Serebral Metastazlar

BEYNE METASTAZLAR

Serebral  metler klinik olarak görülen beyin tümörlerinin yarıdan fazlasını yaparlar. ABD’de yıllık insidans olarak 100.000 yeni met olgusuna karşın 17.000 primer beyin tümör olgusuna rastlanmaktadır. Kanserlerin %15-30’unda beyin metine rastlanır (424). Kanser hikayesi olmayan hastaların % 15’inde ilk bulgu metastazdır bu hastaların %43-60’ında anormal Akciğer filmi izlenir (primer akciğer veya akciğere de met yapmış tümör gösterir) (425, 426).
Hastaların %9’unda bulunabilen tek met alanı beyindir. Pediatrik olgularda beyin meti %6 olguda görülür.
Beyin metastaz şekli sıklıkla hematojen yola olmasına karşın lokal yayılımda bazen görülebilir.

Soliter Metastazlar

1. CT: nörolojik tanı konulduğunda %50 CT’ de soliterdir (427, 428)
2. MRI: eğer aynı hastalara MRI yapılırsa < %30 ‘da soliter met teşhis edilir (429)
3. Otopside: soliter met hastaların 1/3 ‘ünde saptanır, hastaların % 1-3 ‘ünde soliter metler beyin sapına lokalizedir (430)

Beyin metlerinin insidansındaki artış sebebleri:

1. İyi tedavi yöntemlerinin uygulanması sonucunda kanser hastalarındaki sörvi artışı (431).
2. CT ve MRI kullanımındaki yaygınlık.
3. Kullanılan birçok kemoterapötik ajanın kan ve beyin bariyerini geçememesi nedeni ile buranın tümörler için bir “cennet” olması.
4. Bazı kemoterapötik  ajanların KBB’ni (kan ve beyin bariyeri) zayıflatarak SSS’ne yayılımı kolaylaştırabilirler.

PRİMER KANSERLİ HASTALARDA SEREBRAL METASTAZ

           2700 primer kanserli erişkin hastada yapılan otopside ortaya çıkan metastaz kaynakları tabloda gösterilmiştir (tablo 1)ü, diğer tabloda da pediatrik met kaynakları gösterilmiştir (tablo 2) (432).

Tablo 1 Erişkinlerde serebral metastaz kaynakları

* nadir bir tümör olup sıklıkla beyne metastaz yapar (olguların % 20-25’ met yapar)
ψ eski serilerde bu oran %16 idi.

Tablo 2 Pediatrik olgularda serebral metastaz kaynakları

SEREBRAL METASTAZLARIN LOKALİZASYONU

İntrakranial metastazlar parenkimal (%75) veya leptomeningial tutulum şeklinde olabilir  (karsinomatöz menenjit). Soliter metastazların %80 serebral hemisferlerde lokalizedir.

Parenkimal metlerin en sık lokalize olduğu yer sylvian fissürün posteriorunda temporal paryetal ve oksipital lopların birleşim yerindedir (muhtemelen terminal MCA dallarının embolik yayılımına bağlıdır) (433). Birçoğu gri/beyaz cevher bileşkesinde yerleşir.

İntrakranial metlerin en sık olarak yerleştiği yer serebellumdur ve soliter beyin metlerinin %16’sını yapar. Erişkinlerdeki en sık rastlanılan posterior fossa tümör nedenidir, bu nedenle “erişkindeki posterior fossa lokalizasyonundaki tümör aksi ispat edilmedikçe metastaz olarak kabul edilir”. Posterior fossaya yayılım spinal epidural pleksus yoluyla (Batson Pleksusu) veya vertebral ven yoluyla olur

SEREBRAL METASTAZLARIN SPESİFİK TİPLERİ

           Sloan-Kettering Kanser Merkezinde yapılan otopsi çalışmalarında beyin meti yapan kanser türleri Tablo 3’de özetlenmiştir.

Tablo 3 Serebral metastaz yapan kanser tiplerinin metastaz yapma insidansı (otopsi çalışması)

*nadirdir fakat olur

AKCİĞER KANSERİ

Akciğer serebral metlerin en sık rastlanılan kaynağıdır ve genellikle multibıldır. Akciğerdeki primer o kadar küçük olabilir ki atlanabilir.

Yapılan otopsiler göstermiştir ki serebral metlerin % 50’sini küçük hücreli akciğer kanserli (KHAK), non-sukuamoz hücreli akciğer kanserli ve küçük hücreli olmayan akciğer kanserli hastalar oluşturmaktadır (434)

Küçük hücreli akciğer kanserli (KHAK)

“Yulaf hücreli” kanser veya nöroendokrin tümör olarak bilinir. %95 oranında proksimal hava yollarında veya ana dallarda sıklıkla lober bronşlardan kaynak alır. Kuvvetle sigara içimi ile ilişkilidir. Median sörvi 6-10 ay arasındadır. 2 kategorinin biri ile stage’leme yapılır

           Sınırlı: tek bir radyasyon portu ile çevrelenebilen akciğer alanına sınırlı olan
Yaygın: toraks dışına met yapmış veya tek bir radyasyon portu ile çevrelemeyen intratorasik hastalık.
Radyosensitiftir. KHAK tüm akciğer kanserlerinin %20sini yapmasına rağmen beyin met oranı yüksektir özellikle 2 yıldan fazla yaşayan KHAK hastaların %80’inde beyin meti görülür (431). Bu nedenle beyin meti olmasa bile bu hastalara proflaktik WBRT uygulanır.

Primer hastalığın tedavisi: genellikle rezeke edilemez XRT ve kemoterapi ile tedavi edilir.

Primerin akciğer olduğu bilinen hastalarda stage’leme çalışmaları

1. PET Görüntüleme: küçük maliniteleri ortaya koymada önemlidir küçük hücreli olmayan akciğer kanserli (KHOAK) hastalarda primeri rezeke edilebilip edilemeyeceğini göstermede faydalıdır; KHAK’nin başlangıç değerlendirmesinde kullanışlı değildir.
2. Göğüs tomografisi: genellikle adrenaller ve karaciğeri de içine alır (bu nedenle abdominal CT’ ye gerek kalmaz).
3. Kemik sintigrafisi
4. Beyin: CT veya MRI

Yeni tanı konulmuş beyin metastazında metastatik akciğer kanseri düşünülüyorsa ve eğer teknik olarak uygunsa akciğer lezyonuna biyopsi yapılmalıdır bu serebral metten örnek alınması öncesinde KHAK tanısını ekarte etmek için yapılır.

MELANOMA

Serebral met tanısı konuldu ise median sörvi 113 gündür ve metastaz % 94 hastada ölümle sonuçlanır (435). 3 yıldan fazla yaşayan cerrahi olarak tedavi edilen tek metli ve diğer organlarda tutulumu olmayan vakalar bildirilmiştir. Metastatik melanoma neredeyse hiç kemoterapiye yanıt vermez ve çok az olarakta radyoterapiye yanıt verir. Çok nadir olarakta primer beyin melanoması vakası vardır.

Metastatik melanoma klasik olarak pial ve araknoidal tutulum gösterir. Kontrastsız CT’de hiperdens olarak görülebilir. Diğer metlere nazaran kontrast tutulumu daha az oranda olmaktadır( örn bronkojenik).
Primer kaynak vakaların %14’ünde belirlenemez (çünkü çok zor belirlenebilen primer odaklar vardır intraoküler, GI mukoza gibi)

RENAL HÜCRELİ KARSİNOMA

Genellikle beyne met yapmadan önce akciğerlere, lenf nodlarına, karaciğere, kemiğe, adrenallere ve karşı böbreğe metastaz yapar (böylece bu tümör nadiren izole olarak beyin meti ile gelir). Hematüriye, abdominal ağrıya, palpasyonda veya tomografide abdominal kitleye dikkat edilmelidir.

KLİNİK PREZENTASYON

Bir çok beyin tümörlerinde olduğu gibi bu hastalarda da yavaş gelişen bulgular vardır ve diğer  primer beyin tümörlerini beyin metlerinden ayıran herhangi bir spesifik nörolojik bulgu yoktur.
Bulgu ve semptomlar aşağıdaki gibidir;

• artmış ICP kitle etkisine veya BOS dolanımının bozulmasına bağlı
  • baş ağrısı;  en sık rastlanılan semptomdur (olguların %50’sinde vardır)
  • bulantı/kusma
• fokal defisit;
  • beyin parenkimine bası veya ödem etkisi  ile
  • kranial sinir basısına bağlı
• bayılma: olguların %15’inde olur
• mental durum değişiklikleri; depresyon, letarji, apati, konfüzyon
• TIA veya strok benzeri bulgular
  • tümör hücreleri tarafından damarların tıkanması
  • tümöre kanama özellikle melanomada, koryokarsinomada ve renal hücreli karsinomda sıktır (437). Aynı zamanda trombosit sayısında azalma nedeni ile de oluşabilir.

