önemli olarak görülmüştür. Geniş Ventriküler defekti olması rölatif cerrahi konturendikasyon olarak kabul edilmektedir.

Reoperasyon ve brakiterapi mi? Yoksa stereotaksik radyocerrahi (SRS) mi?
41 hastalık bir seride küçük rekürrenslerde (< 4cm en büyük çapı) SRS sonrasında yaşam reoperasyon ile aynı bulunmuştur. Fakat 9 hasta (%22) lokal rekürrens veya radyasyon nekrozu nedeniyle reoperasyon yapılmıştır. Reoperasyon ile beraber SRS veya brakiterapi yapılması sadece SRS yapılmasından daha iyi sonuç vermiştir (yayınlanan bir çalışmada 12.8 aya karşılık 5.3 ay). Gliastin (Proxima therapeutics USA – içine radyoaktif madde konulabilen balon implante edilmesi sistemi) kullanımının ise sınırlı etkisi olduğu tespit edilmiştir.

Mortalite ve Morbitite
Mortalite oranları % 0 ila 11 arasında değişmektedir (genellikle % 5’in altında), morbitite ise % 13-69 arasındadır (%20).

Progresyon Tespit Edildikten Sonra Sörvi
Sörvi ile yaşam kalitesini (genellikle progresyonun olmadığı ve KPS nin 70 in üzerinde olduğu durumdur) birbirinden ayırt etmek çok önemlidir.

• Kontrol grubunda  1-2 ay
• Reoperasyondan sonra 3-13 ay
• “kabul edilebilen KPS’nun (KPS > 60) devam ettiği süre” 3-4 ay

Sonuç

Birçok çalışma adjuvan kemoterapi veya radyoterapi ile karşılaştırmış olmasına rağmen seçilmiş olgularda rekürren GB’larda reoperasyon artmış yaşam süre ve kalitesi ile doğru orantılıdır. Reoperasyon ortalama hayata 3 ila 5 ay katmaktadır. İdeal hasta 50 yaşından genç (ki yaşlı hastalar da faydalanmaktadır), KPS’u 60-70 den büyük veya eşit, tümörü iyi lokalizasyonda ki % 98 rezeksiyon yapılabilsin ve ilk ameliyat ile rekürrens arasında 6 aydan fazla zaman geçmesi gerekmektedir. Bu şartlar altında  Gliadel implantasyonu, fokal radyoterapi veya radyocerrahinin de düşünülmesi uygun görülmektedir. Rekürren GB cerrahi tedavisi avantaj ve dezavantajları hasta ve ailesi ile tartışıldıktan sonra her zaman düşünülmelidir.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz