facebook
İnsular Bölgenin Topografik Anatomisi

İnsanlarda insula (Reil Adası) oldukça gelişmiş bir yapı olup tamamıyla beyin tarafından örtülmüştür. Silviyan fissürün tabanına yerleştiği için, frontoorbital, frontopariyetal ve temporal operkula tarafından örtülmüştür ve sadece silviyan fissür açıldığında görünür hale gelir. İnsula mezokorteks olarak bilinen paralimbik yapılardan biridir ki burası hem anatomik olarak hem de fonksiyonel olarak allokorteks ile neokorteks arasında yer almaktadır. Birçok klinik ve deneysel çalışmalar insulaya hafıza, istek, duygu, yüksek otonomik kontrol, tat ve koku gibi birçok fonksiyon tevdi etmiştir; ama tam rolü hala bilinmemektedir.

Silviyan fissürün açılması beynin birçok bölgesine geçiş sağlamaktadır. Willis poligonu, sellar ve parasellar alanlara ve mediobazal temporal bölgeye silviyan fissürü açarak ulaşılır bu açılım ile insulanın anterobazal bölümü görülür. Epileptik fokus, tümör ya da vasküler patolojiler insula ve operkulayı tutarsa silviyan fissürü daha fazla açmak gerekmektedir. Putamen, internal kapsülün anterior ve posterior bacağı, amigdala, hipokampus ve lateral ventrikülün değişik bölgelerine yerleşen derin lezyonlara ulaşmak için silviyan fissürü tüm boyunca açmak gerekir bu sayede tüm insula ortaya konulmuş olur.

İnsulanın fonksiyonel anatomisini araştıran yayınları karşılaştırdığımızda, insulanın topografik anatomisi ile ilgili çok az yayın olduğunu ve bunlarında çok eskiden anatomistler tarafından yapıldığını görmekteyiz. İnsulanın topografik anatomisinin ve operkulum ile komşuluklarının detaylı olarak incelendiği bir çalışmanın, preoperatif planlama ve cerrahi esnasındaki başarıya etkili olacağı düşünülmektedir. Bu amaçla bu çalışma yapılmıştır.

Tablo 1

Silviyan fissür ve insula ile ilgili ölçümler

 

 

 

Ölçüm (mm)

 

Yapılar*

Ortalama

Range

Silviyan stem (A-B)

39

30-56

Posterior ramus (A-C)

75

59-86

Preinsular sulkus (Silviyan vallekula) (D-E)

32

27-35

Postinsular sulkus (F-C)

38

35-42

Limen İnsula-insular apeks (E-A)

14.8

12-17

İnsular apeks-süperior insular sulkus (A-G)

19.1

17-23

Silviyan fissür

Silviyan fissür derin ve oldukça belirgin bir fissürdür, anterior perforating substans ile supramarjinal girus arasında uzanıp beynin lateral inferiorunda yer almaktadır. Frontal ve pariyetal lobları temporal lobdan ayırır ve insula ise bu yapının tabanını oluşturur. Silviyan fissür anterior (stem) ve posterior (insulooperkular) bölümlere ayrılır. Stem inferiorda anterior perforating substansdan (unkusun ambiyen girusuna lokalizedir ve temporal pol ile orbital giruslar arasına doğru laterale yayılır) orijin alır. Silviyan stemin ortalama uzunluğu 39 mm’dir (30-56 mm arası). Temporal insisura ve frontoorbital alan silviyan stemin yan duvarlarını yapar. Stem beynin lateral yüzeyine yaklaştığında horizontal, assending ve posterior dallara ayrılır; bu üç dalın oluşturduğu yapıya “silviyan nokta” denilir. Horizontal ve assending dallar inferior frontal girusu (F3) pars orbitalis, pars triangularis, pars operkularis şeklinde üçe böler. Posterior ramus frontal ve pariyetal lobları temporal lobdan ayırır ve silviyan hattı yapar, bu hat ortalama 75 mm kadardır (59-86 mm arası). Posterior ramus şunları içerir; diyagonal sulkus, anterior ve posterior subsantral sulkuslar ve temporal sulkusun transvers yan dalının yanında, terminal assending ve dessending dallar. At nalı şeklindeki supramarjinal girus posterior ramusun süperiorunu çevreler.

Silviyan stemin tabanını preinsular sulkus (silviyan vallekula) yapar ki burası anterior perforating substansa karşılık gelir. Preinsular sulkusun ortalama uzunluğu 32 mm’dir (27-35 arası). Silviyan stem sfenoid kemiğin küçük kanadının posterioruna göre şekil almıştır. Silviyan fissürün posterior ramusunun tabanı insula ve postinsular sulkus tarafından yapılmıştır. Postinsular sulkusun ortalama uzunluğu 38 mm’dir (35-42 mm).

Yetişkin insula

Yetişkin insan kadavralarındaki insula silviyan fissür ile örtülmüş ve altına saklanmıştır; sadece fissürün açılması ile görünür hale gelir. Frontopariyetal, frontoorbital ve temporal operkulumu çıkardığımız zaman piramit şeklinde insula görünür hale gelir. Limen insula haricinde, anterior, inferior ve süperior periinsular sulkuslar insulayı çevre kortikal alanlardan ayırır. Anterior periinsular sulkus, insulanın anterior yüzeyini frontoorbital operkulumdan ayırmıştır. Bu sulkusun uzunluğu ortalama 28.4 mm kadardır (23-34 mm arası). Süperior periinsular sulkus insulanın süperior yüzeyini frontopariyetal operkulumdan ayırır ve uzunluğu ortalama 57.6 mm kadardır (51-68 mm arası). İnferior periinsular sulkus insulanın inferior yüzeyini temporal operkulumdan ayırır. Sulkusun uzunluğu ortalama 49.2 mm kadardır (42-61 mm arası). Piramit şeklindeki insulanın tepesine “insular apeks” denilir; en uç noktası lateral serebral yüzeyden ortalama 12.6 mm kadardır (9-16 mm arası). İnsular apeks ile aynı planda, temporal operkulum insulanın inferior bölümünü ortalama 14.8 mm mesafe ile sarar (12-17 mm arası). Frontal operkulum insulanın süperior yüzeyini 19.1 mm mesafe ile sarar (17-23 mm arası) (Tablo 1-3).

İnsular stem silviyan fissürün derinine lokalize olmuştur ve insulanın anterobazal bölümünü yapar. Limen insula, insular stemde lokalize olmuştur ve olfaktör korteksin ince bantını yapar. Bu yapı insula ile silviyan vallekulanın lateral sınırı arasındaki ince yarıkta lokalizedir ve insular korteksi anterior perforating substansa  bağlayan lateral olfaktör strianın lateraline uzanım gösterir. Silviyan vallekulanın ortalama genişliği 3.9 mm kadardır (3-6 mm arası).
Santral insular sulkus ana ve en derin sulkusdur, oblik olarak insulayı çaprazlar, Ronaldo’nun santral sulkusunun yönünü takip eder. İnsulayı eşit olmayan iki bölüme ayırır: Anterior insula (daha geniş) ve posterior insula (daha küçük).

%90 hemisferde santral insular sulkus, süperior periinsular sulkusdan başlayıp oblik ve kesintisiz olarak limen insulaya yönlenmiştir. En derin noktasındaki ölçüm ortalama 5.1 mm kadardır (4-6 mm arası). Hemisferlerin %10 geri kalanında sulkus belirgin değildir. Sulkus çizgisi aralıklarla kesilmiş ve değişik bölümlere ayrılmıştır.

Anterior insula iki bölümün büyük olanıdır, posterior insulaya nazaran daha fazla girus vardır. Anterior insula transvers ve aksesuar girusları ve üç temel kısa insular girusları (anterior, orta, posterior) içermektedir. Transvers ve aksesuar giruslar insular polü yapar ki burası insulanın en anteroinferior bölümüdür. Medial orbital girusun posterior bölümü ve posterior orbital girusun medial bölümü posteromedial orbital lobülü yapar, bu da transvers insular girus olarak devam eder ve insular apeksi yapar. Transvers insular girus, anterior insulanın inferior bölümü ve posterior frontoorbital bölge arasında bir sınır gibi davranır. Transvers insular girus hemisferlerin %86 kadarında iyi belirlenebilirken %14 kadarında az gelişmiştir. Aksesuar insular girus anterior kısa girusun anterior bölümünden uzanır ve transvers insular girusun süperior yüzünde, frontoorbital operkulumun altına lokalize olmuştur. Bu küçük girus anterior periinsular sulkus boyunca sıklıkla devam eder ve frontoorbital operkulumun iç yüzündeki suborbital giruslardan biri olarak devam eder. Hemisferlerin %48’inde aksesuar insular girus iyi gelişirken %34’ünde az gelişmiştir. Geri kalan %18 kadarında bu girus yoktur.

Anterior ve posterior kısa insular giruslar iyi yapılanmış ve konvekstirler ama orta kısa insular girus genellikle iyi gelişmemiş ve hafif konvekstir. Anterior kısa insular girusun anterosüperior sınırı, anterior ve süperior periinsular sulkusların birleştiği yerdedir, buraya “anterior insular nokta” denilir. Hemisferlerin %8 kadarında anterior insular noktada küçük bir çöküntü vardır, hemisferlerin %28 kadarında anterior kısa insular girusun süperior kısmında longititünal bölümlenme yapan küçük bir sulkus bulunmaktadır. Hemisferlerin %74 kadarında anterior insulanın bütün girusları toplanır ve bu noktaya insular apeks denilir ki burası beyin yüzeyine en yakın bölgedir. Geride kalan %26 hemisferde kısa insular sulkus, ki anterior ve orta kısa girusları birbirinden ayırır, insular apekse oradan da limen insulaya devam eder. Presantral insular sulkus orta ve posterior kısa girusları süperiorda birbirinden ayırır, %52 hemisferde sığ bir girinti şeklindedir; bu hemisferlerde orta kısa insular girus az gelişmiş ve hafif konvekstir.

Posterior insula, anterior insuladan santral sulkus tarafından ayrılır ve posterior ve anterior uzun giruslardan oluşmaktadır. Anterior uzun insular girus daha geniş ve daha gelişmiştir. Bütün hemisferlerde bu girus vardır. “Posterior insular nokta” adı süperior ve inferior periinsular sulkusların birleştiği yeri tarif için kullanılmaktadır, birleşen bu sulkal yapılar silviyan fissürün posterior ramusunun derin bölümü boyunca devam eder, buna postinsular sulkus denilir. Anterior ve posterior uzun insular giruslar postsantral insular sulkus tarafından ayrılır ve hemisferlerin %56’sında belirgin değildi ve sık aralıklarla kesintiye uğramaktaydı. Hemisferlerin sadece %18 kadarında insulanın posterosüperiorunda küçük bir girinti şeklindedir ki burası postsantral insular sulkusu temsil eder. Bu grupta posterior insulanın iki uzun girusu postsantral insular sulkusun inferiorunda birleşirler ve limen insulaya kadar bileşik bir kök gibi devam ederler. Geri kalan %26 hemisferde postsantral insular sulkus sadece çok hafif girinti şeklinde görülür ve posterior uzun girus oldukça az gelişmiş olarak görülür.

İnsula ile ilgili ölçümler ve belirteçler Tablo 2-3 de özetlenmiştir.

Tablo 2
İnsula ile ilgili sulkus ve lateral ventrikül ölçümleri

 

Ölçümler

(mm)

Yapılar*

Ortalama

Range

Anterior periinsular sulkus (A-B)

28.4

23-34

Süperior periinsular sulkus (A-C)

57.6

51-68

       Anterior bölüm (A-D)

(37.8)

(32-45)

       Posterior bölüm (D-C)

(19.8)

(13-23)

İnferior periinsular sulkus (C-E)

49.2

9-15

Anterior insular nokta-lateral ventrikülün frontal boynuzu tabanı (A-G)

11.3

10-13

Posterior insular nokta-lateral ventrikül antial bölümü (C-H)

10.9

8-13

Santral insular sulkus-lateral ventrikülün gövdesi (D-I)

20.2

16-23

Temporal stem (E-J)

10.8

9-14

Periinsular sulkus-temporal boynuz (J-K)

9.2

7-11

İnsula İle İlişkili Operkula

Periinsular sulkusa yakın olan insular korteks tabakası kendi taraflarındaki operkulum ile yüz yüzedir. İnsuladaki girus ve sulkusun komşu operkular bölgedeki sulkus ve giruslara devam ettiği tam kesinleşmese de birçok örnekte devamlılık görülmektedir. Anterior insulanın frontal ile posterior insulanın ise temporal ve pariyetal loblarla bağlantılı olduğu gözlenmiştir. Operkuladaki girus ve sulkusların insuladaki sulkus ve giruslara girdiği gözlenmiştir.

İnsulayı üç adet silviyan fissürün horizontal ve posterior ramusları tarafından bölümlere ayrılmış operkulum bölümleri sarmaktadır. Horizontal ramus frontoorbital ve frontopariyetal operkulayı ayırırken, posterior ramus frontopariyetal ve temporal operkulayı birbirinden ayırır.

Frontoorbital Operkulum. Posterior orbital girus, lateral orbital girusun posterior bölümü ve inferior frontal girusun (F3) pars orbitalisi frontoorbital operkulumu yaparlar ve insulanın anterior yüzeyini sararlar. Anterior periinsular sulkus frontoorbital operkulum ile insula arasındaki sınırı belirler. Posteromedial orbital lobül, transvers orbital sulkusun medial kenarına lokalizedir ve posterior orbital girus medial bölümü ve medial orbital girusun posterior bölümünden oluşmaktadır. Kısa transvers insular girus olarak devam eder. Postsantral orbital lobül transvers orbital sulkusun lateral uzantısına lokalizedir ve posterior orbital girusun lateral bölümü ve lateral orbital girusun posterior bölümü tarafından oluşturulur. Lateral orbital girus ve F3’ün pars orbitalisi arasında belirgin bir sınır gözlenmemiştir. Frontoorbital operkulumun medial kısmına lokalize iki suborbital girus (süperior ve inferior) insulanın anterior yüzeyini kaplar. Aksesuar insular girus ve anterior kısa girusun anterior yüzeyi ile devam eder.

Frontopariyetal operkulum. F3’ün Pars triangularis ve pars operkularisi, presantral ve postsantral girusun inferior bölümü ve supramarjinal girusun süperior bölümü frontopariyetal operkulumu yapar ve insulanın süperior bölümünü kaplar. Bu operkulumun posterior bölümü aynı zamanda temporal operkulumu da sarar ve bu iki operkula “postinsular sulkus” tarafından ayrılır, silviyan fissürün posterior ramusunun derin bölümüne lokalizedir.

Süperior periinsular sulkus frontal operkulum ile insula arasında bir sınır yapar. Pars triangularis silviyan fissürün assending ve horizontal ramusları arasında yer almaktadır, silviyan fissürün horizontal ramusu süperior insular sulkusa bir uzantı iken, assending ramus ise anterior periinsular sulkusa uzantıdır. Bu iki sulkusun birleşme yerine “anterior insular nokta” denilir. Pars triangularisin medial bölümüne “subtriangular girus” adı verilir, anterior kısa insular girus örtüp onunla devam eder. Suborbital ve suboperkular giruslar sırası ile anterior ve posterior kısa insular girusları örterler.

F3’ün pars operkularisi silviyan fissürün assending ramus ile presantral girusun inferioru arasında yer alır ve Broca’nın alanı (Alan 44) olarak bilinir. Broca alanındaki diyagonal sulkus hemisferlerin %68 kadarında vardı. Pars operkularisin medial kısmın girusuna “suboperkular girus” denilir ve burası kısa insular girusu, orta kısa insular girusu ve anterior kısa insular girusun posterior bölümünü örter. Subpresantral girus, pars operkularisin medial kısmı ve inferior presantral girus üzerine lokalizedir.

Hemisferlerin %82’sinde Rolandik sulkusun inferior uzantısı, silviyan fissüre kadar ulaşmamaktaydı. Subsantral girus inferior postsantral ve presantral girusların mediyaline lokalizedir ve anterior ve posterior subsantral sulkus tarafından sınırlandırılmıştır. Subsantral girus santral insular sulkusu örtmektedir.

İnferior postsantral girus ve supramarjinal girusun süperior bölümü frontopariyetal operkulumun geri kalanını yaparlar. Anterior, orta ve posterior transvers pariyetal giruslar frontopariyetal operkulumun mediyaline lokalizedirler. Anterior transvers pariyetal girus postsantral insular sulkusu ve anterior ve posterior uzun insular girusların süperiorunu ki burası temporal operkulumun Heschl’in girusunun anterioruna yakındır, örter. Anterior transvers pariyetal girus ile Heschl’in girusunun birleşim yeri “posterior insular nokta” olarak bilinir. Orta transvers pariyetal girus temporal operkulumun transvers temporal sulkusunu örter. Frontopariyetal operkulumun posterior transvers pariyetal girusu ve temporal planum üst üste binmiştir ve supramarjinal girusun mediyalini yapar.

Temporal Operkulum. Süperior temporal girus, temporal pol ile birlikte ve supramarjinal girusun inferioru temporal operkulumu yapar ve insulanın inferior kısmını ve anterior perforated substansı örter. Planum polare, anterior ve posterior Heschl’in girusu ve Planum temporal operkulumun medial bölümünü yapar. Lateral olfaktori stria lateralde silviyan vallekulaya ilerler ve limen insulada mediale unkusun yüzeyine kadar açılanır, medialde semilunar girus olur ki bu da semianular sulkus tarafından ayrılır. Entorhinal sulkus unkus ve temporal operkulumu anterior perforating substansdan ayırır.

Silviyan stemin ilk yan dalına “temporal insisura” denir ve piriform korteksi temporal polden ayırır. Planum polare limen insula ve insulanın inferior yüzeyini kaplar ve inferior periinsular sulkusun 2/3 uzunluğuna komşudur. Planum polaredeki kıvrımlara “Schwalbe’nin sulkus ve girusları” denilir. Anterior Heschl’in girusu inferior periinsular sulkusun geri kalan 1/3’üne komşudur (posterior bölüm). Transvers temporal sulkus Heschl’in girusunu anterior ve posteriora ayırır. Temporal Planum temporal operkulumun iç yüzeyinin posterior kısmını yapar.

İnsula ile İlişkili Serebral Fiber Sistemi ve Bazal Gangliyonlar

Ekstrem kapsül, insulanın subkortikal beyaz cevheridir, operkulanın beyaz cevheri ile birleşir. İnsular korteks ve ekstreme kapsül claustrum, eksternal kapsül, Putamen ve globus pallidusu sarar. İnsula, süperior longititünal (arkuat) fasikül tarafından sarılmıştır, bu fasikül C-şeklinde beynin frontal, pariyetal ve temporal bölgelerini birbirine bağlayan asosiyasyon fiber sisteminden oluşmuştur. Unsinat fasikül limbik ve paralimbik yapılar arasındaki bağlantının en önemli kaynağıdır. Örneğin; insulanın öteki paralimbik yapılarla (temporal pol ve orbital girusun kaudali) ve limbik yapılar arasındaki bağlantılar (amigdala ile unkus, subkallozal alan ile girus rektus) limen insula bölgesine ulaşan lifler gibi. Unsinat fasikül, claustrum tarafından ayrılan, birbiri üzerine binmiş katmanlarla karşılaştırılabilir. Üst katman ekstreme kapsülü oluştururken iç katman eksternal kapsülü yapar. Claustrum ekstreme ve eksternal kapsül arasındaki gri cevher katıdır. Oksipitofrontal fasikulus insular korteksin inferior bölümünün altından ve ekstreme ve eksternal kapsül içinden geçer ve frontal, insular, temporal ve oksipital bölgeleri birbirine bağlar. Oksipitofrontal fasikulus ile unsinat fasikulus arasındaki yakın anatomik ilişki bu bölgenin diseksiyonunun tam ve detaylı yapılmasına engel olmaktadır.

Anterior komissür homolog olfaktör korteksleri, orta temporal girusları ve inferior temporal girusları birbirine bağlar. Temporal stem denince temporal loba giren bir kısım beyaz cevher ifade edilir, bu lifler lateral ventrikülün temporal boynuzu ve insulanın anterior sınırı arasındadır. İnferior periinsular sulkus limen insula bölgesinde iyi belirlenememiştir. Uzun insular giruslar Planum polare ve amigdaladaki Schwalbe’nin giruslarına uzanır. Unsinat fasikulus, anterior komissür oksipitofrontal fasikülüsün bir bölümü ve inferior talamik pedinkül temporal stemi yaparlar ve ölçümlerdeki ortalama uzunluğu 10.8 mm kadardır (9-14 mm arası).

Putamen eksternal kapsülün mediyaline lokalizedir ve insulanın merkezine denk gelir. Putamenin ortalama uzunluğu 44 mm’dir (41-47 arası) ve ortalama yüksekliği 41 mm’dir (38-44). Mediale periinsular sulkus bölgesine doğru diseksiyon yapıldığında internal kapsüle yönlenilir, eğer insulanın santral kısmına doğru diseksiyon yapılırsa putamene ulaşılır (Tablo 4).

İnsula ile İlişkili Lateral Ventrikül

İnsula, anterobazal bölümü haricinde (insular stem) lateral ventriküle komşudur, C şeklindeki ventrikül kıvrımına oturmuştur. İnternal kapsül periinsular sulkusu lateral ventrikülden ayırır. Süperior periinsular sulkus lateral ventrikülün frontal boynuz, gövde ve atrium komşuluğu boyunca ilerler. Yaklaşın olarak 5 hemisferden dördünde inferior periinsular sulkus posterioru lateral ventrikülün temporal boynuzu ve atriuma yakın seyreder. İnferior periinsular sulkusun anterior bölümü temporal stemi oluşturduğu mesafe ortalama 10.8 mm’dir (9-14 mm arası). Anterior periinsular sulkusun inferior bölümünün 2/3’lük kısmı internal kapsülün anterior bacağı ile sarılmaktadır. Frontal boynuza yakın olan anterior periinsular sulkusun süperior bölümünün uzunluğu 11.3 mm kadardır (10-13 mm arası).

Diğer ölçümlere ilaveten aşağıdaki ölçüm ve hesaplamalar yapılmıştır: Anterior insular nokta ile lateral ventrikülün frontal boynuzu arasındaki mesafe, 11.5 mm (9-15 mm arası); santral insular sulkus üst son tarafı, lateral ventrikülün gövdesi arası, 20.2 mm (16-23 arası); posterior insular nokta ile atrial lateral ventrikül bölümü 10.9 mm (8-13 mm arası); ve midinferior periinsular sulkus ile temporal boynuz arası 9.2 mm (7-11 mm arası). Temporal boynuzun en uç noktası, limen insulanın ki burası temporal stemi yapar, yaklaşık 10.8 mm (9-14 mm arası) posteriorunda yer alır (Tablo 2).

Tartışma

Literatüre göre ilk kez insulaya ilgi 1786 yılında Vicq d’Azyr tarafından gösterilmiş ve burayı korpus striatum ile silviyan fissürler arasındaki kıvrımlar olarak tarif etmiştir. Monro yayınladığı yayındaki şekilde, beynin anteriorunu çıkararak yaptığı çizimde, insulanın birkaç girusu görünmesine rağmen ne tarif etmiş neden isimlendirmiştir. 1809 yılında Reil insulayı ilk olarak tarif etmiştir ve ismini “die Insel” koymuştur ve bundan sonra “ada” veya “Reil Adası” olarak isimlendirilmiş ve kabul edilmiştir. Bundan sonra 50 yıllık süre içinde insula kimsenin ilgisini çekmemiştir. Yaklaşık 1860 yılında anatomi isimlendirme ve beyin fonksiyonu çalışmalarına ilgi tekrar insulaya olan ilgiyi artırmıştır. İnsulanın en azından bir kısım konuşma ile ilgili olduğu ortaya atılmıştır. 1861’de Broca afazisi olan hastaların neredeyse hepsinde inferior frontal girusun kaudal bölümünde lokalize bir lezyon olduğunu tespit etmiştir. Daha sonraları bu bölge Broca alanı olarak isimlendirilmiştir. Afazik hastalarının bir tanesinde bu bölgenin intakt olduğu ve komşu insular alanda lezyon olduğu tespit edilmiş ve etkilenmiş insular bölgenin inferior frontal girusa devam ettiği tespit edilmiş. 19. yy. sonlarında insulanın anatomisi ve bölgesi konusunda birçok yayın yayınlanmıştır. Bu yayınlarda insulayı tarif için otörler değişik isimlendirmeler kullanmıştır. Von Economo 1929 yılında yayınladığı bir kitapta oldukça detaylı, insulayı da içeren beyin anatomisi yayınlamıştır. Ne yazık ki bu yayın referans olarak pek bilinmemiştir. Devam eden yıllarda çok az bu konu ile ilgili yazı oluşturulmuştur.

Tablo 4

İnsula ve Putamen ile İlgili Ölçümler

 

Ölçümler

(mm)

Yapılar*

Ortalama

Range

İnsular apeks-putamen

14.5

14-15

Posterior kısa insular girus-putamen (A-B)

11.5

11-12

Santral sulkus-putamen (C-B)

5.5

5-6

Putamenin genişliği (B-D)

10.5

10-11

Putamenin yüksekliği (E-F)

41.0

38-44

Putamenin uzunluğu (G-H)

44.0

41-47

Midanterior periinsular sulkus-putamen (I-G)

6.0

5-7

Anterior insular nokta-putamen (J-K)

11.7

10-13

Midsüperior periinsular sulkus-putamen (L-E)

5.7

5-6

Posterior insular nokta-putamen (M-H)

9.7

8-12

Midinferior periinsular sulkus-putamen (N-O)

5.3

5-6

Limen insula-putamen (P-F)

5.7

5-6

İnsula olarak bilinen gizli korteks hep spekülasyon konusu olmuştur. Deneysel çalışmalar ya da intraoperatif olarak yapılan simülasyonlarla ortaya konulan veriler ışığı altında teoriler ve öneriler ortaya atılmıştır. İnsanlarda paralimbik yapılardaki lezyonlar komşu limbik yapılarda hasara neden olur ama oluşan nörolojik defisiti tespit etmek oldukça zordur. Değişik metotlar kullanarak araştırıcılar insulanın frontal, pariyetal, temporal loblar ve singulat girus ile ilişkisini belirlemişlerdir. Bu araştırıcılar insulanın aynı zamanda bazal çekirdeklerle (özellikle; kaudat nükleusun kuyruğu, putamen ve claustrum) amigdala ve diğer limbik yapılarla ve dorsal talamusla ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu çalışmaların sonucu, insulanın fonksiyonunun visseral duyu, visseral motor, supplementary motor ve vestibüler organ ve aynı zamanda konuşma ve/veya dilin bazı özellikleri ile ilişkili olduğu ortaya konulmuştur. Penfield ve Faulk insuladaki lezyonlarda yukardaki defisitlerin olmadığını ortaya atmışlardır. İnsulayı total ya da parsiyel olarak çıkardıkları olgularda bile bu fonksiyonlarla ilgili bir kayıp olmadığını belirtmişlerdir. Bu gözlemler Yaşargil tarafından da desteklenmiştir.

Mesulam ve arkadaşları tarafından son zamanlarda yapılan yayınlarda serebral korteks üzerine yoğunlaşılmış ve insulanın fonksiyonları aydınlatılmaya çalışılmıştır. İnsulayı mezokorteksden yapılan, paralimbik bölgenin bir parçası olarak klasifiye etmişlerdir. Mezokorteks allokorteks ile izokorteks arasında yer almakta ve iki korteks yapısı arasında geçiş sağlamaktadır. İnsulanın anteroinferior bölümü peripaleokortikal yapılardan, orta bölüm proizokortikal yapılardan ve posterior bölüm ise izokortikal yapılardan oluşmuştur. Beynin paralimbik yapıları, kaudal orbitofrontal korteks, insula, temporal pol, parahipokampal girus ve singulat kompleks tarafından yapılır. Bu beş paralimbik alan kuşak tarzında her hemisferin bazal ve medial yapılarını sararlar. Korteksin limbik ve paralimbik korteks zonları ve bununla birlikte hipotalamus ve bazal gangliyonların limbik bölümleri ve talamus limbik sistemi yapar ki hafıza, öğrenme ve emosyonun bütün özellikleri üzerinde can alıcı rol oynamaktadır. İnsular bölge hasarı ile ilgili nörolojik defisit ortaya konulamayabilir, çünkü bu bölge bağlantıları ve fonksiyonel özellikleri ile ilgili detaylar tam değildir. İleride bu bölge ile ilgili daha detaylı çalışmalar yapılmalıdır.

Serebral operkula frontal, pariyetal ve temporal loblar tarafından insulayı sarar ve silviyan fissürü yapar. Bu operkula hayati alanları içermektedir, bu bölgenin fonksiyonları; konuşulan dilin anlaşılması (alan 22’nin posterioru ve alan 39), işitme fonksiyonu (41 ve 42. alanlar), sekonder somatik duyu ve motor fonksiyonları (alanlar 40, 43 ve 44)’dır.

Fetal hayatın 3. ayında, serebral hemisferin lateral yüzeyinde temporal polün anterosüperiyorunda hafif bir girinti oluşur. Bu alan insulaya dönüşecektir, fakat bu alanın gelişmesi çevre dokulardan daha yavaştır. Neokortikal alanlar (operkula) yavaş yavaş insulanın üzerini örter ve kapatır. Bütün bu gelişim süreci silviyan fissürün oluşumuna öncülük eder, ki doğumdan sonra hâlihazırda en anterior kısım tam örtülmüş değildir.

Silviyan fissürün anatomik varyasyonları birçok yayında ele alınmıştır. Buna rağmen son zamanlardaki literatürde insula çok çalışılmamış ve operkulumun altında örtülü olarak kalmıştır. İnsula ve operkulum arasındaki ilişki de inkâr edilmiştir. Bu bölge ile ilgili yapılan cerrahilerin çokluğu göz önüne alındığında, özellikle silviyan fissürün açıldığı ameliyatlar, çoğunlukla insulayı karşımıza getirir ama bu bölge ile ilgili anatomik bilginin azlığı çok belirgindir.

İnsular ve operkular anatomiyi ortaya koyan çalışmalarda birçok değişik isimlendirme kullanılmıştır. Burada tercih ettiğimiz sınıflandırma, insulanın topografisine göre silviyan fissürün ramusları göz önüne alınarak yapılmıştır. Yaptığımız isimlendirme, insulanın operkulanın ve silviyan fissürün embriyolojik gelişimini de izah etmektedir. Yapılan literatür çalışması göstermiştir ki; örneğin, silviyan stem, silviyan vallekula, silviyan nokta, insular pol, insular apeksi limen insula ve ambiyen girus-yayını yapan otöre göre değişik anatomik lokalizasyonları tarif etmiştir. Retzius limen insula ve insular pol terimini aynı bölgeyi tarif için kullanmıştır. Eberstaller ve Cunningham insular apeks için pol terimini kullanmışlardır. Detaylı yapılan bu çalışmada isimlendirme daha sadeleştirilmişidir. Örneğin “sirküler sulkus”, “limiting sulkus”, “sirkuminsular sulkus” ve “insular sulkus” terimi insula ile operkulumu birbirinden ayıran sulkus için kullanılmıştır. Bu çalışmada “periinsular sulkus” terimi tam olarak anatomiyi tarif etmektedir ve anterior, posterior ve inferior olarak insulayı sınırlandırır.

Fiber diseksiyon tekniği sayesinde insulanın komşu operkula ve yoğun kısa lif demetleri ile olan bağlantıları ortaya konulmuştur. Bu teknik insulanın, derin çekirdeklerin ve beynin asosiyasyon liflerinin üç boyutlu anatomisini anlamamızı sağlamıştır.

Pterional yaklaşım ve onun modifikasyonları sonrasında silviyan fissürün açılması beynin birçok noktasına ulaşmamızı sağlayan “kapı” olmuştur. Silviyan stemin açılması ile Willis poligonunun, sellar ve parasellar bölgenin ve mezial temporal bölgenin patolojilerine başarılı yaklaşım sağlanmıştır. Silviyan fissürün posterior ramusunun ileri derecede açılması epileptik odak, tümör, vasküler lezyonlar gibi patolojiler için insula, operkula ve periinsular bölgeye yaklaşımı sağlamıştır. Aynı teknik uygulanarak daha derine lokalize bazal gangliyon ya da lateral ventrikül gibi yapılara da ulaşımı sağlamıştır. Örneğin transsilviyan transinsular yaklaşımla putamendeki kanama veya kavernom gibi lezyonlara ulaşım sağlanmıştır.

Anterior insular nokta ortaya konulduğunda ve eksplorasyon derine devam edildiğinde internal kapsülün anterior bacağına ulaşılabilir. Posterior insular nokta ortaya konulduğunda ve eksplorasyon oradan derine inildiğinde internal kapsülün posterior bacağına ve lateral ventrikülün atriumuna ulaşma mümkün olur. Yaşargil tarafından kullanılan teknikte inferior periinsular sulkusun 1/3 anterior kısmı açılarak epilepsinin kontrolü için amigdala ve hipokampus çıkarılabilir. Silviyan fissürün açıklığı silviyan noktada daha geniştir; fissürün bu noktadan açılması ve ayrılması herhangi bir komplikasyona neden olmadan yapılabilir ve ilave faydası da insular apeks ilk görüntüye gelmesidir ki burası da anatomik cerrahi oryantasyon açısından önemlidir. Bazen silviyan fissürün assending ve horizontal ramuslarını ortaya koymak gerçekten de çok zordur. Tümörün olduğu durumlarda normal anatomi şekil değiştirir ve Broca’nın alanını (Alan 44, pars operkularis F3) ve motor korteksi (alan 4, presantral girus) ortaya koymak oldukça güçleşir. MRI sulkal ve giral anatomiyi detaylı olarak ortaya koyar, fakat bu bilgiyi intraoperatif görüntüye yansıtmak zordur. Stereotaktik yaklaşımlar intraoperatif beyin kayması nedeniyle kullanışsız kalmaktadır. Anatomiye hâkim olabilmek için önce pars triangularisi ve anterior kısa insular girusu ortaya koymak silviyan fissürde oryantasyonu sağlamak açısından çok önemlidir. Pars triangularis silviyan fissürün assending ve horizontal ramusları arasında yer almaktadır ve anterior kısa insular girusu örtmektedir. Subtriangular girus triangular girusun medial yüzünü yapar. İnsula ve operkulanın iyi olarak anlaşılması için her hastanın koronal, aksiyel ve horizontal MRI’larının ameliyat öncesinde detaylı olarak incelenmesi ile olabilir.  

Sonuç

İnsulanın topografik anatomisi ve operkula ile olan ilişkisi bu yazıda detaylı olarak incelenmiştir. Giral ve sulkal yapı için pratik terminoloji sağlanmıştır. Bu bilgilerin ameliyat için değerlendirilmesi önemli dokulara zarar vermeden cerrahi yapma özelliğini sağlamada faydalı olacaktır.

Kaynak:

Topographic anatomy of the insular region, J. Neurosurg. / Volume 90 / April, 1999

Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/92 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net