DEĞERLENDİRME

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI (CT VE MRI)

Metastazlar CT’de genellikle “komplike olmayan” kitleler olarak görülürler (örn. yuvarlak iyi sınırlı), sıklıkla gri/beyaz cevher bileşkesinde yer alırlar. Karakteristik olarak belirgin beyaz cevher ödemi (parmak ödemi) tümörden beynin derinliklerine doğru ilerler ve primer beyin tümörlerinden daha belirgindirler. Multibl lezyon varlığında (CT’de veya MRI’da) Chamber’in kuralı uygulanır: ”En fazla sayan doğrudur”. Metler genellikle kontrast tutarlar ve ring tarzında kontrast tutulumu varsa met akla gelmelidir.

CT’de soliter supratentorial lezyon varlığı (425)

• CT de beyin meti olan hastalarda % 50-60 olguda soliterdir.
• Hikayesinde ca yoksa ve negatif CXR ve negatif IVP (bu aynı zamanda akciğer/abdominal/pelvik CT ‘nin de negatif olduğu durumlarda da uygulanabilir; bu soliter lezyon %7 ihtimalle met, %87 ihtimalle primer tümör ve %6 ihtimalle non-neoplastik kitle olabilir. Başka çalışmalar yapmak primeri bulmada katkı sağlamaz (tavsiye edilen; seri CXR yapmaktır
• Hikayesinde tedavi edilen bir kanser varsa bu olgularda bu soliter lezyonun met olma ihtimali % 93’dür.

MRI

           Özellikle posterior fossada (beyin sapı da dahil) CT de daha duyarlıdır. CT’de tek met olarak rapor edilen olguların %20’sinde multibl met görülmüştür (424). Cerrahi planlamada önemlidir.

LOMBER PONKSİYON

           Kitle varlığında yapılması uygun değildir fakat karsinomatöz menenjit olgularında faydalıdır.

METASTAZ ARAŞTIRMALARI

Beyinden doku örneği alınmadan önce yapılacaklar: metastatik hastalıktan şüphelenildiğinde aşağıdakiler yapılmalıdır:

• CXR: primer Akciğer veya metastatik akciğer lezyonunu ekarte etmek için
• Göğüs tomografisi (CXR’den daha duyarlıdır), abdomen ve pelvis tomografisi (GI veya renal primeri veya karaciğer metlerini ortaya koymak için (gerekirse ikinci seçenek IVP))
• Gaitada gizli kan
• Kemik sintigrafisi: özellikle kemik ağrıları olan veya kemik met yatkınlığı olan tümörlerde gerekir ( prostat, meme, böbrek, tiroit ve akciğer)
• Kadınlarda mamografi
• PET görüntüleme: küçük maliniteleri gösterir

Beyindeki lezyonun patoloji sonucu varsa:

Akciğerden en sık olarak met yapan tümör tipidir ( nöroendokrin boyama pozitiftir).

TEDAVİ

Optimal tedavi yapılsa bile beyin metli hastalarda sörvi hala 26-32 hafta arasındadır, bu nedenle tedavilerin çoğunluğunu palyatif tedaviler oluşturur.

Teşhisin kesinleştirilmesi

           Dikkat edilmesi gerekli olan hikayesinde (geçmiş beş yıl içinde) kanser olan hastaların CT ve MRI’larında % 11 oranında beyin meti olmamasıdır (438). Ayrıcı tanıda; Glioblastoma, düşük gradeli astrositom, abse ve non-spesifik enflamatuar reaksiyon akılda tutulmalıdır. Bu nedenle cerrahi olarak biopsi veya açık cerrahi ile hastaya patolojik tanı konulduktan sonra kemo ve radyoterapi uygulanması uygun olacaktır.

Tedavinin yönlendirilmesinde karar verme

Tablo 4’de tedavi alternatifleri görülmektedir. Renal hücreli kanser de ve Melanomada interlökin-2 kullanılacak ise cerrahi düşünülmelidir çünkü bu ilaç beyin ödemini artırır

Tablo 4’de tedavi alternatifleri

(439) nolu literatürden adapte edilmiştir kısaltmalar WBRT: Whole Brain Radiation Therapy,
SRC: Steriotaktik radyocerrahi

TIBBİ TEDAVİ

Başlangıç tedavisi:

• Anti konvülzanlar (ilgili yazı diğer makalede var)
• Kortikosteroid (ilgili yazı diğer makalede var)
• 3. H2 reseptör blokerleri

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz